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Disponible online: 18/09/2019

Resultados de la intervención coronaria percutánea de oclusiones crónicas totales en pacientes con trasplante cardiaco

Outcomes of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions in heart transplant recipients

Jorge Solano-López Morela, José A. Fernández-Díaza,Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., Victoria Martín Yusteb, Manel Sabaté Tenasb, Juan F. Oteo-Domíngueza, Arturo García-Toucharda, Rodrigo Estévez Loureiroa, Javier Segovia Cuberoa, Francisco José Hernández Péreza, Ana Blasco Loboa, Luis Alonso-Pulpóna y Javier Goicolea-Ruigómeza

aServicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

bServicio de Cardiología, Hospital Universitario Clínic, Barcelona, España

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RESUMEN

Introducción y objetivos: Las oclusiones coronarias crónicas totales (OTC) son frecuentes en los pacientes receptores de trasplante cardiaco (PTC) y suelen tratarse con tratamiento médico debido a los resultados subóptimos de la intervención coronaria percutánea (ICP). A pesar de que la ICP de OTC en corazones nativos se lleva a cabo en centros experimentados, no se conocen sus resultados ni la eficacia clínica en PTC. Este es el primer estudio que analiza la tasa de éxito de la ICP sobre OTC en PTC, así como el seguimiento clínico y angiográfico. Así mismo, se comparan los eventos clínicos durante el seguimiento de los PTC tratados con ICP sobre OTC frente a PTC con ICP sobre estenosis no oclusivas.

Métodos: Se analizaron retrospectivamente las características clínicas basales, los resultados del procedimiento y los eventos clínicos durante el seguimiento de los PTC con OTC en quienes se realizó una ICP entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2016 en 2 centros con un programa específico de OTC. Además, se compararon los eventos clínicos durante el seguimiento de estos pacientes con los de PTC tratados con ICP sobre una estenosis coronaria no oclusiva en uno de los centros durante el mismo periodo de tiempo.

Resultados: La ICP resultó exitosa en 13 de los 14 pacientes. Se realizó un seguimiento angiográfico sistemático en el centro 1 (n = 10). Dos pacientes presentaron reestenosis en el interior del stent (20%), por lo que se realizó una nueva ICP sobre ellas que tuvo éxito en ambos casos. La mortalidad fue del 28,5% con una mediana de seguimiento de 33,5 meses [rango intercuartílico, 20-50]. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los eventos clínicos tras la ICP sobre una OTC y tras la ICP sobre una estenosis no oclusiva en PTC.

Conclusiones: La ICP sobre OTC en PTC es factible en centros con experiencia y en pacientes seleccionados, con una alta tasa de éxito y una baja frecuencia de complicaciones periprocedimiento.

Palabras clave: Angioplastia coronaria. Enfermedad vascular del injerto. Oclusión total crónica. Resultados. Trasplante cardiaco.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Chronic total coronary occlusion (CTO) of coronary arteries is frequent in heart transplant recipients (HTR). It is usually managed with medical therapy due to the suboptimal results shown by the percutaneous coronary intervention (PCI). Although the PCI of native CTOs is performed in experienced centres, in HTR we do not know PCI results or clinical efficacy. This is the first study ever to actually analyse the PCI-Target Lesion Procedure Success of CTO PCI and its angiographic and clinical follow-up in HTR. In addition, we compared the clinical follow-up of CTO vs non-CTO PCI in HTR.

Methods: We retrospectively analysed the baseline characteristics, procedural outcomes and clinical events during the follow-up of HTR with CTO undergoing PCI between January 1, 2006 and December 31, 2016 in 2 centres with an ongoing CTO program. Over the same period, we also compared clinical events during the follow-up of these patients vs PCI on non-CTO stenosis in HTR at one of the centres.

Results: PCI was successful in 13 out of 14 patients. A systematic follow-up angiography was conducted at centre 1 (n = 10). Two patients showed in-stent restenosis (20%), and a new PCI was performed successfully in both cases. Mortality rate was 28.5%, after a median follow-up of 33.5 months [interquartile range, 20-50]. We found no statistical differences in the clinical events after the PCI of CTO lesions vs non-CTO lesions in HTR.

Conclusions: The PCI of CTO in HTR is feasible in experienced centres and selected patients, with a high success rate and low rate of intraprocedural complications.

Keywords: Chronic total coronary occlusion. Heart transplantation. Coronary angioplasty. Cardiac allograft vasculopathy. Results.

Abreviaturas

EVI: enfermedad vascular del injerto. ICP: intervención coronaria percutánea. OTC: oclusión coronaria crónica total. PTC: paciente receptor de trasplante cardiaco.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el trasplante cardiaco ortotópico es, en países desarrollados1, la solución final para muchos pacientes con insuficiencia cardiaca en fase terminal. Tres años después de haber recibido un trasplante de corazón, el rechazo crónico es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad2. Una de las principales manifestaciones del rechazo crónico es la enfermedad vascular del injerto (EVI) que afecta a casi el 50% de los corazones trasplantados al cabo de 5 años3. La CAV se caracteriza por un engrosamiento intimal difuso que acarrea un estrechamiento luminal coronario progresivo, con consecuencias similares para la enfermedad ateroesclerótica cardiaca nativa4. Suele manifestarse como lesiones difusas en los territorios distales con más estenosis focal en los segmentos proximales5. Aunque el tratamiento principal de la CAV se basa en modificaciones del tratamiento inmunosupresor, aquí suele realizarse una ICP.

Se describen índices de éxito para la ICP en el tratamiento de la CAV por encima del 90%, pero las tasas de reestenosis a largo plazo son del 36%6. Por otro lado, como resultado de la denervación que sucede al trasplante y de la subsiguiente reinervación incompleta, la mayoría de los pacientes son asintomáticos o cursan con síntomas atípicos, a pesar del avance silencioso a fases avanzadas de la enfermedad. De ahí que los hallazgos angiográficos de una OTC en esta población de pacientes no sean una rareza.

Debido a la alta tasa de reestenosis secundaria a estas intervenciones7 y a la falta de evidencias sólidas de un beneficio clínico, se recomienda el tratamiento médico en estos pacientes, sobre todo en lo que se refiere a las OTC. No obstante, la recanalización de las OTC ha experimentado un desarrollo notable gracias a las nuevas técnicas y a los nuevos avances tecnológicos de los últimos años. De ahí que en centros altamente experimentados en la realización de ICP de OTC, este tipo de intervención pueda ser una alternativa.

Gracias a los registros publicados durante los últimos años, sabemos que los índices de éxito de las ICP llevadas a cabo en OTC en pacientes no trasplantados están entre el 60 y el 80% en Estados Unidos, Canadá y Europa.8,9. No obstante, no hay estudios sobre los índices de éxito y los resultados de las ICP llevadas a cabo en OTC en pacientes en quienes la CAV juega un papel importante. Tampoco hay datos sobre los beneficios clínicos a corto ni a largo plazo.

En consecuencia, el principal objetivo de nuestro estudio es evaluar las características de esta población, la viabilidad de la ICP en estos pacientes y sus resultados clínicos. También se realiza una comparativa con pacientes receptores de trasplante cardiaco (PTC) sometidos a ICP en lesiones sin criterios OTC.

MÉTODOS

Definiciones

A efectos de este artículo, las patologías se definen a continuación. Según la definición que ofrece el EuroCTO, la oclusión coronaria crónica total (OTC) se define como la presencia de flujo 0 según la clasificación Thrombolysis in Myocardial Infarction dentro del segmento coronario ocluido, con una duración estimada de la oclusión superior a 3 meses10. El éxito de la intervención coronaria percutánea (ICP)-intervención sobre la lesión diana se define como lograr un diámetro de estenosis residual < 30% de la lesión diana según inspección visual o angiografía coronaria cuantitativa, sin ningún evento cardiovascular adverso mayor hospitalario (muerte, infarto agudo de miocardio o nueva revascularización coronaria de la lesión diana)11. La reestenosis del stent se define como el reestrechamiento luminal de un stent implantado en un punto de la lesión para tratar una estenosis previa, a un diámetro de estenosis del stent por encima del 50%, incluido el sitio tratado originalmente más los segmentos vasculares adyacentes a una distancia proximal y distal con respecto al stent de 5 mm y 5 mm, respectivamente11. En lo que respecta al infarto de miocardio secundario a una ICP (y atendiendo a la cuarta definición universal de infarto de miocardio) las elevaciones posoperatorias de los valores de troponina cardiaca bastan por sí solas para establecer un diag­nóstico de lesión miocárdica operatoria, pero no un diagnóstico de infarto de miocardio tipo 4a. El infarto de miocardio tipo 4a requiere que los valores de troponina cardiaca se eleven más de 5 veces por encima del límite superior de referencia del percentil 99 en pacientes con niveles basales normales o niveles preoperatorios de troponina cardiaca altos en quienes los niveles de troponina cardiaca se mantienen estables (variación ≤ 20%) o en descenso. Los niveles preoperatorios de troponina cardiaca deben aumentar por encima del 20% hasta llegar a un valor absoluto más de 5 veces por encima del límite superior de referencia del percentil 99. Además, debe haber evidencia de isquemia miocárdica de nueva aparición a través de cambios en el electrocardiograma, evidencia en las imágenes obtenidas o complicaciones operatorias asociadas a un menor flujo sanguíneo coronario tales como disecciones coronarias, oclusión de una arteria epicárdica mayor, oclusión/trombo en una rama lateral, interrupción del flujo colateral, flujo lento o ausencia de restauración del flujo, o embolización distal12.

Pacientes y análisis de datos

En primer lugar, se realizó un análisis de la incidencia de las OTC en el contexto del cribado de CAV mediante angiografía coronaria en uno de nuestros centros. También se mostró la proporción de pacientes sometidos a ICP. En segundo lugar, se realizó un análisis retrospectivo de todos los PTC que fueron sometidos a una ICP en una OTC coronaria entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2016 en 2 centros con programas OTC funcionantes. Los datos de ambos centros se utilizaron para analizar las características operatorias de las ICP realizadas sobre las OTC, los resultados inmediatos, los eventos clínicos y las angiografías coronarias realizadas durante el seguimiento. También se analizaron los eventos clínicos ocurridos durante el seguimiento del PTC previo con ICP en una OTC y se compararon con los de PTC con ICP en lesiones no OTC. Los objetivos clínicos analizados fueron: rehospitalización por insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio, arritmias ventriculares sostenidas, mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa. Las características demográficas de los pacientes y los datos de las ICP se recopilaron a partir de las bases de datos hospitalarias. Las imágenes digitales se obtuvieron de servidores dedicados para almacenamiento. Las imágenes por ecocardiográfica transtorácica se obtuvieron antes y después de las recanalizaciones de las OTC para evaluar cualquier variación en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, utilizando para ello el método de Simpson. Se analizaron las angiografías coronarias diagnósticas para valorar las características de las OTC previas a la ICP. Las complicaciones a corto y largo plazo se obtuvieron de los historiales médicos de los pacientes. También se realizaron angiografías coronarias de seguimiento en la mayoría de los pacientes según los protocolos de los distintos centros.

Este estudio ha sido aprobado por el comité de ensayos clínicos del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid (España) en cumplimiento con los principios establecidos por la Declaración de Helsinki.

Métodos estadísticos

Para valorar las diferencias observadas en las características demográficas entre el grupo OTC y el grupo no OTC, las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y se analizaron utilizando la prueba de la X2. Las variables cuantitativas se expresaron en media ± desviación estándar y se analizaron utilizando la prueba de la t de Student. Las variables cuantitativas que no tenían una distribución normal se expresaron como me- dianas ± rangos intercuartílicos y se analizaron utilizando el test de Wilcoxon.

En lo que respecta al tamaño de la muestra, se llevó a cabo un análisis comparativo de los resultados clínicos obtenidos entre el grupo OTC y el grupo no OTC utilizando para ello la prueba exacta de Fisher. Para comparar la mortalidad entre el grupo OTC y el grupo no OTC se utilizó el método Kaplan-Meier para análisis de la supervivencia. En todas las pruebas, se consideraron estadísticamente significativos valores p < 0,05. El análisis se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS (V 21.0.0.0).

RESULTADOS

Incidencia de oclusión coronaria crónica total en receptores de trasplantes cardiacos

Respecto a la incidencia de la OTC, solo se estudiaron pacientes del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Durante el periodo analizado, se practicaron 605 angiografías coronarias en PTC. De todos estos pacientes, 74 (12%) presentaban OTC que cumplían los criterios establecidos por el EuroCTO. De estos pacientes, las ICP se realizaron en tan solo 10 de ellos (13%), quedando los restantes 64 pacientes a tratamiento médico (figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria crónica total.

Figura 2. Método Kaplan-Meier para análisis de la supervivencia comparando la intervención coronaria percutánea de una oclusión coronaria crónica total (verde) y una oclusión coronaria no crónica total (azul).

Características clínicas. Resultados operatorios y seguimiento

Características clínicas

El estudio incluyó 10 pacientes del Hospital Universitario Puerta de Hierro y 4 del Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona (España).

Las características clínicas basales y el seguimiento de cada pa­ciente se muestran en la tabla 1. El 85% eran varones con una media de edad de 57 años [46,2-66] cuando se realizaron las ICP.

Tabla 1. Variables clínicas y seguimiento

Paciente Edad, años HTA DM DL Presentación clínica previa al diagnóstico de OTC Tiempo transcurrido desde el trasplante cardiaco hasta la ICP, años Tiempo transcurrido desde la ICP de la OTC hasta ACS, días RS durante el seguimiento FEVI pre-ICP FEVI post-ICP Seguimiento post-ICP
1 73 No No Asintomática 14 238 No 59% 52% Vivo al cabo de 4 y 1 meses
2 64 No No No IC 8 192 No 30% 45% Vivo al cabo de 4 y 4 meses
3 25 No No No IC 5 1.122 35% 40% Vivo al cabo de 10 y 4 meses
4 31 No Asintomática 8 175 - 50% 55% Vivo al cabo de 9 y 6 meses
5 60 No Angina 16 210 No Desconocido Desconocido Muerte al cabo de 1 y 8 meses por rotura de aneurisma en arteria ilíaca
6 57 No Asintomática 10 No ACS Desconocido 40% 60% Vivo al cabo de 4 y 2 meses
7 53 No Asintomática 12 No ACS Desconocido 60% Desconocido Muerte súbita al cabo de 2 y 4 meses
8 32 No No Asintomática - No ACS Desconocido 35% 40% Vivo al cabo de 3 y 1 meses
9 73 No Asintomática 10 161 No 50% 65% Muerte por cáncer pancreático metastásico al cabo de 2 y 3 meses
10 63 No No Angina 6 No ACS Desconocido 60% 55% Muerte súbita al cabo de 267 días
11 57 No No No Disnea 14 134 No 60% Desconocido Vivo al cabo de 1 y 6 meses
12 51 No No No Asintomática 10 246 No 55% Desconocido Vivo al cabo de 2 y 6 meses
13 53 No Disnea 18 90 55% Desconocido Vivo al cabo de 1 año
14 72 No No Asintomática 18 1.439 No 65% 63% Vivo al cabo de 4 años

ACS: angiografía coronaria de seguimiento; DL: dislipemia; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria crónica total; RS: reestenosis del stent.

En lo que respecta al cuadro clínico cuando se diagnosticaron las OTC, 4 pacientes presentaban angina o síntomas anginosos (28%), 2 pacientes tuvieron que ser hospitalizados con un cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada (14%) y los restantes 8 (57%) se mantuvieron asintomáticos. En los pacientes asintomáticos, se llegó al diagnóstico de isquemia estudiando las anomalías del movimiento de la pared regional tanto en los ecocardiogramas de seguimiento (62%) como en los cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (12%). En los pacientes restantes (26%), se llegó al diagnóstico a través de la angiografía coronaria para el cribado de la CAV.

El tiempo transcurrido desde el trasplante cardiaco hasta la ICP de la OTC coronaria fue desde un mínimo de 5 años hasta un máximo de 18 años (media, 10 años).

Angiografía coronaria basal y procedimiento

Las características angiográficas de la OTC y los detalles de cada procedimiento en cada paciente se muestran en la tabla 2 y en la tabla 3.

Tabla 2. Características angiográficas de las oclusiones coronarias crónicas totales

Paciente Localización de la OTC Puntuación obtenida en la escala J-CTO Punto de entrada romo Calcificación Longitud de la oclusión > 2 cm Angulación > 45º Lesión por nuevo intento
1 CD proximal 0 - - - - -
2 DAI proximal 0 - - - - -
3 Primera MO 2 + - - + -
4 DAI media 1 - - + - -
5 CD media 2 - - + + -
6 DAI proximal 1 - - + - -
7 DAI media 1 - - - + -
8 CD distal 1 - - - + -
9 DAI media 0 - - - - -
10 Segunda MO 1 + - - - -
11 CD media 2 - + - + -
12 DAI media 0 - - - - -
13 DAI media 2 - + + - -
14 DAI media 1 + - - - -

CD: arteria coronaria derecha; DAI: arteria descendente anterior izquierda; MO: arteria marginal obtusa; OTC: oclusión coronaria crónica total.

Tabla 3. Variables asociadas a la intervención coronaria percutánea

Paciente Abordaje Catéter guía Guías Guía exitosa Microcatéter Stent Longitud total tratada con stent Intervención exitosa Contraste
1 Femoral AR 2-6 Fr 2 Miracle 3g CYPHER 33 mm 241 ml
2 Femoral-radial EBU 3,5-6 Fr 2 PT Graphics No CYPHER SELECT 23 mm 218 ml
3 Radial AL 2-6 Fr 2 Miracle Bros 3 No CYPHER 33 mm 117 ml
4 Femoral-radial EBU 4-8 Fr 3 Miracle 6 TAXUS Liberté x3 96 mm No 132 ml
5 Femoral-radial JR 4-6 Fr 2 Miracle 3 No TAXUS Liberté XIENCE V x2 83 mm 300 ml
6 Femoral EBU 3,5-7 Fr Desconocida Pilot 50 CYPHER x3 Vision x1 66 mm 468 ml
7 Femoral JL 4-7 Fr Desconocida Miracle 3 CYPHER 33 mm 158 ml
8 Femoral-radial JR 4-6 Fr Desconocida Fielder FC CYPHER 18 mm 182 ml
9 Femoral EBU 3,5-6 Fr 2 Fielder XT XIENCE V Prime x2 43 mm 225 ml
10 Femoral-radial Hockey S Desconocida Fielder XT XIENCE Xpedition 22 mm 240 ml
11 Femoral JR 4-6 Fr 1 Gaia third Resolute Onyx 38 mm 224 ml
12 Radial EBU 4-6 Fr 1 Fielder XT No Resolute Integrity 22 mm 154 ml
13 Radial EBU 4-7 Fr 2 Fielder XT BioMatrix x2 53 mm 129 ml
14 Femoral-femoral EBU 4-8 Fr 2 Fielder XT PROMUS Element 18 mm 200 ml

La arteria ocluida fue la descendente anterior izquierda en 8 pa- ­cientes (57%), la coronaria derecha en 4 pacientes (29%) y la circunfleja izquierda en 2 pacientes (14%). Solo en un caso (pacien- te 8) se trató una oclusión distal, mientras que los restantes pa- cientes mostraban oclusiones de los segmentos proximal o medio. Ningún paciente presentaba más de una OTC.

El 50% de los pacientes (7) presentaba enfermedad de 1 vaso, el 28% (4 pacientes), enfermedad de 2 vasos y el 21% (3 pacientes) enfermedad de 3 vasos. Otras lesiones graves no OTC se trataron antes de la OTC en pacientes con enfermedad multivaso. La pun- tuación media obtenida en la escala J-CTO13 fue 1 (±0,78).

En 11 pacientes (79%), la arteria femoral fue el punto de acceso elegido y en 5 de estos pacientes se utilizó el abordaje radial simultáneamente. En los restantes 3 pacientes (21%), solo se utili- zó el abordaje radial. Se utilizaron inyecciones contralaterales en 6 intervenciones (43%).

En todos los casos se utilizó la estrategia anterógrada. Se utilizaron una media de 1,9 guías por intervención y se realizó una ecografía intravascular en 3 de las intervenciones. Al menos en 10 pacientes (71%) se utilizó un microcatéter específico. En cada caso se utilizó un abordaje escalonado con las guías, y los procedimientos se iniciaron con guías con una carga de la punta baja, guías con alma hasta la punta y por último, guías con mayor potencial de penetración.

En cada caso, se implantaron stents farmacoactivos con una me- dia de 1,57 stents por paciente y una longitud media del stent de 41,5 mm.

La cantidad de contraste utilizado en las intervenciones fue de 117 a 468 ml, con una media de 209 ml. No obstante, no se comunicó ningún caso de nefropatía inducida por contraste.

La ICP tuvo éxito en 13 pacientes (92,8%). El único intento fallido (paciente 4) ocurrió en una OTC localizada en el segmento medio de la arteria descendente anterior izquierda con una puntuación en la escala J-CTO de 1. Se desplegaron 3 stents farmacoactivos, pero el flujo final según la clasificación Thrombolysis in Myocardial Infarction fue 1. La angiografía coronaria de seguimiento que se llevó a cabo no reveló mejora alguna del flujo coronario. No se hizo ningún intento para recanalizar el vaso.

Resultados hospitalarios

En lo que respecta a los eventos cardiovasculares durante la hospitalización después de la ICP, solo 1 paciente presentaba una lesión miocárdica operatoria, con un notable aumento de los marcadores de necrosis miocárdica (valores máximos de troponina I de 9 µg/dl, para un límite superior de referencia del percentil 99 de 0,06 µg/dl), pero sin deterioro hemodinámico ni una nueva anomalía en el movimiento de la pared regional. No se diagnosticó radiodermatitis en ninguno de los pacientes.

Seguimiento clínico y angiográfico

Durante el seguimiento medio de 33,5 meses [20-50], la tasa de mortalidad se situó en torno al 28,5% (4 de 14 pacientes con OTC). De estas 4 muertes, 2 se debieron a muertes cardiacas súbitas, 1 a un carcinoma pancreático en fase avanzada y la otra a una sospecha de rotura de aneurisma en arteria ilíaca derecha (sin relación con la intervención).

La mejoría experimentada por la fracción de eyección del ven­- trículo izquierdo calculada utilizando el método de Simpson pudo confirmarse en 6 de los 9 pacientes en los que se realizó un eco- cardiograma antes y después de la intervención de la OTC, y se observó una mejoría media global del 5,8% (±0,87) (p = NS).

Todos los pacientes del centro nº 1 fueron sometidos a una angiografía coronaria durante el seguimiento. El tiempo medio transcurrido desde la ICP de la OTC hasta la angiografía de seguimiento fue de 201 días (161-246). Dos pacientes presentaron reestenosis del stent (20%) después de 3 y 37,4 meses, respectivamente (un stent farmacoactivo de primera generación y un stent de segunda generación). En ambos casos la nueva intervención tuvo éxito, desplegándose nuevos stents farmacoactivos sin nuevos eventos durante el seguimiento).

ICP de OTC frente a ICP de no OTC en receptores de un trasplante cardiaco

Se realizó un análisis comparativo de los resultados de 14 PTC cuya lesión de OTC fue sometida a una ICP y 36 PTC cuya lesión no OTC también fue sometida a una ICP durante el mismo periodo de tiempo.

El seguimiento a largo plazo de los pacientes fue del 100% (tanto en pacientes con OTC como en pacientes sin OTC) con un seguimiento medio de 27 meses [14,7-50,2], un mínimo de 3 y un máximo de 124 meses.

No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon las variables basales clínicas y demográficas entre ambos grupos (tabla 4).

Tabla 4. Características demográficas de pacientes receptores de trasplante cardiaco sometidos a intervención coronaria percutánea. Periodo 2005-2016

Variable OTC Estenosis no OTC p
Paciente 14 36 -
Media de edad, años [RIC] 57 [46,2-66] 62 [47,5-68,7] 0,552
Mujer (%) 14,3 22,2 0,538
HTA (%) 57,1 63,9 0,667
DM (%) 21,4 22,2 0,953
DL (%) 50 52,8 0,863
Fumador en la actualidad /exfumador (%) 50 23 0,685
IRC (%) 90 74,3 0,303
Estatinas (%) 90 82,4 0,572
Media de edad en el momento del trasplante cardiaco en años [RIC] 44 [37,5-58] 46 [35,7-54] 0,709
Stent farmacoactivo (%) 100 100 1
Rechazo agudo (%) 70 51,4 0,259
FEVI media (%) (desviación estándar) 50 (11,4) 52,7 (10,2) 0,558

DL: dislipemia; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; OTC: oclusión coronaria crónica total; RIC: rango intercuartílico.

Durante el seguimiento no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en lo que se refiere a las tasas de mortalidad por cualquier causa y de mortalidad cardiovascular entre ambos grupos (tabla 5). La tasa de mortalidad se situó en torno al 28% (4 de 14) en el grupo OTC y en torno al 14% (5 de 36) en el grupo no OTC (p = 0,245). Por su parte, la tasa de mortalidad cardiovascular fue del 21% (3 de 14) en el grupo OTC y del 8% (3 de 36) en el grupo no OTC (p = 0,331).

Tabla 5. Eventos cardiovasculares mayores. Periodo 2005-2016

Variable OTC No OTC Valor p de la prueba exacta de Fisher
IC o IAM durante las hospitalizaciones-n (%) 4 (28,6%) 11 (31,4%) 0,844
Mortalidad-n (%) 4 (28,6%) 5 (13,9%) 0,245
Mortalidad cardiovascular-n (%) 3 (21,4%) 3 (8,3%) 0,331
Arritmias ventriculares sostenidas-n (%) 0 (0%) 0 (0%) -

IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardiaca; OTC: oclusión coronaria crónica total.

En lo que respecta a los 3 pacientes con muertes cardiovasculares del grupo no OTC, todos presentaban CAV grave e insuficiencia renal crónica en fase avanzada: 2 de ellos fallecieron por insuficiencia cardiaca refractaria y 1 por rechazo humoral. Hay una descripción de las causas de las muertes del grupo OTC en la sección dedicada a tal efecto.

La tasa de rehospitalizaciones por cuadros de insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio durante el seguimiento fue del 28,6% (4 de 14) en el grupo OTC y del 31,4% (11 de 35) en el grupo no OTC (p = 0,844).

No se comunicó ningún caso de taquicardia ventricular durante el seguimiento en ninguno de los grupos.

DISCUSIÓN

Hay poca experiencia en el tratamiento percutáneo de la CAV. Hasta hace poco, la CAV se consideraba un proceso progresivo e irreversible con pocas opciones terapéuticas. Como el tratamiento con inhibidores de m-TOR para retrasar el avance de la enfermedad resulta efectivo en muchos casos, la ICP se ha convertido en un tratamiento adyuvante en estos pacientes, con buenos resultados14. No obstante, se desconocen los resultados que ofrece la ICP de OTC en este contexto. Teniendo en cuenta que la CAV es una enfermedad difusa de los vasos sanguíneos, los resultados clínicos y angiográficos de la recanalización de una OTC en corazones trasplantados son difíciles de extrapolar basándose en los resultados observados en oclusiones coronarias ateroescleróticas.

Hasta donde nosotros sabemos, este el primer estudio sistemático sobre la prevalencia de OTC en PTC. También es el primer análisis de los resultados de ICP en OTC en esta población de pacientes.

Hemos encontrado una tasa de éxito de la ICP-intervención sobre la lesión diana muy similar a la descrita en estudios publicados sobre OTC secundarias a la enfermedad coronaria ateroesclerótica (92,8%). La tasa de reestenosis del stent es similar a la encontrada en una extensa serie de ICP en OTC en pacientes no trasplantados. Aunque las intervenciones se realizaron durante un periodo de tiempo largo, no se observó ninguna diferencia en la tasa de éxito entre las intervenciones más antiguas y las más recientes, razón por la cual no podemos excluir el sesgo de inclusión.

En cuanto al perfil de seguridad de la ICP, solo se observó una lesión miocárdica operatoria con elevación de los marcadores de necrosis cardiaca, aunque sin compromiso hemodinámico ni impacto sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

A pesar de que estos pacientes recibieron tratamiento con inmunosupresores, no se produjo ningún evento de nefropatía inducida por contraste, lo cual podría ser indicativo de que optimizar el volumen de contraste utilizado, usar una profilaxis adecuada, y todo ello acompañado de una correcta selección de casos, reduce la tasa de deterioro de la función renal.

Inesperadamente, dada la naturaleza progresiva de la CAV, solo 2 de los casos desarrollaron reestenosis del stent que se trató con éxito en ambos casos y sin reestenosis durante el seguimiento a largo plazo.

Coincidiendo con el mal pronóstico clínico de la CAV de una serie ya publicada, en nuestro registro se observó una alta tasa de mortalidad durante el seguimiento a largo plazo (28,5%). De los 3 pacientes que fallecieron de muerte cardiovascular, 2 de ellos lo hicieron por muerte súbita (271 y 856 días después de la ICP de la OTC) y 1 por shock hipovolémico secundario a una sospecha de rotura de aneurisma en arteria ilíaca derecha (sin relación con la intervención).

Aunque irrelevante desde el punto de vista estadístico, se observa una tasa de mortalidad aparentemente más alta en PTC con OTC que en PTC con estenosis no oclusivas, lo cual podría deberse a una fase más avanzada de la CAV o a más comorbilidades asociadas.

Se debe mencionar que en este estudio, la recanalización de la OTC produjo una mejoría de la fracción de eyección que fue irrelevante desde el punto de vista estadístico.

Consecuentemente, el presente estudio sugiere que siguiendo una adecuada selección de casos, los centros experimentados en el manejo de OTC son capaces de realizar, con solvencia, ICP de OTC en corazones trasplantados con altas tasas de éxito para dicha ICP-intervención sobre la lesión diana y pocas complicaciones perioperatorias. No obstante, probablemente debido a la enfermedad subyacente, los resultados a medio y largo plazo siguen siendo desfavorables, con una tasa de mortalidad elevada y una tasa de reestenosis significativa.

Limitaciones

Aunque hemos de subrayar aquí que este es el primer estudio realizado sobre este tema, no está exento de limitaciones. En primer lugar, su naturaleza retrospectiva. En segundo lugar, el número de pacientes trasplantados de corazón es limitado a pesar de que el estudio aúna la experiencia de 2 centros PTC avezados en gestionar grandes volúmenes de casos. Sea como fuere, se ha de tener presente que la experiencia global con estos pacientes es muy escasa si tenemos en cuenta sus características especiales.

Además, en nuestros centros, la proporción de RCT que son sometidos a ICP de OTC es baja. Si tenemos en cuenta la propia naturaleza de la CAV, no es raro encontrar OTC de segmentos distales o vasos distales difusamente enfermos que terminan por convertir toda ICP en un intento fútil si no imposible. De hecho, la mayoría de nuestros pacientes sometidos a ICP presentaban OTC en segmentos proximales con un buen vaso distal. Podríamos concluir diciendo que nuestras intervenciones se realizaron en pacientes altamente seleccionados, lo cual sería un sesgo favorable a una alta tasa de éxito al estar seleccionando casos menos complejos (puntuación de 1 en la escala J-CTO).

Respecto al análisis estadístico, hemos de decir que no fue posible realizar análisis con mayor potencial estadístico como, por ejemplo, análisis de emparejamiento por puntuación de propensión debido al bajo número de pacientes incluidos en el registro.

No obstante, a pesar de estas limitaciones, creemos que este estudio es relevante porque arroja luz sobre la experiencia acumulada a lo largo de los años por 2 centros con un volumen amplio de trasplantes cardiacos y porque se trata del primer estudio jamás realizado sobre esta cuestión con un seguimiento de pacientes a largo plazo.

CONCLUSIONES

La OTC coronaria es una patología habitual en PTC. La ICP es viable en centros con experiencia en la realización de intervenciones en OTC y en pacientes seleccionados, con una tasa de éxito de la ICP-intervención sobre la lesión diana y complicaciones perioperatorias muy similar a la de intervenciones OTC globales e ICP de no OTC. La tasa de reestenosis del stent en PTC es parecida a la descrita en amplias series de ICP en OTC en pacientes no trasplantados. Tanto la mortalidad por cualquier causa como la mortalidad cardiovascular de PTC sometidos a ICP de OTC es irrelevantemente más alta que la de PTC sometidos a ICP de no OTC. Esto podría deberse a fases más avanzadas de la CAV.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las OTC son frecuentes en el contexto de la vasculopatía del injerto en pacientes receptores de un trasplante cardiaco y el abordaje suele ser mediante tratamiento médico debido a los problemas técnicos y a los malos resultados que plantea la ICP en esta población de pacientes.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este estudio concluimos que realizar ICP en OTC en pacientes seleccionados con trasplante cardiaco es viable en centros experimentados con tasas de éxito de la ICP-intervención sobre la lesión diana y de complicaciones hospitalarias parecidas a las de los receptores de un trasplante cardiaco sin lesiones OTC.

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