Desaturación provocada por el ejercicio asociada a foramen, ¿infrecuente o infradiagnosticada?

Sr. Editor:

El foramen oval permeable (FOP) se encuentra presente en aproximadamente 1 de cada 4 personas, y para la gran mayoría de ellas no tiene consecuencias clínicas1; en otras, en cambio, puede favorecer la aparición de ictus, migrañas o síndrome de descompresión o desaturación con el ortostatismo (conocido como síndrome de platipnea-ortodesoxia)2. Una presentación todavía más infrecuente del FOP que se puede desarrollar en la edad adulta es la desaturación provocada por el ejercicio, descrita en pocas revisiones bibliográficas y con un término no totalmente acuñado3,4.

Se presenta el caso de una mujer de 79 años con antecedentes de hipertensión y diabetes que es remitida a la unidad de rehabilitación cardiaca por disnea y pobre capacidad funcional. La paciente acudió con un estudio previo sin hallazgos significativos: ecocardiograma transtorácico, pruebas de función respiratoria, angiotomografía computarizada pulmonar y cateterismo coronario. En la exploración física destacaba una saturación de oxígeno del 98%. La analítica sanguínea era normal, con una fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral tipo B de 255 pg/ml.

Cuando entró a la consulta refirió disnea de esfuerzo que apareció en el trayecto desde la sala de espera. Ante lo observado, se le colocó un pulsioxímetro y se salió a andar con ella. La saturación descendió progresivamente hasta el 87% y se reprodujeron los síntomas, que se normalizaron rápidamente con el reposo, incluso en bipedestación. Se realizó una ergoespirometría sobre cinta rodante y se observó una oscilación marcada de la saturación durante el ejercicio (valores entre 88 y 96%) asociada a un aumento brusco de la ventilación, de los equivalentes ventilatorios (VE/VO₂ y VE/VCO₂), así como a una caída rápida de la presión espiratoria de dióxido de carbono (PETCO₂) paralela a un aumento brusco de la presión espiratoria de oxígeno (PETO₂) (figura 1A,C,E; gráficas de Wasserman 1, 6 y 9, respectivamente).

Figura 1. Comparación de las ergoespirometrías realizadas en el servicio de cardiología. A, C y E: prueba realizada antes del cierre del foramen. B, D y F: prueba realizada tras el cierre con dispositivo. VE/VCO2: equivalente ventilatorio para dióxido de carbono; VE/VO2: equivalente ventilatorio para oxígeno: PETCO2: presión espiratoria de dióxido de carbono; PETO2: presi

Con la sospecha de un cortocircuito se solicitó una ecocardiografía transesofágica, que mostró un FOP amplio (túnel de 15 mm y separación de 3-5 mm) con cortocircuito bidireccional cuyo flujo derecha-izquierda se incrementaba marcadamente con la maniobra de Valsalva (figura 2 y vídeo 1 del material adicional).

Diagnosticada de una variante del síndrome de platipnea-ortodesoxia conocida como desaturación provocada por el ejercicio asociada a FOP, se realizó un cateterismo derecho para confirmar la ausencia de hipertensión pulmonar y, posteriormente, el cierre percutáneo del defecto con un dispositivo Occlutech ASD 13 con disco izquierdo de 28,5 mm. La paciente fue dada de alta al día siguiente.

Figura 2. Ecocardiograma transesofágico en plano bicava modificado para visualizar el paso de burbujas a través del túnel que forma el foramen (línea de puntos azul) desde la aurícula derecha (AD) hacia la aurícula izquierda (AI). La flecha amarilla señala el ostium primum.

A las 2 semanas se incorporó a la unidad de rehabilitación, donde se realizó una nueva ergoespirometría (figura 1B,D,F) que mostró mejoría de su capacidad funcional y sin desaturación.

La desaturación provocada por el ejercicio asociada a FOP es una afección rara y probablemente infradiagnosticada que requiere una alta sospecha. Para su diagnóstico es fundamental escuchar e interaccionar con el paciente para poder observar in situ la disminución de la saturación de oxígeno que nos ponga sobre la pista de un cortocircuito. Sin una anamnesis y una exploración rigurosas nos encontraremos ciegos en nuestro proceso diagnóstico.

Se debe pensar en una desaturación provocada por el ejercicio cuando el paciente refiere disnea de esfuerzo y se observa desaturación con el ejercicio, pero para ello hay que colocar un pulsioxímetro al paciente y pedirle que camine, lo cual es una práctica poco habitual. La confirmación se realiza mediante un ecocardiograma que visualice el cortocircuito derecha-izquierda a través del FOP.

Hay muy pocas series publicadas al respecto, entre las que destaca la de Devendra et al.3, quienes recogieron 10 casos en los que el cierre del FOP resolvió el cortocircuito y la desaturación con el es-fuerzo, lo que mejoró la capacidad funcional de los pacientes.

No se comprenden por completo los mecanismos que favorecen el cortocircuito derecha-izquierda en la desaturación provocada por el ejercicio asociada a FOP, pero es probable que intervengan varios en distinto grado de importancia según cada paciente5. Durante el ejercicio, la gravedad terrestre y el esfuerzo muscular modifican tanto la disposición anatómica de la caja torácica, las vísceras y los propios vasos sanguíneos como las presiones de llenado de las distintas cavidades cardiacas. En caso de duda diagnóstica, el cateterismo derecho de esfuerzo puede ser una herramienta útil para el despistaje de otras causas de fallo ventricular derecho, como vasculopatía pulmonar incipiente o alteraciones de la función diastólica que puedan comprometer el gasto cardiaco tras el cierre.

Los pacientes que desarrollan desaturación provocada por el ejercicio asociada a FOP pueden permanecer asintomáticos durante años, pero con la edad tienden a modificarse las presiones o producirse cambios anatómicos (alteración de la caja torácica, modi­ficación del septo interauricular o dilatación/elongación aórtica6, entre otros) que redirijan el flujo sanguíneo procedente de la vena cava hacia el FOP4. Esto facilitaría el paso de sangre desoxigenada desde la aurícula derecha hacia las cavidades izquierdas, incluso en ausencia de una diferencia significativa de presiones estricta5.

Se escogió un dispositivo de cierre de comunicación interauricular porque el túnel del FOP se despegaba intermitentemente de forma amplia, quedando un trayecto ancho. Así mismo, se buscaba garantizar que el diámetro de los discos se adaptase lo mejor posible a la longitud del tabique, permitiendo abrazar el aneurisma del septo en casi toda su extensión y reducir la movilidad del dispositivo una vez implantado.

Este caso es un ejemplo del gran impacto clínico que provoca el desarrollo de esta patología, y de que el cierre percutáneo del FOP es una estrategia segura y eficaz.

Se obtuvieron el consentimiento informado de la paciente y su autorización para publicar las figuras y vídeos.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran que no han recibido financiación externa para el presente trabajo.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

V. Juárez, O. González y C. Contreras redactaron la versión preliminar del texto y seleccionaron las figuras. A. Castro, A. Jurado y S. Jiménez realizaron una revisión crítica del texto, aportaron comentarios en las modificaciones posteriores y revisaron la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran la ausencia de conflictos de intereses relacionados con el presente artículo.

BIBLIOGRAFÍA