A debate: Soporte circulatorio en relación al intervencionismo coronario. Perspectiva del cardiólogo de la unidad de críticos

PREGUNTA: Tras el ensayo IABP-SHOCK II, ¿cuál cree que es la utilidad del balón de contrapulsación?

RESPUESTA: El estudio IABP-SHOCK II1 no mostró beneficios en la mortalidad a 30 días ni en las complicaciones mayores al comparar el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) con el tratamiento convencional en pacientes con shock posinfarto sometidos a angioplastia primaria. Tampoco se hallaron diferencias en la mortalidad ni en la calidad de vida de los supervivientes en los estudios realizados a 12 meses2 y 6 años3.

Las guías europeas4 degradaron el uso sistemático del BCIA a clase IIIb, y dejaron la indicación IIa para las complicaciones mecánicas del infarto. Esto supuso un descenso del uso del BCIA en la práctica clínica, aunque no se ha abandonado por completo en las unidades de críticos por su facilidad de uso, rapidez de implante y menor coste que otros dispositivos.

Teniendo presentes las limitaciones de estos estudios, en nuestro centro, aunque no lo utilizamos de manera sistemática como en años anteriores, seguimos implantándolo como soporte de primera línea en complicaciones mecánicas del infarto y en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) extenso e inestabilidad hemodinámica, apoyándonos en la mejoría de la perfusión coronaria y el aumento del gasto cardiaco que se consigue.

P.: En el congreso de la American Heart Association de 2019 se presentaron registros observacionales que mostraban más eventos adversos y mayores costes con el uso de Impella que con el de BCIA. Sin embargo, es probable el efecto de múltiples sesgos sobre esos resultados. ¿Cuál es su opinión al respecto?

R.: Se trata de registros observacionales que ponen de manifiesto una mayor tasa de eventos adversos y unos mayores costes con el uso de Impella en comparación con el BCIA, pero hay que considerar que tienen limitaciones: mezclan diferentes tipos de Impella (2,5, CP y 5) y distintas etiologías del shock, y el implante, en la mayoría de los pacientes, se realizó tras la angioplastia primaria. En uno de ellos, publicado posteriormente en Circulation5, se incluyeron pacientes a quienes se implantó el Impella de manera electiva y también en contexto de shock.

Cada vez hay más datos a favor de que organizar la atención al shock creando unidades especializadas, junto con una monitorización hemodinámica invasiva y el implante del Impella CP antes de la angioplastia, mejora los resultados de la revascularización, disminuye el tamaño del infarto y reduce la mortalidad a 30 días de los pacientes en shock posinfarto. Algunos estudios, como The Detroit shock initiative6 y The national cardiogenic shock initiative7, ponen de manifiesto esta teoría.

Actualmente hay varios ensayos aleatorizados que pretenden dar respuesta a dicha hipótesis: Danger shock trial8 (soporte con Impella CP antes de la angioplastia frente a tratamiento convencional en el shock posinfarto), RECOVER IV (Impella antes de la angioplastia frente a angioplastia sin Impella en el shock por infarto) y STEMI DTU (ClinicalTRials.gov NCT03947619) (Impella CP y angioplastia diferida 30 minutos frente a angioplastia inmediata en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de localización anterior sin shock). Este último se basa en los resultados del estudio piloto de seguridad y factibilidad The DTU-STEMI pilot trial9, que demostró que es seguro y factible realizar la angioplastia después de 30 minutos de descarga del ventrículo izquierdo (VI) con Impella CP en pacientes con IAM anterior sin shock.

En cuanto a la angioplastia de alto riesgo, en el estudio PROTECT-II10, en el que se aleatorizó a 452 pacientes a quienes se realizó angioplastia de alto riesgo con soporte de BCIA o Impella 2,5, no se observaron diferencias en los eventos cardiovasculares a 30 y 90 días, pero sí menos eventos adversos a 90 días en el grupo de Impella 2,5.

Se está empezando el desarrollo del estudio PROTECT IV (Impella como soporte para angioplastia de alto riesgo frente a angioplastia sin soporte hemodinámico). Se iniciará en 2021 y será parte de la vía de evidencia clínica para la recomendación de clase I para Impella en la angioplastia de alto riesgo.

Los resultados de los ensayos en marcha son prometedores, ya que con la descarga del VI antes de la angioplastia es como ciertamente creo que podemos conseguir mejorar la mortalidad del IAM en shock. A día de hoy, y hasta que no se demuestre lo contrario, considero que el Impella CP implantado antes de la angioplastia es el dispositivo de elección en el shock tras un IAM.

En la angioplastia de alto riesgo, y también a la espera de resultados, creo que hay que individualizar los casos en función de las características de los pacientes y de la experiencia de los equipos, tanto en el manejo de los dispositivos como en el abordaje de las angioplastias complejas.

P.: ¿En su centro tienen amplia experiencia con el uso del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO)? ¿Qué evidencias existen para su empleo en el shock cardiogénico del paciente con infarto? ¿Qué estudios son necesarios en este contexto para consolidar su indicación?

R.: El ECMO es un dispositivo cuyas ventajas son su facilidad de manejo y su rapidez de implante. Su principal efecto hemodinámico es un aumento de la presión arterial media, mayor que con otros dispositivos. Sin embargo, esta ventaja es la causa de su limitación más importante: el problema para descargar el VI en relación al aumento de la poscarga. Esto incrementa la demanda miocárdica de oxígeno y produce un efecto deletéreo sobre el tamaño del infarto y su potencial recuperación. Desde el punto de vista fisiopatológico, no es un buen dispositivo para el tratamiento del shock posinfarto11. Su papel fundamental radica en su efecto hemodinámico y en la mejoría de la perfusión de órganos; es decir, está indicado para pacientes en situación INTERMACS 1. Para paliar la limitación por una inadecuada descarga ventricular, la mejor opción es asociar Impella, que produce el efecto hemodinámico más potente para descargar el VI en ECMO12.

En nuestro centro contamos con una amplia experiencia en el uso de ECMO en el shock de cualquier etiología. En el shock posinfarto lo utilizamos en pacientes en shock profundo (INTERMACS 1), en el box de la unidad coronaria, ya sea antes o después de la angioplastia primaria. En estos pacientes implantamos inicialmente el BCIA, que mantenemos para mejorar la descarga del VI. Si con el balón no es suficiente, la combinación con Impella es el siguiente paso.

No existen estudios aleatorizados con ECMO en shock posinfarto. Debemos esperar a los ensayos con otros dispositivos. Si se confirman las hipótesis planteadas, el ECMO desempeñará un papel en aquellos pacientes con IAM en los que el Impella sea insuficiente o que ingresen en situación hemodinámica comprometida, utilizado en combinación con Impella para paliar la limitación por una descarga ventricular inadecuada.

P.: ¿Qué escalado en el soporte circulatorio recomienda en pacientes con compromiso hemodinámico o shock en el infarto?

R.: Primero, creo que es fundamental organizar la atención al shock creando unidades con formación específica en el manejo de estos pacientes y en el uso de estos dispositivos. Debemos insistir en la adecuada selección de los pacientes, la monitorización hemodinámica invasiva y el uso de inotrópicos para la estabilización hasta el implante precoz de un dispositivo.

Con los datos actuales, y teniendo en cuenta los costes de cada dispositivo y las complicaciones asociadas, en el momento de elegir el dispositivo podemos hablar de diferentes escenarios:

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

BIBLIOGRAFÍA