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Articulos Originales \ Caso clínico

Disponible online: 30/07/2020

Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente. Resolución

Percutaneous management of recurrent prosthetic valve thrombosis. Case resolution

Francisco Pomar Domingo, Margarita Gudín Uriel, Pau Federico Zaragoza, Luis Martínez Ortiz de Urbina, Teresa Castelló Viguer y Enrique Peris Domingo

Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Ribera, Alzira, Valencia, España

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Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente
Francisco Pomar Domingo, Margarita Gudin Uriel, Pau Federico Zaragoza, Luis Martínez Ortiz de Urbina, Teresa Castalló Viguer y Enrique Peris Domingo

Tratamiento percutáneo de trombosis valvular protésica recurrente. ¿Cómo lo haría?
Bruno García del Blanco

RESOLUCIÓN DEL CASO

Nuestra paciente, con trombosis protésica valvular (TPV) recurrente y un área de trombo < 0,8 cm2, fue tratada con trombolisis, pero no mostró mejoría clínica ni ecocardiográfica. Se consideró que una tercera cirugía cardiaca representaba un riesgo demasiado alto. Debido a que la carga trombótica no era elevada, decidimos realizar una manipulación percutánea de la válvula protésica basándonos en la técnica descrita por Jabbour et al.1 en un paciente con trombosis aguda de una prótesis de disco basculante aórtico, que se trató con manipulación percutánea del disco atrapado usando un catéter rígido. Hariram2 también informó de una serie de 5 pacientes con TPV mitral y fracaso de la terapia fibrinolítica tratados exitosamente con manipulación percutánea de la válvula utilizando un catéter guía 6 Fr-Judkins.

En nuestro caso, el procedimiento se realizó bajo anestesia general, guiados con fluoroscopia y ecocardiografía transesofágica. Se utilizó como vía de abordaje la vena femoral derecha, y con introductor de Mullins y aguja de Brockenbrough se realizó una punción transeptal en la porción superoposterior de la fosa oval. Tras la administración intravenosa de heparina sódica (100 UI/kg) y sobre una guía J de 0,032 pulgadas se introdujo sin dificultad un catéter guía EBU 3,5/6 Fr (Medtronic Launcher; Minneapolis, EE.UU.) en la aurícula izquierda.

Debido a que el disco estaba bloqueado en una posición casi completamente cerrada (vídeo 1 del material adicional), optamos por un enfoque menos agresivo que el descrito por Jabbour et al.1 y en vez de manipular el disco con el catéter guía decidimos utilizar un catéter balón. Para ello, por el catéter guía se avanzó una guía de 0,014 pulgadas Balance Middleweight hacia las cavidades izquierdas. Aunque el alambre guía tendió a avanzar hacia al ventrículo izquierdo a través del espacio que dejaba el disco móvil al abrirse, después de varios intentos se pudo dirigir a través del pequeño espacio entre el disco bloqueado y el anillo protésico (figura 1) (vídeo 2 del material adicional). Con el extremo de la guía apoyado en el ápex, se avanzó suavemente un catéter balón no distensible Medtronic NC Euphora 5,0 × 15 mm que se infló varias veces a nivel del anillo mitral hasta que el disco bloqueado se liberó por completo (figura 2) (vídeos 3 y 4 del material adicional). La ecocardiografía transesofágica realizada después del procedimiento mostró la normalización de la función de la válvula protésica con un gradiente medio de 5 mmHg y un movimiento adecuado de ambos discos (figura 3). La paciente fue extubada inmediatamente después de la intervención sin complicaciones y no hubo eventos tromboembólicos ni hemorrágicos posteriores. Fue dada de alta 2 días después del procedimiento, con anticoagulantes orales y ácido acetilsalicílico. Un estudio sistemático descartó alteraciones de la coagulación y la paciente permanecía asintomática a los 12 meses de seguimiento.

Figura 1. Paso de la guía al ventrículo izquierdo.

Figura 2. Catéter balón hinchado a nivel del anillo mitral.

Figura 3. Prótesis mitral antes (A) y después de la intervención (B). Tras la intervención percutánea se observa la apertura completa de ambos discos.

La manipulación percutánea de una válvula mecánica con TVP puede ser una opción terapéutica en pacientes con baja carga trombótica en quienes la trombolisis está contraindicada o no es efectiva, y para aquellos en los que la cirugía no es factible. No obstante, aunque en nuestro caso no hubo complicaciones, existe un alto riesgo de eventos embólicos inherentes a cualquier manipulación percutánea de una TVP y deberíamos considerar el uso de filtros de carótida para reducir dicho riesgo.

MATERIAL ADICIONAL

Vídeo 1. Pomar Domingo F. DOI: 10.24875/RECIC.M20000130
Prótesis mitral pre-intervención con disco anterior bloqueado en posición cerrada.

Vídeo 2. Pomar Domingo F. DOI: 10.24875/RECIC.M20000130
Paso de la guía al ventrículo izquierdo a través del espacio entre el disco bloqueado y el anillo protésico.

Vídeo 3. Pomar Domingo F. DOI: 10.24875/RECIC.M20000130
Catéter balón hinchado a nivel del anillo mitral.

Vídeo 4. Pomar Domingo F. DOI: 10.24875/RECIC.M20000130
Se observa prótesis mitral con la completa apertura de ambos discos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jabbour S, Saldinger M, Alexander JC. Hemodynamic stabilization of acute prosthetic valve thrombosis using percutaneous manipulation. Catheter Cardiovasc Diagn. 1996;39:314-316.

2. Hariram V. Percutaneous management of prosthetic valve thrombosis. Indian Heart J. 2014;66:427-429.

Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Ribera, Carretera de Corbera km 1, 46600 Alzira, Valencia, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (F. Pomar Domingo).

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