Utilidad de la tomografía de coherencia óptica en el diagnóstico de pacientes inestables con estenosis coronarias no significativas

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que ingresan con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) y que presentan arterias coronarias sin obstrucciones angiográficas significativas (consideradas estas como estenosis angiográficas < 50% de la luz de un gran vaso epicárdico) deben ser valorados de nuevo para replantear su diagnóstico1. En general, hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras afecciones que pueden dar lugar a un daño miocárdico agudo sin que haya una isquemia miocárdica aguda como causa subyacente (miocarditis, miocardiopatía de estrés u otras miocardiopatías, tromboembolia pulmonar, etc.). Si estas se descartan o son improbables, entonces se establece el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con arterias coronarias sin obstrucciones significativas, también conocido como MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries)2.

El MINOCA representa entre el 5 y el 7% de los infartos agudos de miocardio, pero incluso en algunas series su prevalencia llega al 15% de los casos3^-5. Las causas del MINOCA son varias: disrupción de una placa ateroesclerótica (rotura o erosión), vasoespasmo, disfunción microvascular, trombo o embolia coronarios, disección coronaria espontánea o desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio (por ejemplo, en el contexto de una taquiarritmia o una anemia). Por ello, el tratamiento varía considerablemente según el caso6. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que en más de la mitad de los pacientes no se consigue llegar a un diagnóstico etiológico específico7^,8, lo que podría implicar un tratamiento inapropiado.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen intravascular que se basa en la utilización de luz infrarroja para conseguir imágenes con muy buena resolución espacial (aproximadamente entre 10 y 20 µm), incluso 10 veces más que la ecografía intravascular (IVUS)9. Gracias a ello, la OCT permite detectar la presencia de placas vulnerables (aquellas que por sus características tienen más riesgo de desestabilizarse) o hallazgos que sugieren que la placa ya se ha desestabilizado (tabla 1)10^-12. Por tanto, es una técnica que puede ser útil para llegar al diagnóstico etiológico de parte de los MINOCA, en especial si existe sospecha clínica o electrocardiográfica de SCA de causa ateroesclerótica y también en los casos de disección coronaria espontánea.

Tabla 1. Hallazgos patológicos por tomografía de coherencia óptica

El objetivo de este estudio fue comprobar la utilidad de la OCT para llegar a un diagnóstico etiológico en los casos de MINOCA y alta sospecha de SCA ateroesclerótico, y describir el perfil de la población analizada.

MÉTODOS

Población en estudio

Se realizó un registro prospectivo de casos seleccionados de MINOCA en el centro de referencia de una comunidad autónoma entre septiembre de 2015 y enero de 2020 que presentaban las siguientes características: a) ingreso con diagnóstico de SCA o muerte súbita recuperada con sospecha de SCA como causa subyacente; b) estenosis coronarias angiográficas < 50%, y c) realización de OCT sobre la arteria sugestiva de ser la causante del evento, ya fuera por imagen angiográfica sospechosa, por alteraciones en el electrocardiograma o por alteraciones segmentarias en el ecocardiograma. En caso de duda sobre cuál podía ser la arteria causante del infarto, se valoraban por OCT los vasos que se consideraran en cada caso.

Procedimiento y análisis

La OCT se realizó con el catéter Dragonfly Optis (Abbott, Estados Unidos) haciendo retiradas de 55 o 75 mm en el segmento de interés. El análisis de OCT se llevó a cabo en la misma consola de OCT Ilumien Optis (Abbott). El análisis angiográfico se efectuó con el software Stenosis Analysis 1.6 (GE Healthcare, Advantage Workstation 4.5, Estados Unidos). Los análisis off-line de los hallazgos angiográficos y de la OCT los hizo el mismo operador en el momento de realizar el procedimiento intervencionista, quien además tomó las decisiones terapéuticas. Posteriormente, 2 operadores expertos realizaron un análisis exhaustivo retrospectivo tanto de las imágenes angiográficas como de las de OCT, de manera independiente en una primera lectura y simultáneamente en una segunda lectura, para llegar a un consenso en casos dudosos o en posibles discrepancias.

Se definieron los siguientes hallazgos cualitativos según la metodología descrita en el documento de consenso de OCT12: placa vulnerable, presencia de placa de fibroateroma de capa fina (TCFA), macrófagos, neovascularización, presencia de trombo, erosión de placa, rotura de placa y protrusión de un nódulo de calcio. Se define placa inestable como aquella que presenta trombo, rotura de placa, erosión de placa o protrusión de un nódulo de calcio con trombo o disrupción de placa definida por OCT. El análisis cuantitativo se realizó en cada intervalo de 1 mm, y el software valoraba de manera automática la dimensión luminal. En los pacientes tratados con stent y en aquellos en que se realizó una nueva OCT tras el implante se comprobó el resultado verificando la adecuada aposición, la expansión y la ausencia de disección amplia de los bordes del stent.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas que siguen una distribución normal se presentan como media y desviación estándar, y las que no siguen una distribución normal se presentan como mediana y rango intercuartílico [RIQ]. Finalmente, las variables cualitativas se expresan en porcentajes como medida de frecuencia.

RESULTADOS

El registro incluyó 27 pacientes, en los que en total se estudiaron 28 arterias mediante 38 retiradas de OCT. Los resultados del estudio se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Resultados del estudio

La mediana de edad de los pacientes fue de 53 años [45-45] y la gran mayoría eran varones (89%) y fumadores como principal factor de riesgo cardiovascular (63%). La indicación más frecuente de la coronariografía fue un SCA sin elevación del segmento ST (63%).

La estenosis angiográfica mediana obtenida por análisis visual fue del 40% [30-30], con 5 casos en los que la estenosis visual estimada fue del 50-60%; por angiografía coronaria cuantitativa, la mediana fue del 41,2% [35,5-48,8], con solo 2 casos en los que el análisis por angiografía coronaria cuantitativa mostró una estenosis del 50-60%. En todos los pacientes el flujo inicial era normal (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] 3). El vaso con más frecuencia afectado fue la arteria descendente anterior (74%). En la gran mayoría de los pacientes las imágenes angiográficas no mostraban datos sugestivos de placa inestable, con solo 2 casos de imagen angiográfica sugestiva de trombo y 3 casos de imagen sugestiva de úlcera. No se realizó tromboaspiración en ningún paciente.

Respecto a los hallazgos por OCT, el área luminal mínima mediana fue de 3,2 mm² [2,5-4,9]. En gran parte de los casos se detectó placa vulnerable en forma de TCFA (67%), macrófagos (59%) y neovasos (56%). La OCT mostró datos de placa inestable en 21 casos (78%), con trombo en el 70% de los pacientes, y la erosión de placa fue la principal causa de inestabilización (41%), seguida de la rotura de placa (30%). Se decidió implantar un stent en 20 de los 21 pacientes (95%) con datos de placa inestable por OCT. Se trató médicamente a 1 paciente con erosión. Los 6 pacientes sin datos de placa inestable por OCT recibieron tratamiento médico. En el 75% de los casos tratados con stent se comprobó mediante OCT el resultado del stent; se realizó posdilatación en 5 de los 20 casos e implante de stent adicional solapado en 1 de 20 casos.

Finalmente, no se observó ninguna muerte durante el episodio índice y, tras una mediana de seguimiento de 4 meses, hubo un único fallecimiento de causa cardiovascular.

En la figura 1, figura 2, figura 3 y figura 4 se presentan 4 de los casos incluidos en el registro, junto con las imágenes obtenidas por coronariografía y por OCT.

Figura 1. Varón de 69 años que ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, fumador como único antecedente, pico de troponina I ultrasensible de 293 ng/l y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. En la coronariografía se observa una placa no significativa del 40% por estimación visual en la arteria descendente anterior. Al realizar la tomografía de coherencia óptica se observan placas fibrocálcicas con nódulos de calcio (flecha amarilla) que empiezan a protruir en la luz endovascular y finalmente provocan una rotura de placa (flecha azul), con detección de escaso contenido de trombo blanco.

Figura 2. Varón de 40 años que ingresa por un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y presenta troponina I ultrasensible de 5.000 ng/l y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. En la coronariografía se encuentra una placa no significativa del 30% en la arteria coronaria derecha distal, y en la tomografía de coherencia óptica se observan placas vulnerables en forma de placa fibrolipídica (flecha verde) y presencia de neovasos (flecha amarilla), y justo después ya se detecta la presencia de gran cantidad de trombo sin poder identificar una discontinuidad de la capa íntima (flecha azul), por lo que se trata de una erosión de placa.

Figura 3. Varón de 35 años, fumador, que ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con pico de troponina I ultrasensible de 2.796 ng/l y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. La coronariografía muestra un adelgazamiento difuso de la arteria descendente anterior por angiografía, y al realizar la tomografía de coherencia óptica se observa una zona de baja señal muy bien delimitada rodeando la luz del vaso (flecha amarilla), sugestiva de hematoma.

Figura 4. Mujer de 59 años que ingresa con diagnóstico de muerte súbita que se orienta como de origen coronario por haber presentado previamente dolor torácico. Al realizar la coronariografía se observan placas no significativas en la arteria descendente anterior (DA) y en la coronaria derecha (CD). Ante la posibilidad de que una de ellas se hubiera podido desestabilizar, se realiza una tomografía de coherencia óptica en ambas, que muestra la ausencia de placas inestables. En la DA se visualiza una placa fibrolipídica (flecha verde) y en la CD se visualiza una placa fibrosa (flecha azul). El caso se orienta como posible vasoespasmo coronario, pero por ser la paciente de otro país fue trasladada y no se pudo completar el estudio en nuestro hospital.

DISCUSIÓN

En algunas series de pacientes con MINOCA se ha observado que hasta en el 50-70% de los casos no se llega a un diagnóstico etiológico, lo que comporta que estos pacientes quizás acaban recibiendo un tratamiento no específico de la causa de su MINOCA7^,8. Por ello, ya existen consensos de expertos en los que se establecen algoritmos diagnósticos que incluyen las técnicas de imagen intravascular como herramientas útiles para llegar a un diagnóstico etiológico del MINOCA2^,12^,13. En relación con el uso de la OCT específicamente en estos pacientes, los estudios han demostrado su capacidad para detectar el mecanismo del infarto en parte de los MINOCA14^,15. Sin embargo, aunque en algunas series de pacientes con MINOCA se describe su uso7^,8^,16, este es aún escaso, incluso de solo el 0,08% en algunos registros16. Esto podría deberse a que su empleo generalizado en este perfil de pacientes todavía no está del todo establecido, o a la diferente disponibilidad o formación para su realización en cada centro.

De acuerdo con los diferentes consensos de expertos2^,12^,13, en nuestro centro se realiza OCT en este tipo de pacientes (sospecha de causa ateroesclerótica) y desde 2015 se ha realizado el presente registro para posteriormente analizar y valorar la utilidad de la OCT en estos casos, dado que la evidencia científica es escasa, en parte por su infrautilización. Además, sería conveniente establecer un protocolo de realización de OCT en la mayor parte de los casos de MINOCA, aunque no se sospeche etiología ateroesclerótica; por su elevada resolución espacial, se ha visto que la OCT también permite detectar otras causas de MINOCA, como pueden ser la tromboembólica, la vasoespástica o la disección coronaria espontánea12. Esto queda también reflejado en nuestro estudio, dado que se identifican 2 casos de hematoma/disección coronaria espontánea (tabla 2, figura 3)12.

Respecto a las características del presente registro, se trata de una población joven (mediana de edad de 53 años), lo que coincide con estudios previos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes incluidos eran varones (89%), lo que sí difiere de manera considerable de otros registros o revisiones previas, en los que más de la mitad de los pacientes con MINOCA son mujeres3^,7^,8^,15^,16. Nuestra interpretación es que en nuestro registro se evaluaron con OCT casos muy seleccionados de MINOCA con alta sospecha clínica de SCA de causa ateroesclerótica, que en general es más frecuente en los varones, lo cual concordaría con las características de las series de SCA descritas previamente17. Además, al analizar las diferentes causas de MINOCA, algún estudio ha mostrado que cuando se debe a una disrupción de placa la prevalencia del sexo masculino aumenta, mientras que en el MINOCA por otras causas el sexo femenino sigue siendo el predominante15.

La principal presentación clínica de estos pacientes fue un SCA sin elevación del segmento ST (63%), de acuerdo con otros estudios, pero se registró un mayor número de muertes súbitas como presentación inicial del MINOCA, lo que podría indicar también la utilidad de la OCT en el estudio etiológico de la muerte súbita recuperada7^,8^,16.

En cuanto a los resultados de la coronariografía, aunque se sospechaba una causa ateroesclerótica del MINOCA, las imágenes por angiografía no eran concluyentes (estenosis no significativas y escasos casos de imágenes que podrían sugerir inestabilidad de la placa), lo que justificó la realización de la OCT en todos los casos. La arteria descendente anterior fue la más frecuentemente afectada, lo que coincide con otros estudios15.

Los hallazgos por OCT muestran que la mediana del área luminal mínima de los pacientes fue de 3,2 mm². Estudios previos realizados con IVUS describieron el área luminal mínima que indica una estenosis no significativa y en la que es preferible mantener el tratamiento médico18. En el estudio publicado por Gonzalo et al.19, en el que se estudió el valor de la OCT para establecer la gravedad de estenosis angiográficas intermedias (40-70% por angiografía coronaria cuantitativa) en pacientes con cardiopatía isquémica estable, se observó que el área luminal mínima por OCT a partir de la cual se consideraba una estenosis funcionalmente significativa (reserva fraccional de flujo ≤ 0,80) fue de 1,95 mm². Por tanto, nuestros pacientes presentaron estenosis por OCT que no comportaban un compromiso funcional del flujo coronario, lo que coincide con los resultados angiográficos que mostraron estenosis no significativas (mediana del 40% por análisis visual y del 41,2% por angiografía coronaria cuantitativa). Sin embargo, la OCT permitió detectar inestabilización de placa en el 78% de los pacientes del registro, por lo que, a pesar de no presentar una estenosis significativa (tanto en la angiografía como en la OCT), en el 95% de los casos con placa inestable por OCT se decidió implantar un stent. No existe suficiente evidencia que apoye esta estrategia terapéutica frente a realizar solo tratamiento farmacológico2,6^,13^,20^-22. El estudio EROSION21^,22 valoró el tratamiento conservador (farmacológico) en casos de SCA con estenosis angiográfica residual < 70% tras la aspiración de un trombo y erosión de la placa como mecanismo del infarto, y al año de seguimiento se observó que el 92,5% de los pacientes permanecían libres de eventos cardiovasculares mayores. Por tanto, el tratamiento conservador también habría podido ser una opción en una proporción mayor de pacientes de nuestra serie. Hay que destacar que la OCT evitó el implante de stent en 6 pacientes en los que no se detectó placa inestable o bien se halló otra causa diferente de MINOCA (hematoma/disección coronaria). Sería conveniente realizar estudios prospectivos aleatorizados para evaluar el posible beneficio del tratamiento coronario percutáneo frente al tratamiento médico farmacológico en los pacientes con disrupción de la placa como causa del MINOCA.

La evolución de los pacientes a medio plazo fue buena y coincide con otros registros7, con un único paciente que falleció por causa cardiovascular durante el seguimiento (se trata de un paciente con múltiple comorbilidad y de mayor edad que la mediana del estudio, por lo que difiere del perfil de la población analizada).

Por otra parte, aunque lo que pretende principalmente este estudio es identificar la presencia de placas inestables por OCT, también se ha valorado la presencia de placas vulnerables dado que indican un alto riesgo cardiovascular. Así, en gran parte de los pacientes analizados se detectaron placas vulnerables y con mayor frecuencia fueron TCFA, que se consideran como unas de las placas más vulnerables ya que están formadas por un núcleo lipídico (también llamado core lipídico o necrótico) recubierto por una capa fibrosa muy delgada (< 65 µm) que las hace más susceptibles a la desestabilización. Las placas que presentan nódulos de calcio que protruyen en la luz del vaso también tienen un alto riesgo de desestabilización por una posible disrupción de placa, pero en general son menos frecuentes y en nuestro registro solo se detectaron dos casos. Otros hallazgos de placa vulnerable son la presencia de macrófagos (indican inflamación de placa), neovasos (son inmaduros y pueden romperse y provocar una hemorragia intraplaca) y el tamaño del core lipídico, todos ellos presentes en más de la mitad de los pacientes del estudio. Estos hallazgos son similares a los descritos en estudios previos10^,11^,14^,15.

Finalmente, cabe destacar que el registro incluye pacientes durante un periodo de casi 4,5 años, y tiene pocos casos (27 pacientes). En los últimos 2 años es cuando se incluyó un mayor número de pacientes. Esto se debe a la escasa realización de OCT en nuestro centro a este perfil de pacientes al inicio del registro, con un progresivo mayor uso de esta técnica al comprobar su gran utilidad en casos seleccionados (figura 1 del material adicional). El seguimiento de los pacientes fue breve (mediana de 4 meses) debido a que en los últimos 6 meses del registro se incluyeron hasta 9 pacientes (33%) y a que 7 pacientes (26%) eran de otra nacionalidad y continuaron el seguimiento en su país; esto, en conjunto, representa un 59% de pacientes que tuvieron un seguimiento limitado.

CONCLUSIONES

La OCT es una técnica de imagen intravascular que permite alcanzar el diagnóstico etiológico en una proporción importante de pacientes con MINOCA, lo que puede dar lugar a una mejor elección del tratamiento en cada caso. Nuestro estudio corrobora la gran precisión de esta técnica para detectar placas de ateroma inestables. A pesar de su demostrada utilidad y de su recomendación por parte de los consensos de expertos, el uso de esta técnica en este tipo de pacientes aún es escaso y resulta necesario establecer algoritmos de actuación comunes en los pacientes con MINOCA para evitar el infradiagnóstico de sus diferentes etiologías.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no tienen conflictos de intereses.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA