Resultados de la intervención coronaria percutánea de oclusiones crónicas totales en pacientes con trasplante cardiaco

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el trasplante cardiaco ortotópico es, en países desarrollados1, la solución final para muchos pacientes con insuficiencia cardiaca en fase terminal. Tres años después de haber recibido un trasplante de corazón, el rechazo crónico es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad2. Una de las principales manifestaciones del rechazo crónico es la enfermedad vascular del injerto (EVI) que afecta a casi el 50% de los corazones trasplantados al cabo de 5 años3. La CAV se caracteriza por un engrosamiento intimal difuso que acarrea un estrechamiento luminal coronario progresivo, con consecuencias similares para la enfermedad ateroesclerótica cardiaca nativa4. Suele manifestarse como lesiones difusas en los territorios distales con más estenosis focal en los segmentos proximales5. Aunque el tratamiento principal de la CAV se basa en modificaciones del tratamiento inmunosupresor, aquí suele realizarse una ICP.

Se describen índices de éxito para la ICP en el tratamiento de la CAV por encima del 90%, pero las tasas de reestenosis a largo plazo son del 36%6. Por otro lado, como resultado de la denervación que sucede al trasplante y de la subsiguiente reinervación incompleta, la mayoría de los pacientes son asintomáticos o cursan con síntomas atípicos, a pesar del avance silencioso a fases avanzadas de la enfermedad. De ahí que los hallazgos angiográficos de una OTC en esta población de pacientes no sean una rareza.

Debido a la alta tasa de reestenosis secundaria a estas intervenciones7 y a la falta de evidencias sólidas de un beneficio clínico, se recomienda el tratamiento médico en estos pacientes, sobre todo en lo que se refiere a las OTC. No obstante, la recanalización de las OTC ha experimentado un desarrollo notable gracias a las nuevas técnicas y a los nuevos avances tecnológicos de los últimos años. De ahí que en centros altamente experimentados en la realización de ICP de OTC, este tipo de intervención pueda ser una alternativa.

Gracias a los registros publicados durante los últimos años, sabemos que los índices de éxito de las ICP llevadas a cabo en OTC en pacientes no trasplantados están entre el 60 y el 80% en Estados Unidos, Canadá y Europa.8^,9. No obstante, no hay estudios sobre los índices de éxito y los resultados de las ICP llevadas a cabo en OTC en pacientes en quienes la CAV juega un papel importante. Tampoco hay datos sobre los beneficios clínicos a corto ni a largo plazo.

En consecuencia, el principal objetivo de nuestro estudio es evaluar las características de esta población, la viabilidad de la ICP en estos pacientes y sus resultados clínicos. También se realiza una comparativa con pacientes receptores de trasplante cardiaco (PTC) sometidos a ICP en lesiones sin criterios OTC.

MÉTODOS

Definiciones

A efectos de este artículo, las patologías se definen a continuación. Según la definición que ofrece el EuroCTO, la oclusión coronaria crónica total (OTC) se define como la presencia de flujo 0 según la clasificación Thrombolysis in Myocardial Infarction dentro del segmento coronario ocluido, con una duración estimada de la oclusión superior a 3 meses10. El éxito de la intervención coronaria percutánea (ICP)-intervención sobre la lesión diana se define como lograr un diámetro de estenosis residual < 30% de la lesión diana según inspección visual o angiografía coronaria cuantitativa, sin ningún evento cardiovascular adverso mayor hospitalario (muerte, infarto agudo de miocardio o nueva revascularización coronaria de la lesión diana)11. La reestenosis del stent se define como el reestrechamiento luminal de un stent implantado en un punto de la lesión para tratar una estenosis previa, a un diámetro de estenosis del stent por encima del 50%, incluido el sitio tratado originalmente más los segmentos vasculares adyacentes a una distancia proximal y distal con respecto al stent de 5 mm y 5 mm, respectivamente11. En lo que respecta al infarto de miocardio secundario a una ICP (y atendiendo a la cuarta definición universal de infarto de miocardio) las elevaciones posoperatorias de los valores de troponina cardiaca bastan por sí solas para establecer un diag­nóstico de lesión miocárdica operatoria, pero no un diagnóstico de infarto de miocardio tipo 4a. El infarto de miocardio tipo 4a requiere que los valores de troponina cardiaca se eleven más de 5 veces por encima del límite superior de referencia del percentil 99 en pacientes con niveles basales normales o niveles preoperatorios de troponina cardiaca altos en quienes los niveles de troponina cardiaca se mantienen estables (variación ≤ 20%) o en descenso. Los niveles preoperatorios de troponina cardiaca deben aumentar por encima del 20% hasta llegar a un valor absoluto más de 5 veces por encima del límite superior de referencia del percentil 99. Además, debe haber evidencia de isquemia miocárdica de nueva aparición a través de cambios en el electrocardiograma, evidencia en las imágenes obtenidas o complicaciones operatorias asociadas a un menor flujo sanguíneo coronario tales como disecciones coronarias, oclusión de una arteria epicárdica mayor, oclusión/trombo en una rama lateral, interrupción del flujo colateral, flujo lento o ausencia de restauración del flujo, o embolización distal12.

Pacientes y análisis de datos

En primer lugar, se realizó un análisis de la incidencia de las OTC en el contexto del cribado de CAV mediante angiografía coronaria en uno de nuestros centros. También se mostró la proporción de pacientes sometidos a ICP. En segundo lugar, se realizó un análisis retrospectivo de todos los PTC que fueron sometidos a una ICP en una OTC coronaria entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2016 en 2 centros con programas OTC funcionantes. Los datos de ambos centros se utilizaron para analizar las características operatorias de las ICP realizadas sobre las OTC, los resultados inmediatos, los eventos clínicos y las angiografías coronarias realizadas durante el seguimiento. También se analizaron los eventos clínicos ocurridos durante el seguimiento del PTC previo con ICP en una OTC y se compararon con los de PTC con ICP en lesiones no OTC. Los objetivos clínicos analizados fueron: rehospitalización por insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio, arritmias ventriculares sostenidas, mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa. Las características demográficas de los pacientes y los datos de las ICP se recopilaron a partir de las bases de datos hospitalarias. Las imágenes digitales se obtuvieron de servidores dedicados para almacenamiento. Las imágenes por ecocardiográfica transtorácica se obtuvieron antes y después de las recanalizaciones de las OTC para evaluar cualquier variación en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, utilizando para ello el método de Simpson. Se analizaron las angiografías coronarias diagnósticas para valorar las características de las OTC previas a la ICP. Las complicaciones a corto y largo plazo se obtuvieron de los historiales médicos de los pacientes. También se realizaron angiografías coronarias de seguimiento en la mayoría de los pacientes según los protocolos de los distintos centros.

Este estudio ha sido aprobado por el comité de ensayos clínicos del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid (España) en cumplimiento con los principios establecidos por la Declaración de Helsinki.

Métodos estadísticos

Para valorar las diferencias observadas en las características demográficas entre el grupo OTC y el grupo no OTC, las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y se analizaron utilizando la prueba de la X². Las variables cuantitativas se expresaron en media ± desviación estándar y se analizaron utilizando la prueba de la t de Student. Las variables cuantitativas que no tenían una distribución normal se expresaron como me- dianas ± rangos intercuartílicos y se analizaron utilizando el test de Wilcoxon.

En lo que respecta al tamaño de la muestra, se llevó a cabo un análisis comparativo de los resultados clínicos obtenidos entre el grupo OTC y el grupo no OTC utilizando para ello la prueba exacta de Fisher. Para comparar la mortalidad entre el grupo OTC y el grupo no OTC se utilizó el método Kaplan-Meier para análisis de la supervivencia. En todas las pruebas, se consideraron estadísticamente significativos valores p < 0,05. El análisis se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS (V 21.0.0.0).

RESULTADOS

Incidencia de oclusión coronaria crónica total en receptores de trasplantes cardiacos

Respecto a la incidencia de la OTC, solo se estudiaron pacientes del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Durante el periodo analizado, se practicaron 605 angiografías coronarias en PTC. De todos estos pacientes, 74 (12%) presentaban OTC que cumplían los criterios establecidos por el EuroCTO. De estos pacientes, las ICP se realizaron en tan solo 10 de ellos (13%). Los 64 pacientes restantes quedaron en tratamiento médico (figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria crónica total.

Figura 2. Método Kaplan-Meier para análisis de la supervivencia comparando la intervención coronaria percutánea de una oclusión coronaria crónica total (verde) y una lesión no oclusión total crónica(azul).

Características clínicas. Resultados operatorios y seguimiento

Características clínicas

El estudio incluyó 10 pacientes del Hospital Universitario Puerta de Hierro y 4 del Hospital Clinic de Barcelona, Barcelona (España).

Las características clínicas basales y el seguimiento de cada pa­ciente se muestran en la tabla 1. El 85% eran varones con una media de edad de 57 años [46,2-66] cuando se realizaron las ICP.

Tabla 1. Variables clínicas y seguimiento

En lo que respecta al cuadro clínico cuando se diagnosticaron las OTC, 4 pacientes presentaban angina o síntomas anginosos (28%), 2 pacientes tuvieron que ser hospitalizados con un cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada (14%) y los restantes 8 (57%) se mantuvieron asintomáticos. En los pacientes asintomáticos, se llegó al diagnóstico de isquemia estudiando las anomalías del movimiento de la pared regional tanto en los ecocardiogramas de seguimiento (62%) como en los cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia (12%). En los pacientes restantes (26%), se llegó al diagnóstico a través de la angiografía coronaria para el cribado de la CAV.

El tiempo transcurrido desde el trasplante cardiaco hasta la ICP de la OTC coronaria fue desde un mínimo de 5 años hasta un máximo de 18 años (media, 10 años).

Angiografía coronaria basal y procedimiento

Las características angiográficas de la OTC y los detalles de cada procedimiento en cada paciente se muestran en la tabla 2 y en la tabla 3.

Tabla 2. Características angiográficas de las oclusiones coronarias crónicas totales

Tabla 3. Variables asociadas a la intervención coronaria percutánea

La arteria ocluida fue la descendente anterior izquierda en 8 pa- ­cientes (57%), la coronaria derecha en 4 pacientes (29%) y la circunfleja izquierda en 2 pacientes (14%). Solo en un caso (pacien- te 8) se trató una oclusión distal, mientras que los restantes pa- cientes mostraban oclusiones de los segmentos proximal o medio. Ningún paciente presentaba más de una OTC.

El 50% de los pacientes (7) presentaba enfermedad de 1 vaso, el 28% (4 pacientes), enfermedad de 2 vasos y el 21% (3 pacientes) enfermedad de 3 vasos. Otras lesiones graves no OTC se trataron antes de la OTC en pacientes con enfermedad multivaso. La pun- tuación media obtenida en la escala J-CTO13 fue 1 (±0,78).

En 11 pacientes (79%), la arteria femoral fue el punto de acceso elegido y en 5 de estos pacientes se utilizó el abordaje radial simultáneamente. En los restantes 3 pacientes (21%), solo se utili- zó el abordaje radial. Se utilizaron inyecciones contralaterales en 6 intervenciones (43%).

En todos los casos se utilizó la estrategia anterógrada. Se utilizaron una media de 1,9 guías por intervención y se realizó una ecografía intravascular en 3 de las intervenciones. Al menos en 10 pacientes (71%) se utilizó un microcatéter específico. En cada caso se utilizó un abordaje escalonado con las guías, y los procedimientos se iniciaron con guías con una carga de la punta baja, guías con alma hasta la punta y por último, guías con mayor potencial de penetración.

En cada caso, se implantaron stents farmacoactivos con una me- dia de 1,57 stents por paciente y una longitud media del stent de 41,5 mm.

La cantidad de contraste utilizado en las intervenciones fue de 117 a 468 ml, con una media de 209 ml. No obstante, no se comunicó ningún caso de nefropatía inducida por contraste.

La ICP tuvo éxito en 13 pacientes (92,8%). El único intento fallido (paciente 4) ocurrió en una OTC localizada en el segmento medio de la arteria descendente anterior izquierda con una puntuación en la escala J-CTO de 1. Se desplegaron 3 stents farmacoactivos, pero el flujo final según la clasificación Thrombolysis in Myocardial Infarction fue 1. La angiografía coronaria de seguimiento que se llevó a cabo no reveló mejora alguna del flujo coronario. No se hizo ningún intento para recanalizar el vaso.

Resultados hospitalarios

En lo que respecta a los eventos cardiovasculares durante la hospitalización después de la ICP, solo 1 paciente presentaba una lesión miocárdica operatoria, con un notable aumento de los marcadores de necrosis miocárdica (valores máximos de troponina I de 9 µg/dl, para un límite superior de referencia del percentil 99 de 0,06 µg/dl), pero sin deterioro hemodinámico ni una nueva anomalía en el movimiento de la pared regional. No se diagnosticó radiodermatitis en ninguno de los pacientes.

Seguimiento clínico y angiográfico

Durante el seguimiento medio de 33,5 meses [20-50], la tasa de mortalidad se situó en torno al 28,5% (4 de 14 pacientes con OTC). De estas 4 muertes, 2 se debieron a muertes cardiacas súbitas, 1 a un carcinoma pancreático en fase avanzada y la otra a una sospecha de rotura de aneurisma en arteria ilíaca derecha (sin relación con la intervención).

La mejoría experimentada por la fracción de eyección del ven­- trículo izquierdo calculada utilizando el método de Simpson pudo confirmarse en 6 de los 9 pacientes en los que se realizó un eco- cardiograma antes y después de la intervención de la OTC, y se observó una mejoría media global del 5,8% (±0,87) (p = NS).

Todos los pacientes del centro nº 1 fueron sometidos a una angiografía coronaria durante el seguimiento. El tiempo medio transcurrido desde la ICP de la OTC hasta la angiografía de seguimiento fue de 201 días (161-246). Dos pacientes presentaron reestenosis del stent (20%) después de 3 y 37,4 meses, respectivamente (un stent farmacoactivo de primera generación y un stent de segunda generación). En ambos casos la nueva intervención tuvo éxito, desplegándose nuevos stents farmacoactivos sin nuevos eventos durante el seguimiento).

ICP de OTC frente a ICP de no OTC en receptores de un trasplante cardiaco

Se realizó un análisis comparativo de los resultados de 14 PTC cuya lesión de OTC fue sometida a una ICP y 36 PTC cuya lesión no OTC también fue sometida a una ICP durante el mismo periodo de tiempo.

El seguimiento a largo plazo de los pacientes fue del 100% (tanto en pacientes con OTC como en pacientes sin OTC) con un seguimiento medio de 27 meses [14,7-50,2], un mínimo de 3 y un máximo de 124 meses.

No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon las variables basales clínicas y demográficas entre ambos grupos (tabla 4).

Tabla 4. Características demográficas de pacientes receptores de trasplante cardiaco sometidos a intervención coronaria percutánea. Periodo 2005-2016

Durante el seguimiento no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en lo que se refiere a las tasas de mortalidad por cualquier causa y de mortalidad cardiovascular entre ambos grupos (tabla 5). La tasa de mortalidad se situó en torno al 28% (4 de 14) en el grupo OTC y en torno al 14% (5 de 36) en el grupo no OTC (p = 0,245). Por su parte, la tasa de mortalidad cardiovascular fue del 21% (3 de 14) en el grupo OTC y del 8% (3 de 36) en el grupo no OTC (p = 0,331).

Tabla 5. Eventos cardiovasculares mayores. Periodo 2005-2016

En lo que respecta a los 3 pacientes con muertes cardiovasculares del grupo no OTC, todos presentaban CAV grave e insuficiencia renal crónica en fase avanzada: 2 de ellos fallecieron por insuficiencia cardiaca refractaria y 1 por rechazo humoral. Hay una descripción de las causas de las muertes del grupo OTC en la sección dedicada a tal efecto.

La tasa de rehospitalizaciones por cuadros de insuficiencia cardiaca o infarto agudo de miocardio durante el seguimiento fue del 28,6% (4 de 14) en el grupo OTC y del 31,4% (11 de 35) en el grupo no OTC (p = 0,844).

No se comunicó ningún caso de taquicardia ventricular durante el seguimiento en ninguno de los grupos.

DISCUSIÓN

Hay poca experiencia en el tratamiento percutáneo de la CAV. Hasta hace poco, la CAV se consideraba un proceso progresivo e irreversible con pocas opciones terapéuticas. Como el tratamiento con inhibidores de m-TOR para retrasar el avance de la enfermedad resulta efectivo en muchos casos, la ICP se ha convertido en un tratamiento adyuvante en estos pacientes, con buenos resultados14. No obstante, se desconocen los resultados que ofrece la ICP de OTC en este contexto. Teniendo en cuenta que la CAV es una enfermedad difusa de los vasos sanguíneos, los resultados clínicos y angiográficos de la recanalización de una OTC en corazones trasplantados son difíciles de extrapolar basándose en los resultados observados en oclusiones coronarias ateroescleróticas.

Hasta donde nosotros sabemos, este el primer estudio sistemático sobre la prevalencia de OTC en PTC. También es el primer análisis de los resultados de ICP en OTC en esta población de pacientes.

Hemos encontrado una tasa de éxito de la ICP-intervención sobre la lesión diana muy similar a la descrita en estudios publicados sobre OTC secundarias a la enfermedad coronaria ateroesclerótica (92,8%). La tasa de reestenosis del stent es similar a la encontrada en una extensa serie de ICP en OTC en pacientes no trasplantados. Aunque las intervenciones se realizaron durante un periodo de tiempo largo, no se observó ninguna diferencia en la tasa de éxito entre las intervenciones más antiguas y las más recientes, razón por la cual no podemos excluir el sesgo de inclusión.

En cuanto al perfil de seguridad de la ICP, solo se observó una lesión miocárdica operatoria con elevación de los marcadores de necrosis cardiaca, aunque sin compromiso hemodinámico ni impacto sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

A pesar de que estos pacientes recibieron tratamiento con inmunosupresores, no se produjo ningún evento de nefropatía inducida por contraste, lo cual podría ser indicativo de que optimizar el volumen de contraste utilizado, usar una profilaxis adecuada, y todo ello acompañado de una correcta selección de casos, reduce la tasa de deterioro de la función renal.

Inesperadamente, dada la naturaleza progresiva de la CAV, solo 2 de los casos desarrollaron reestenosis del stent que se trató con éxito en ambos casos y sin reestenosis durante el seguimiento a largo plazo.

Coincidiendo con el mal pronóstico clínico de la CAV de una serie ya publicada, en nuestro registro se observó una alta tasa de mortalidad durante el seguimiento a largo plazo (28,5%). De los 3 pacientes que fallecieron de muerte cardiovascular, 2 de ellos lo hicieron por muerte súbita (271 y 856 días después de la ICP de la OTC) y 1 por shock hipovolémico secundario a una sospecha de rotura de aneurisma en arteria ilíaca derecha (sin relación con la intervención).

Aunque irrelevante desde el punto de vista estadístico, se observa una tasa de mortalidad aparentemente más alta en PTC con OTC que en PTC con estenosis no oclusivas, lo cual podría deberse a una fase más avanzada de la CAV o a más comorbilidades asociadas.

Se debe mencionar que en este estudio, la recanalización de la OTC produjo una mejoría de la fracción de eyección que fue irrelevante desde el punto de vista estadístico.

Consecuentemente, el presente estudio sugiere que siguiendo una adecuada selección de casos, los centros experimentados en el manejo de OTC son capaces de realizar, con solvencia, ICP de OTC en corazones trasplantados con altas tasas de éxito para dicha ICP-intervención sobre la lesión diana y pocas complicaciones perioperatorias. No obstante, probablemente debido a la enfermedad subyacente, los resultados a medio y largo plazo siguen siendo desfavorables, con una tasa de mortalidad elevada y una tasa de reestenosis significativa.

Limitaciones

Aunque hemos de subrayar aquí que este es el primer estudio realizado sobre este tema, no está exento de limitaciones. En primer lugar, su naturaleza retrospectiva. En segundo lugar, el número de pacientes trasplantados de corazón es limitado a pesar de que el estudio aúna la experiencia de 2 centros PTC avezados en gestionar grandes volúmenes de casos. Sea como fuere, se ha de tener presente que la experiencia global con estos pacientes es muy escasa si tenemos en cuenta sus características especiales.

Además, en nuestros centros, la proporción de RCT que son sometidos a ICP de OTC es baja. Si tenemos en cuenta la propia naturaleza de la CAV, no es raro encontrar OTC de segmentos distales o vasos distales difusamente enfermos que terminan por convertir toda ICP en un intento fútil si no imposible. De hecho, la mayoría de nuestros pacientes sometidos a ICP presentaban OTC en segmentos proximales con un buen vaso distal. Podríamos concluir diciendo que nuestras intervenciones se realizaron en pacientes altamente seleccionados, lo cual sería un sesgo favorable a una alta tasa de éxito al estar seleccionando casos menos complejos (puntuación de 1 en la escala J-CTO).

Respecto al análisis estadístico, hemos de decir que no fue posible realizar análisis con mayor potencial estadístico como, por ejemplo, análisis de emparejamiento por puntuación de propensión debido al bajo número de pacientes incluidos en el registro.

No obstante, a pesar de estas limitaciones, creemos que este estudio es relevante porque arroja luz sobre la experiencia acumulada a lo largo de los años por 2 centros con un volumen amplio de trasplantes cardiacos y porque se trata del primer estudio jamás realizado sobre esta cuestión con un seguimiento de pacientes a largo plazo.

CONCLUSIONES

La OTC coronaria es una patología habitual en PTC. La ICP es viable en centros con experiencia en la realización de intervenciones en OTC y en pacientes seleccionados, con una tasa de éxito de la ICP-intervención sobre la lesión diana y complicaciones perioperatorias muy similar a la de intervenciones OTC globales e ICP de no OTC. La tasa de reestenosis del stent en PTC es parecida a la descrita en amplias series de ICP en OTC en pacientes no trasplantados. Tanto la mortalidad por cualquier causa como la mortalidad cardiovascular de PTC sometidos a ICP de OTC es irrelevantemente más alta que la de PTC sometidos a ICP de no OTC. Esto podría deberse a fases más avanzadas de la CAV.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA