Innovación en cardiología intervencionista

La guía Gladius de la compañía Asahi Intecc (Nagoya, Japón) se emplea en el intervencionismo vascular periférico.

Es una guía polimérica que se usa en casos de oclusión crónica total con calcificación grave de las arterias cuando la arquitectura del vaso es desconocida y se necesita atravesar para que la longitud de la oclusión sea más corta. La guía Gladius EX será una guía exactamente igual, solo que tendrá marca CE con indicación para el tratamiento percutáneo de lesiones coronarias

Cuando se utilizan guías poliméricas durante más de 15 minutos en microcatéteres para guía de 0,014’’ se produce un rozamiento excesivo que puede llegar a impedir el movimiento de la guía dentro del catéter y de la lesión coronaria. La Gladius EX facilita el deslizamiento de las clásicas guías poliméricas dentro del lumen del microcatéter. Permite confeccionar curvas tipo nudillo (knuckle) de 1 mm en la punta para avanzar por el plano subintimal si fuese necesario.

Su peso en la punta es de 3 g y tiene la flexibilidad suficiente para poder dirigirse hacia el objetivo con un torque preciso debido a su fabricación con la tecnología ACTone, un filamento distal que rodea al alma que llega hasta la punta. En el exterior tiene también un filamento hasta la punta redondeada, de 0,014’’ recubierto de polímero hidrofílico. Es muy útil en la estrategia híbrida para el acceso anterógrado, retrógrado y disección-reentrada con dispositivo Stingray (Boston Scientific).

Palabras clave: Oclusión coronaria crónica, guía de angioplastia. Keywords: Chronic Total Occlusion, coronary wire.

Los dispositivos más innovadores que se están desarrollando para tratar la insuficiencia tricuspídea funcional son las válvulas transcatéter.

Como alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico tenemos el sistema de válvulas bi-cava, como la TricValve. Consiste en una válvula de nitinol y tres valvas de pericardio bovino disponible en tamaños de 25 mm y 29 mm para la vena cava superior y 31 mm y 35 mm para la vena cava inferior.

Después de la implantación del sistema CAVI, Las ondas V de la cava se aplanan, mientras las ondas V auriculares aumentan debido a la reducción del volumen de regurgitación tricúspide. En la fase aguda, las presiones cavas medias se reducen ligeramente (2-3 mmHg). En las siguientes semanas, la remodelación del VD debido a la reducción del volumen de carga provoca una disminución de la presión de la vena cava y de la aurícula derecha1.

Su impacto a largo plazo en la función de la aurícula derecha y del ventrículo derecho se desconoce en la actualidad. No obstante, ya hay datos a los 24 meses en los que la función del dispositivo posimplante en pacientes es muy adecuada y se observó una mejoría clínica profunda, de la clase IV a la clase II de la escala NYHA (New York Heart Association) con normalización de la función hepática alterada previamente.

El procedimiento CAVI es un claro ejemplo de la continua innovación en dispositivos hacia líneas mínimamente invasivas en la cardiología estructural.

1.Figulla HR, Kiss K, Lauten A. Transcatheter interventions for tricuspid regurgitation - heterotopic technology: TricValve. EuroIntervention. 2016;12:116-118

Palabras clave: Insuficiencia tricuspídea, protesis valvular percutánea. Keywords Tricuspid regurgitation, percutaneous prothetic valve.

Boston Scientific ha presentado un nuevo índice de reposo denominado DFR (diastolic hyperemia-free ratio) que es comparable a los valores de iFR (instantaneous wave-free ratio), tal y como se ha demostrado en el análisis de 893 trazados de curvas de 833 pacientes en los estudios VERIFY 21 y CONTRAST2.

Los valores de DFR comparados con el iFR son equivalentes. De hecho, la exactitud diagnóstica es del 98%, la sensibilidad del 96% y la especificidad del 99%.

El DFR tiene ventajas; entre ellas están que no precisa señal de ECG, integra 5 latidos cardiacos, no es necesario localizar la incisura dicrota de la onda de presión y utiliza la presión arterial media, así como el periodo libre de onda de la diástole.

El valor de corte es 0,89, independientemente del periodo diastólico que se considere (30, 65 o 90% de la diástole).

Esta innovación se acompaña de un software nuevo añadido al sistema multimodo Polaris. El sistema FFR Link se conectará a la consola mediante una conexión Bluetooth integrando los valores de la nueva evaluación del DFR.

Otra innovación tecnológica que se incluirá en la consola Polaris es el algoritmo Smart Minimum FFR (smFFR). Mediante este sistema se excluyen todos los artefactos del estudio de reserva fraccional de flujo (FFR). Muchos de estos artefactos son frecuentes cuando se abre la llave hemostásica, cuando se lava con suero fisiológico o cuando se retira la guía, e interfieren con los valores correctos. El sistema ha sido desarrollado sobre la base de unos algoritmos validados por la Universidad de Texas.

1. Hennigan B, Olroyd KG, Berry C, et al. Discordance Between Resting and Hyperemic Indices of Coronary Stenosis Severity. The VERIFY 2 Study (A Comparative Study of Resting Coronary Pressure Gradient, Instantaneous Wave-Free Ratio and Fractional Flow Reserve in an Unselected Population Referred for Invasive Angiography). Circ Cardiovasc Interv. 2016;9. pii: e004016.

2. Nishi T, Johnson NP, De Bruyne B, et al. Influence of Contrast Media Dose and Osmolality on the Diagnostic Performance of Contrast Fractional Flow Reserve. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10. pii: e004985. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.004985.

Palabras clave: Guía de presión coronaria. Keywords: Coronary pressure wire.

Las guías específicas para realizar una recanalización de la oclusión coronaria total crónica con un perfecto control direccional denominadas Gaia (Asahi Intecc, Nagoya, Japón) tienen algunas limitaciones cuando existe una calcificación muy importante y la dureza de la placa es extrema. De hecho, se pueden fracturar si se giran de forma excesiva sobre la placa sin avanzar.

Para mejorar su rendimiento se han fabricado unas guías denominadas Gaia Next, aún no disponibles en Europa. Incorporan una tecnología denominada XTRAND coil, en la que el filamento principal de la guía está formado por 7 filamentos trenzados, lo que evita posibles fracturas. El filamento XTRAND coil rodea el núcleo de la guía recubierto del clásico filamento ACT ONE de las Gaia convencionales. Este diseño hace que los filamentos se aprieten entre sí cuando la guía se gira en sentido contrario a las agujas del reloj, lo que incrementa significativamente el control del giro.

Las Gaia Next tienen un recubrimiento hidrofílico de 40 cm en su parte distal de trabajo que facilita el deslizamiento, ya que evita el atrapamiento en la placa que se produce en ocasiones con la guía Gaia convencional.

Disponen de una micropunta mucho más conificada y fina que la Gaia convencional y están disponibles en tres medidas: Gaia Next 1, Gaia Next 2 y Gaia Next 3.

Punta conificada Fuerza en la punta (gf) Fuerza de penetración (kg/in2
Gaia Next 1 0,011 in 2 70,8
Gaia Next 2 0,012 in 4 141,5
Gaia Next 3 0,012 in 6 212,3

Considero que con estas nuevas guías se va a mejorar la tasa de éxito del intervencionismo percutáneo en estas lesiones tan complejas.

Palabras clave: Oclusión coronaria crónica, guía de angioplastia. Keywords: Chronic Total Occlusion, coronary wire.

Recientemente he descubierto la existencia de una llave hemostática más corta que las que usamos habitualmente.

En los procedimientos intervencionistas coronarios se utilizan llaves hemostáticas que miden 76 mm o incluso más. Las llaves convencionales son suficientes para lo que hacemos en casi todas las intervenciones.

La válvula FLO40XR (MeritMedical, South Jordan, UT, EE.UU.) mide 50 mm, tiene un lumen interno de 7,3 French (0,096’’-2,44 mm) y soporta una presión de 400 psi. Es la llave más corta del mercado que permite inyección de contaste por la alargadera de conexión de 15 cm.

Las situaciones en las cuales usamos estas válvulas son casos especiales en los que la longitud de los balones o stents no es suficiente para llegar al objetivo. En ocasiones, se necesitan cuando tenemos que dilatar el lecho nativo de la descendente anterior a través de un injerto de arteria mamaria, algunos tipos de montaje telescopado con varios catéteres y algunos tipos de acceso retrógrado. Ganar dos centímetros puede ser suficiente para llegar al lugar deseado sin tener que cortar el catéter guía.

Palabras clave: Válvula hemostática, procedimiento coronario intervencionista.

Acaba de aparecer en el mercado un nuevo extensor del catéter guía denominado Telescope (Medtronic) y ya lo hemos probado. Su ventaja respecto a otros existentes en el mercado es que tiene una estructura distinta que confiere una liberación del catéter a nivel distal en la arteria coronaria muy eficaz y segura.

Estas son las características de las distintas partes del dispositivo:

  • Segmento distal. El catéter está fabricado con una estructura a base de coils, a diferencia de otros que tienen malla. Su parte distal es más flexible que la proximal. El tip es polimérico, mide 2 mm (tiene una marca radiopaca), está fabricado mediante extrusión y su flexibilidad permite deflexiones que se adaptan adecuadamente a la tortuosidad de la arteria coronaria, a calcificaciones y a las lesiones que se va encontrando en el lumen coronario sin producir disección.
  • Recubrimiento. El segmento distal tiene una zona externa con un recubrimiento hidrofílico de 21 cm que facilita la navegación y el deslizamiento del mismo en el interior de la arteria coronaria con gran seguridad. La superficie interna del catéter lleva un recubrimiento de politetrafluoroetileno (PTFE) que disminuye la fricción de los dispositivos que pasan por su interior.
  • Guía. Dispone de una guía de empuje redondeada y sólida que ejerce mayor potencia y empuje que otro tipo de guías (planas en unos o redondeadas y huecas en otros), lo que minimiza el riesgo de kinkado.
  • Zona de conexión. Mide 40 mm. Consta de tres partes: zona de conexión con el catéter, media caña de polímero y bisel de entrada. El bisel es largo, con una reducción progresiva desde el catéter hasta la guía, y está recubierto de polímero, lo que evita posibles dificultades en el paso y navegación de los stents. La guía tiene una reducción del perfil de proximal a distal hasta la conexión con el catéter.

Existen medidas en 6 F (lumen interno 0,056’’) y 7 F (lumen interno 0,062’’). Este dispositivo representa una innovación en el grupo de los extensores de catéter guía.

Palabras clave: extensor de catéter guía, procedimiento coronario intervencionista.

El Dr. Giovanni Amoroso ha presentado en el EuroPCR 2019 un estudio con dispositivo médico innovador y distinto, que utiliza nanotecnología para la monitorización y el cuidado de posibles complicaciones en el acceso transradial. Su tecnología se denomina ROAM (Radial Occlusion Artery Monitoring). Consiste en una pulsera de monitorización llamada IdaFlo Tr (IdaHealth, Florida, EEUU) que permite valorar de forma continua el flujo arterial, en tiempo real, y la transmisión inalámbrica de datos mientras se está produciendo la compresión de la arteria.

Este dispositivo puede detectar un flujo anormal en la arteria radial después de un cateterismo y avisa al médico o enfermera de que debe ajustar la compresión radial para que no se produzca la oclusión completa de la arteria radial. Realmente es un sistema de telemedicina que transmite los datos recogidos del flujo sanguíneo de la arteria radial a una aplicación de iPad. Es un sistema predictivo que aporta seguridad al paciente y reduce carga de trabajo a la enfermería.

Palabras clave: acceso transradial, oclusión arteria radial, procedimiento coronario intervencionista.

Las guías JUDO (Boston Scientific) están diseñadas para abordar los casos más complejos de oclusión coronaria crónica total manteniendo una sensación táctil directa de la dureza de la placa. La combinación de una fuerza de penetración efectiva, flexibilidad y un control de torque preciso las convierten en unas de las mejores guías diseñadas para cruzar las oclusiones específicamente de forma intraluminal.

Estas guías están conificadas a lo largo de los últimos 60 mm, tiene un núcleo hasta la punta y filamentos en espiral (coil) por fuera del mismo. Son hidrofílicas hasta la punta, que mide 0.008’’. Poseen una tecnología innovadora, denominada Micro EMT, que hace coincidir de manera exacta la conificación del núcleo y del coil para lograr una entrada intraluminal en la lesión. Este diseño evita la salida a espacio subintimal, la flexibilidad de la parte distal junto con el torque preciso permite llevar a cabo una recanalización efectiva intraplaca. Estas propiedades le proporcionan un efecto látigo menor que el de otras guías, tema importante cuando se pretende conseguir un efecto 3D (3 Dimensiones). También se minimiza la posibilidad de perforación del vaso.

Existen tres guías de diferente gramaje:

  • JUDO 1: Guía de cruce intraluminal suave para microcanales anterógrados de 1 gf en la punta con una fuerza de penetración em gf/mm2 de 31.
  • JUDO 3: Guía de cruce intraluminal intermedia para lesiones fibrocálcicas, 3 gf en la punta y la fuerza de penetración de 93 gf/mm2.
  • JUDO 6: Penetración adicional con control excelente en lesiones más duras, 6 gf en la punta y fuerza de penetración de 185 gf/mm2.

Palabras clave: guía de angioplastia, oclusión crónica total, procedimiento coronario intervencionista.