RESUMEN

Introducción y objetivos: El stent STENTYS Xposition S (STENTYS S.A., París, Francia) es el único stent autoexpandible liberador de sirolimus disponible en el mercado. Sus características hacen que resulte útil en lesiones que presentan gran diferencia del diámetro del vaso proximal-distal, ectasia, alta carga de trombo o que se encuentren en bifurcaciones e injertos venosos. Describimos nuestra experiencia con el uso de este tipo de stent, evaluando su seguridad y eficacia.

Métodos: Se incluyeron todos los pacientes consecutivos tratados con STENTYS desde enero de 2018 hasta octubre de 2019. Todas las lesiones coronarias fueron cuantificadas por angiografía coronaria cuantitativa.

Resultados: Se trataron con STENTYS Xposition S 62 lesiones en 50 pacientes. La mediana de edad de los pacientes fue de 66 años (49-92). La clínica de presentación más frecuente fue el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en 23 pacientes (46%). La ectasia coronaria y la gran diferencia en los diámetros proximal y distal a la lesión fue la indicación más frecuente para el uso de este tipo de stent, en el 72,6% de los casos, seguida del intervencionismo sobre bifurcación en el 27,4% de los pacientes (2 de ellos en el tronco coronario izquierdo). Se realizó predilatación en 32 lesiones (51,6%) y posdilatación en 37 (59,7%). Se logró el éxito angiográfico en todos los pacientes excepto en 1. Tras una mediana de seguimiento de 373 días (256-439), 1 paciente presentó infarto agudo de miocardio a los 3 meses y 1 paciente falleció durante el ingreso por insuficiencia cardiaca. No hubo ningún caso de trombosis definitiva del stent ni de revascularización de la lesión tratada.

Conclusiones: En nuestra experiencia de la vida real, el stent STENTYS Xposition S demostró un buen resultado angiográfico y clínico.

Palabras clave: Stent autoexpandible. Lesion coronaria. Eventos cardiovasculares adversos mayores.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The STENTYS Xposition S stent (STENTYS S.A, Paris, France) is the only self-apposing sirolimus-eluting stent available in the market. The stent features make it useful to treat challenging lesions with proximal-distal different vessel diameter, ectasia, high thrombus burden, bifurcation lesions including the left main coronary artery or vein grafts. We describe our own experience with the use of this stent and evaluate its efficacy and safety profile.

Methods: We included all consecutive patients treated with the STENTYS Xposition S from January 2018 to October 2019. All coronary lesions were quantified using QCA (quantitative coronary angiography).

Results: A total of 62 lesions in 50 patients were treated with the STENTYS Xposition S. The median age of the patients was 66 years (49-92). The most common clinical presentation was ST-segment elevation acute coronary syndrome in 23 patients (46%). Ectasia and significant vessel diameter variance were the most common scenario in 72.6% of cases and bifurcation in the remaining 27.4% (2 of them in the left main coronary artery). Pre-dilatation was performed in 32 lesions (51.6%) and post-dilatation in 37 (59.7%). Angiographic success was achieved in all patients except for 1. At the median 373-day follow-up (256-439), 1 patient had an acute myocardial infarction 3 months after the percutaneous intervention and 1 patient died due to cardiac failure during admission. There were no cases of definitive stent thrombosis or target lesion revascularization.

Conclusions: The STENTYS Xposition S self-apposing stent showed good angiographic and clinical outcomes in our real-world experience.

Keywords: Self-apposing stent. Coronary lesion. Major adverse cardiovascular events.

Abreviaturas: MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. TCI: tronco coronario izquierdo.

INTRODUCCIÓN

El STENTYS Xposition S (STENTYS S.A., Paris, France) es un stent autoexpandible de nitinol farmacoactivo liberador de sirolimus diseñado para adaptar su tamaño al diámetro del vaso y proporcionar una aposición completa al ejercer una fuerza crónica hacia el exterior. Se ha demostrado que una aposición incorrecta es uno de los factores más importantes de la trombosis del stent1. Las características de este stent hacen que resulte útil en la revascularización del síndrome coronario agudo, en especial de aquel con elevación del segmento ST con lesiones con alta carga trombótica. Además, ha demostrado un potencial beneficio en vasos coronarios ectásicos y en lesiones con gran diferencia entre los diámetros proximal y distal, en bifurcaciones (incluyendo el tronco coronario izquierdo [TCI]) y en injertos venosos.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la aportación de este stent a la práctica habitual, analizando el tipo de lesiones en las que se utiliza y los resultados angiográficos tanto inmediatos como en el seguimiento clínico.

MÉODOS

Se analizó una cohorte de pacientes consecutivos tratados con STENTYS Xposition S desde enero de 2018 hasta octubre de 2019 en un hospital terciario, en el que se realizan más de 1.000 angioplastias percutáneas al año. Todas las lesiones coronarias se cuantificaron por angiografía coronaria cuantitativa. Se analizaron las lesiones en vasos que presentaban alguna alteración en el tamaño (ectasia o diferencia de diámetro proximal-distal a la lesión), en una bifurcación, con alta carga trombótica o en un injerto venoso. La estrategia del procedimiento intervencionista, incluyendo la realización de técnicas de imagen, fue a criterio del operador. Los datos clínicos y de seguimiento se obtuvieron de la historia clínica electrónica del sistema sanitario de nuestra comunidad autónoma. Todos los eventos se definieron de forma estandarizada según el consenso del Academic Research Consortium-2 (ARC-2)2.

El análisis de los datos se realizó con el programa IBM SPSS 20.0. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o mediana con rango intercuartílico según siguieran una distribución normal o no, respectivamente. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje relativo. Se estimó la incidencia acumulada de los eventos durante el tiempo de seguimiento.

RESULTADOS

Desde enero de 2018 a septiembre de 2019 se realizaron 1.692 intervencionismos percutáneos con implante de stent. Se trató con STENTYS Xposition S a 50 pacientes (62 lesiones). La mediana de edad de los pacientes fue de 66 años [49-92]. El 88% eran varones. En la tabla 1 se describen las características clínicas de los pacientes y de las lesiones coronarias. La clínica de presentación más frecuente fue el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en 23 pacientes (46%), seguido del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en 22 pacientes (44%) y de la angina estable en 5 pacientes (10%). El tipo de lesión más frecuente, según la clasificación del American College of Cardiology/American Heart Association, fue B1 (38,7%). La coronaria derecha fue el vaso más tratado, en 33 pacientes (53,2%).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes y características angiográficas de las lesiones

Pacientes (n) 50
Edad (años) 66,6 (49-92)
Varones 44 (88%)
Hipertensión arterial 33 (66%)
Índice de masa corporal (kg/m2) 27,9 ± 4,9
Dislipemia 32 (64%)
Diabetes mellitus 12 (24%)
Tabaquismo 27 (54%)
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica 3 (6%)
Vasculopatía periférica 3 (6%)
Fibrilación auricular 6 (12%)
Enfermedad pulmonar crónica 6 (12%)
Insuficiencia renal 6 (12%)
Angina de pecho estable 5 (10%)
SCASEST 22 (44%)
SCACEST 23 (46%)
Lesiones (n) 62
Longitud de la lesión (mm) 14,56 ± 3,64
Diámetro de referencia (mm) 4,1 ± 0,8
Porcentaje de estenosis, QCA (%) 70,08 ± 17
Localización de la lesión
 Tronco coronario izquierdo 3 (4,8)
 Descendente anterior 11 (17,7)
 Circunfleja 15 (24,2)
 Coronaria derecha 33 (53,2)
Clasificación de la lesión
 A 0
 B1 24 (38,8)
 B2 19 (30,6)
 C 19 (30,6)
Indicación de STENTYS
 Ectasia, diferencia de diámetro proximal-distal 45 (72,6)
 Bifurcación 17 (27,4)
 Técnica de stent provisional 15 (88,2)
 Técnica de doble stent 2 (11,8)

QCA: quantitative coronary angiography; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Insuficiencia renal: filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2.

Los valores se expresan en n (%) o media ± desviación estándar.

La ectasia y la gran diferencia en los diámetros proximal y distal a la lesión fue la indicación principal para el uso de este stent, en el 72,6% de las lesiones, con un diámetro medio de referencia del vaso de 4,1 ± 0,8 mm. No se estableció un tamaño determinado para utilizar este tipo de stent. El intervencionismo sobre una bifurcación fue la segunda indicación más frecuente, en el 27,4% de los pacientes (2 de ellos en el TCI). El tipo de birfucación más frecuente según la clasificación de Medina fue la 1-1-0, en 9 casos (52,9%). La rama secundaria estaba afectada en un 17%. La técnica de stent provisional fue la más utilizada en 15 casos (88,2% de las bifurcaciones), recruzándose a la rama secundaria en 9 de ellos (60%). En 7 pacientes solo se realizó dilatación de la rama secundaria y en los otros 2 se implantaron stents: uno en una bifurcación 0-1-1 de Medina (técnica de minicrush) y otro en una bifurcación 1-1-1 de Medina (técnica TAP [T-and protussion]). En ambos casos se implantó el STENTYS Xposition S en el vaso principal y un stent no autoaposicionable en la rama secundaria (figura 1).

Figura 1. A: lesión con importante carga trombótica en la arteria coronaria derecha media que persiste tras la tromboaspiración. B: implante de stent directo Xposition S 3,5-4,5 × 27 mm. C: resultado angiográfico final. D: estenosis significativa de tronco común izquierdo distal. E: implante de stent Xposition S 3-3,5 × 27 mm desde el tronco común izquierdo proximal hacia la arteria descendente anterior. F: resultado angiográfico final tras la posdilatación.

Se observó una alta carga trombótica (grado Thrombolysis in Myocardial Infarction 4-5) en 8 lesiones, todas ellas en vasos ectásicos o con diferencia de calibre proximal-distal. No se registró ningún caso de injerto venoso tratado con STENTYS.

Se realizó predilatación en 32 lesiones (51,6%) y posdilatación en 37 (59,7%). El criterio empleado para la posdilatacón fue la infraexpansión visual por angiografía. En 15 pacientes (30%) se realizó ecocardiografía intravascular antes del implante, y en 2 pacientes también se utilizó para la optimización del intervencionismo coronario ante la persistencia de la infraexpansión angiográfica del stent. En ambos casos el área luminal mínima era > 5,5 mm2, con una expansión del stent > 80% y ausencia de una aposición incompleta (definida como separación de los struts > 0,4 mm axial y 1 mm longitudinal) (figura 2). En un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST se realizó tomografía de coherencia óptica antes y después del implante, y se evidenció una alta carga trombótica con ausencia de malaposición inmediata del stent implantado.

Figura 2. A: oclusión trombótica aguda en la arteria circunfleja con flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction 0. B: la ecografía intravascular muestra una gran cantidad de trombo en la lesión a pesar de la tromboaspiración. C: implante de 2 stents solapados Xposition S 3,5-4,5 × 27 mm. D: ecocardiografía intravascular tras el implante del stent que confirmó el buen resultado angiográfico y la ausencia de malaposición.

Se alcanzó el éxito angiográfico (cuando se implantó adecuadamente el stent, quedando una lesión residual ≤ 10% y flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction 3) en todos los pacientes salvo en 1, en el que se produjo un fracaso del implante del stent en una lesión del TCI gravemente calcificado. En este caso se llevó a cabo en primer lugar predilatación con balón convencional y posteriormente con balón de corte sobre la lesión grave distal del TCI. Se implantó un stent STENTYS Xposition S de 3,3-4,5 × 22 mm, con pérdida del stent en la retirada, que quedó abrazando al catéter guía. Luego se implantó con éxito un stent farmacoactivo con balón expandible y para la recuperación del stent descrimpado se cruzó desde el acceso femoral una guía a través de los struts distales del stent y se capturó con un lazo.

La mediana de la puntuación en la escala PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) fue de 16,5 (7-25) y la mediana de la escala DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy) fue de 1,15 (−2-4). El ticagrelor fue el inhibidor P2Y12 más utilizado (58,1%). En 48 pacientes (96%) se pautó doble antiagregación durante 12 meses.

Tras una mediana de seguimiento de 373 días (256-439), 1 paciente presentó infarto agudo de miocardio a los 3 meses de la intervención, sin encontrar progresión de la enfermedad coronaria en la coronariografía y con buen resultado del intervencionismo previo. Una paciente de 84 años falleció durante el ingreso por insuficiencia cardiaca. Tres pacientes fallecieron por causa no cardiaca: uno durante el ingreso debido a un shock séptico, otro a los 6 meses de la intervención coronaria percutánea a causa de un linfoma de alto grado y el tercero a los 4 meses de la intervención coronaria percutánea por un carcinoma de pulmón. No hubo ningún caso de TS definitiva ni de revascularización de la lesión tratada. No se observó ningún tipo de hemorragia durante el seguimiento.

DISCUSIÓN

El uso de este tipo de stent en nuestro medio está muy poco extendido, y creemos que fundamentalmente por 2 motivos. El primero de ellos es la necesidad de una curva de aprendizaje para su implante. En las versiones previas del dispositivo, el sistema de liberación presentaba algunas limitaciones técnicas, como el jumping phemonemon que podía ocurrir en el momento de la liberación de la vaina debido a las propiedades elásticas del nitinol. En el nuevo sistema del STENTYS Xposition S, a diferencia de su predecesor, (STENTYS sirolimus DES), el stent está montado en un balón semiexpandible y cubierto por una vaina de 0,0032 pulgadas de espesor. La función del inflado del balón no es la dilatación del stent, sino la rotura de la vaina externa desde el extremo distal hasta el proximal, para permitir que el stent se aposicione a la pared del vaso. Esto ha logrado disminuir la complejidad del mecanismo de liberación3. Sin embargo, conviene tener en cuenta que, tras el implante, la retirada del balón y de la vaina del dispositivo se debe hacer con precaución, separando el catéter guía del ostium para evitar la intubación profunda. El otro motivo de que su uso no sea amplio puede ser el perfil aumentado del dispositivo y su rigidez, que hacen que la navegabilidad y la capacidad de cruce sean menores que las de los stents con balón expandible.

Debido a las características del stent y por la experiencia con él alcanzada, los contextos clínicos en los que puede tener utilidad son: vaso ectásico, dado que este stent alcanza hasta 6,5 mm de diámetro con el tamaño L del dispositivo; diferencias entre los diámetros proximal y distal debido a la capacidad de adaptación al calibre del vaso; lesiones con alta carga trombótica, pues la cualidad autoexpandible de este dispositivo le permite continuar su expansión hasta alcanzar la pared del vaso si se produce la reabsorción del trombo, evitando una malaposición tardía; y bifurcaciones con afección ostial y ángulo de 30-70°. La disposición en Z del mallado del stent y la presencia de interconectores de pequeño tamaño hacen que resulten sencillos el recruce a la rama lateral y la desconexión de los struts sin necesidad de la técnica de kissing balloon final. Gracias a su propiedad autoexpandible, los struts desconectados quedan cubriendo el ostium de la rama lateral, lo que evita tener que utilizar en muchas ocasiones la técnica de doble stent.

En los estudios publicados sobre versiones previas del dispositivo, el stent autoexpandible mostró superioridad frente a los stents con balón expandible en términos de una mejor aposición. En el estudio aleatorizado APOSSITION II4, llevado a cabo en pacientes con infarto agudo de miocardio, hubo una menor tasa de malaposición (definida como > 5% de los struts por paciente y evaluada por tomografía de coherencia óptica) a los 3 días tras la intervención coronaria percutánea primaria. En el estudio APOSSITION IV5, también realizado en pacientes con infarto agudo de miocardio, se obtuvo un porcentaje significativamente menor de malaposición a los 4 meses en los pacientes tratados con stent autoexpandible en comparación con los tratados con stent con balón expandible (0,07 frente a 1,16%; p = 0,002). Sin embargo, a los 9 meses no se encontraron diferencias entre los grupos (0,43 frente a 0,28%; p = 0,55) y tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La repercusión clínica de esta mejora en la aposición temprana del stent no ha sido tan ampliamente estudiada. El estudio APOSSITTION III6 demostró que el uso de STENTYS BMS en el contexto de la intervención coronaria percutánea primaria se asociaba a resultados cardiovasculares aceptables a los 2 años, con una tasa total de MACE del 11,2% y una incidencia de trombosis del stent del 3,3%. Cabe destacar que en este estudio se demostró una reducción significativa de los eventos adversos después de la aplicación sistemática de un protocolo estandarizado (predilatación, implante y posdilatación). Los datos disponibles respaldan la hipótesis de la necesidad de una posdilatación suave para prevenir complicaciones tempranas, probablemente porque el stent en sí mismo carece de suficiente fuerza radial para lograr una expansión adecuada en lesiones rígidas, a menudo calcificadas, en especial si la predilatación no fue por completo efectiva. Por lo tanto, la posdilatación evitaría la expansión incompleta del stent, lo que podría provocar un mayor riesgo de trombosis del stent7.

Nuestro estudio con STENTYS Xposition S alcanzó el éxito angiográfico en el 98,4% de los casos, aunque conviene tener en cuenta que se trataba de lesiones no complejas desde el punto de vista anatómico, con solo un 30% de ellas de tipo C. Hubo un fracaso en el implante del dispositivo en una lesión de TCI muy cal­cificada; precisamente es en este tipo de lesiones en las que no se recomienda su uso, en especial si la predilatación no es efectiva8.

Respecto a su uso en bifurcaciones, los estudios publicados hasta la fecha también han sido sobre una versión anterior del dispositivo, con buenos resultados. En el estudio OPEN II9, de carácter observacional prospectivo y multicéntrico, la tasa de MACE a los 12 meses fue del 13% (10,1% a los 6 meses). Esta tasa de eventos se debió principalmente a la necesidad de revascularización de la lesión tratada, mientras que la trombosis del stent a los 12 meses fue del 1%. Además, conviene señalar que solo se realizó técnica de kissing balloon en el 21,7% de los pacientes, pero no hubo diferencias significativas en la tasa de MACE entre los sujetos en quienes se realizó kissing balloon o no9.

Hasta la fecha, el único estudio publicado con el nuevo modelo STENTYS Xposition S es el TRUNC, un estudio prospectivo y multicéntrico en el que se evaluaron la eficacia y la seguridad de este tipo de stent en el TCI. El éxito angiográfico se logró en el 96,6% de los pacientes y la tasa total de MACE fue del 8,3% a los 12 meses, fundamentalmente por revascularización de la lesión tratada en el 5,4%10. Cabe destacar los resultados preliminares de los registros SIZING (Worldwide every-day practice registry assessing the Xposition S Self-Apposing stent in challenging lesions with vessel diameter variance) y WIN (World-wide Registry to Assess the STENTYS Xposition S for Revascularization of Coronary Arteries In Routine cliNical Practice), que confirman la seguridad y la eficacia de la versión actual del stent en la práctica clínica habitual.

Limitaciones

Nuestro estudio presenta diversas limitaciones. Debido al carácter retrospectivo, unicéntrico y con un número de casos limitado, no podemos extraer conclusiones firmes sobre la seguridad y la eficacia del dispositivo. No se realizó sistemáticamente una prueba de imagen intracoronaria para guiar el implante del stent, lo que hubiera resultado de utilidad, especialmente la tomografía de coherencia óptica. No obstante, consideramos que este estudio es relevante debido a la poca evidencia disponible sobre la última versión de este stent.

CONCLUSIONES

En nuestra serie de lesiones localizadas en vasos ectásicos o con diferencia de diámetro proximal-distal y en bifurcaciones, el STENTYS Xposition S es una buena alternativa terapéutica que logra un buen resultado angiográfico inmediato y clínico a medio plazo.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El stent con balón expandible puede tener limitaciones en determinados escenarios, como la revascularización de lesiones con discrepancia notable entre los diámetros proximal y distal a la lesión, una alta carga trombótica y las situadas en bifurcaciones o en injertos venosos, en las que el stent autoexpandible STENTYS Xposition S puede resultar especialmente útil.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El uso de este tipo de stent está muy poco extendido en nuestro medio. Describimos la experiencia de nuestro centro con el STENTYS Xposition S. A pesar de una mayor dificultad de avance y cierta complejidad en la liberación, se pudo implantar con una alta tasa de éxito. Cabe recordar que este tipo de stent se recomienda en lesiones anatómicas no complejas ni calcificadas. En general, es conveniente una predilatación para preparar la lesión y una posdilatación suave para asegurar una expansión adecuada, dado que este stent carece de fuerza radial suficiente. En nuestra serie de pacientes, el STENTYS Xposition S ha resultado ser seguro, con una baja tasa de eventos cardiacos adversos a 1 año de seguimiento.

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Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Paseo Isabel la Católica 1-3, 50009 Zaragoza, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (A. Pérez Guerrero).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Existe un creciente interés en el desarrollo de dispositivos para el tratamiento de la insuficiencia mitral (IM) de forma mínimamente invasiva. Para este propósito, disponer de un modelo experimental que reproduzca las condiciones de la enfermedad sería de gran utilidad. Nuestro objetivo fue validar un modelo experimental de IM en cerdos.

Métodos: Para esta fase de creación del modelo se han utilizado 3 cerdos de raza large white, de 2 meses de edad y un peso de 25 ± 3 kg. Se provocó un infarto en el territorio de la arteria circunfleja que afectó la perfusión del músculo papilar posteromedial, y posteriormente se sometió al animal a una sobrecarga de volumen mediante creación de un shunt arteriovenoso, con la conexión de la aorta y la pulmonar mediante un tubo de dacrón. Se realizó análisis mediante ecocardiografía y resonancia magnética antes de la intervención y a las 8 semanas, y posteriormente el animal fue eutanasiado para realizar el estudio anatomopatológico.

Resultados: De los 3 cerdos, 1 falleció durante la intervención por fibrilación ventricular y los otros 2 sobrevivieron al procedimiento y fueron eutanasiados como estaba previsto a las 8 semanas. En ambos se produjo un infarto transmural, uno lateral y otro posteroinferior, con IM moderada secundaria. Las dimensiones y los volúmenes ventriculares aumentaron, y la contractilidad global se mantuvo a pesar de las alteraciones segmentarias.

Conclusiones: El modelo experimental de IM crónica basado en el daño isquémico del músculo papilar posteromedial asociado a una sobrecarga de volumen es factible, seguro y reproducible, y puede ser de gran utilidad para comprobar la seguridad y la eficacia de los futuros dispositivos para el tratamiento de esta afección.

Palabras clave: Insuficiencia mitral. Modelo experimental. Modelo porcino.

ABSTRACT

Introduction and objectives: There is great interest in the development of devices for the percutaneous management of mitral regurgitation (MR). For this reason, having an experimental model that reproduces the conditions of the disease is of great importance. Our objective was to validate an experimental model of MR in a porcine model.

Methods: For the model creation phase 3, 2-month-old 25 ± 3 kg large white pigs were used. An acute myocardial infarction was caused in the circumflex artery territory that hampered the perfusion of the posteromedial papillary muscle. Then, volume overload was induced in the animal by creating an arteriovenous shunt and connecting the aorta and the pulmonary artery using a Dacron tube. Echocardiography and magnetic resonance imaging were performed before the intervention and on week 8. Afterwards, the animal was euthanized to conduct the pathological study.

Results: One out of the 3 pigs died during the intervention due to ventricular fibrillation. The remaining 2 pigs survived the procedure and were euthanized as scheduled on week 8. In both cases a transmural infarction occurred, 1 at lateral level and the other one at posteroinferior level with moderate secondary mitral regurgitation. Ventricular dimensions and volumes increased and the overall contractility was maintained despite segmental alterations.

Conclusions: The experimental model of chronic MR based on the ischemic damage of the posteromedial papillary muscle associated with volume overload is feasible, safe and reproducible. Also, it can be very useful to test the safety and efficacy of future devices for the management of this condition.

Keywords: Mitral regurgitation. Experimental model. Porcine model.

Abreviaturas IM: insuficiencia mitral.

INTRODUCCIÓN

La cirugía valvular mitral es el tratamiento estándar de los pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave que cumplen los criterios y las indicaciones propuestos en las guías de práctica clínica1. Sin embargo, casi un 50% de los pacientes remitidos a cirugía no son operados2,3, debido fundamentalmente a la presencia de comorbilidad, disfunción del ventrículo izquierdo o la edad4. En estos casos, el tratamiento mediante técnicas transcatéter se ha convertido en una alternativa válida.

Debido a la gran complejidad de la válvula mitral, existen numerosos dispositivos en investigación para poder reducir el grado de insuficiencia de forma transcatéter5,6. De todos estos dispositivos, muy pocos han alcanzado aplicación en el tratamiento de pacientes, y de ellos, solo el MitraClip, que está inspirado en la técnica de Alfieri, ha demostrado una amplia utilidad clínica7-9.

Por ello, es de gran relevancia disponer de un modelo animal de IM para poder comprobar la seguridad, la eficacia y la respuesta tisular de estos nuevos dispositivos en un escenario lo más similar posible a las futuras situaciones clínicas. Nuestro objetivo fue valorar la factibilidad de la creación de un modelo experimental de IM que reproduzca las condiciones reales con grados aceptables de seguridad y eficacia.

MÉTODOS

Modelo animal

Se han descrito en la literatura diversos modelos experimentales para producir una IM, que van desde la provocación de un daño isquémico mediante la oclusión selectiva de la circunfleja acompañado de la rotura de una cuerda mitral10, la producción de isquemia combinada de la circunfleja y la coronaria derecha11, o la producción de isquemia selectiva de las arterias marginales que irrigan el músculo papilar12. Un grupo español estudió la influencia del infarto auricular en la IM isquémica y el remodelado auricular y ventricular mediante la oclusión de la circunfleja antes o después del origen de la rama auricular13. Los modelos basados únicamente en la producción de daño isquémico produjeron IM de grado moderado, y solo en el modelo de Cui et al.10, que asociaba una rotura de cuerdas con la consiguiente sobrecarga volumétrica, se producía una regurgitación grave. Nuestro grupo ha diseñado un nuevo modelo de producción de IM mediante la asociación de un daño isquémico y la creación de un shunt aortopulmonar como mecanismo de sobrecarga volumétrica.

En este estudio experimental se han utilizado para la creación del modelo 3 cerdos domésticos, raza large White, de 2 meses de edad y 25 ± 3 kg de peso. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con la regulación legal nacional (Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero, sobre estándares básicos para la protección de animales de experimentación) y la Directiva Europea 2010/63/UE.

Los estudios ecocardiográficos se efectuaron con un equipo Vivid I GE, con sonda cardiaca sectorial 3S (1,5-4 MHz), realizando cortes paraesternales largos, paraesternal en el eje corto y apicales de 4 cámaras.

El estudio por resonancia se llevó a cabo con un equipo Signa HDx 3.0 T GE mediante secuencias multifarias balanceadas FIESTA en los planos cardiacos específicos (de 2, 3 y 4 cámaras, y en el eje corto) para evaluación de la anatomía y la funcionalidad cardiaca. Todas las imágenes se procesaron con el software ReportCard 4.0.

Concepción del modelo experimental

Procedimiento anestésico para la realización de la intervención destinada a producir IM y estudio mediante resonancia magnética

El día de la intervención quirúrgica se administró una premedicación anestésica consistente en una combinación de midazolam (0,35 mg/kg, Midazolam Normon, Normon), ketamina (5 mg/kg, Imalgene 1000, Merial) y metadona (0,1 mg/kg, Semfortan, Dechra) aplicada por vía intramuscular. Una vez comprobada la correcta sedación, se procedió a una preoxigenación con mascarilla con oxígeno al 100%. A continuación, se realizó la venoclisis en la vena auricular marginal con un catéter endovenoso de 20 GA, y se administró fluidoterapia de mantenimiento con Ringer lactato a un ritmo de infusión de 10 ml/kg por hora. La inducción anestésica se realizó con propofol (2-4 mg/kg, Propovet, Esteve), tras lo cual se hizo una intubación traqueal convencional. El mantenimiento anestésico se mantuvo con sevoflurano (Sevorane, Abbot) a 1-1,5 CAM. Como agente analgésico intraoperatorio se usó un bolo intravenoso lento de 5 µg/kg de fentanilo (Fentanest, Janssen), seguido de infusión continua a dosis de 6 µg/kg por hora durante todo el procedimiento, aplicando dosis de rescate en caso necesario.

Previamente a la toracotomía se administró como bloqueante neuromuscular atracurio (Tracrium, Glaxo SmithKline) a dosis de 0,25 mg/kg por vía intravenosa, dosis que fue repetida a los 30 minutos en caso necesario.

Como medida adicional de analgesia, antes de la toracotomía se realizó un bloqueo intercostal con bupivacaína al 0,5% (Buvacaína, Braun), a dosis de 2 mg/kg, en 5 puntos: en el espacio intercostal del abordaje quirúrgico, dos espacios craneales y dos caudales a este.

El tratamiento anticoagulante administrado fue heparina sódica a dosis de 200 UI/kg por vía intravenosa, y como terapia antiarrítmica se empleó una infusión de amiodarona (Trangorex, Sanofi-Aventis) a dosis de 5 mg/kg por hora.

Se aplicó ventilación controlada por volumen durante el procedimiento. Los parámetros ventilatorios utilizados fueron: fracción inspirada de oxígeno de 0,4, volumen corriente de 10 ml/kg, controlando la presión máxima inspiratoria y ajustando la frecuencia respiratoria en función del volumen por minuto y la presión parcial de dióxido de carbono, relación entre tiempo inspiratorio y espiratorio 1:2-1:3 (en función de la oxigenación arterial y de las presiones arteriales), tiempo de pausa inspiratoria del 10% y presión positiva al final de la espiración de 4, pasando a 8 de forma gradual tras la toracotomía. Se realizaron maniobras de reclutamiento alveolar cada 20 minutos para evitar el colapso alveolar y las atelectasias.

Se monitorizaron las constantes vitales cada 10 minutos y se realizaron gasometrías arteriales con medición de parámetros durante el procedimiento.

En el posoperatorio inmediato se administraron 1,6 mg/kg de furosemida (Seguril, Aventis) y 4 mg/kg de carprofeno (Rimadyl, Pfizer) por vía intravenosa. Como medida analgésica posoperatoria se usó fentanilo transdérmico (Durogesic, Janssen) a dosis de 50 µg/h las primeras 72 horas, seguido de buprenorfina (Buprex, Life) a dosis de 0,01 mg/kg por vía subcutánea cada 8 horas durante 3 días. Asimismo, se administraron carprofeno (Rimadyl) a dosis de 4 mg/kg cada 24 horas por vía oral como terapia antiinflamatoria durante 5 días y amoxicilina-ácido clavulánico (Synulox, Pfizer) a dosis de 20 mg/kg cada 12 horas por vía oral como terapia antibiótica durante 9 días.

El protocolo para la realización de la resonancia magnética consistió en la administración, el día del procedimiento, de premedicación anestésica: una combinación de midazolam (0,35 mg/kg, Midazolam Normon) y ketamina (5 mg/kg, Imalgene 1000) por vía intramuscular. Una vez comprobada la correcta sedación de los animales, fueron trasladados a la zona de preparación y se procedió a una preoxigenación con mascarilla con oxígeno al 100%. A continuación, se realizó la venoclisis en la vena auricular marginal con un catéter endovenoso de 20 GA. Para la inducción anestésica se administró propofol (2-4 mg/kg, Propovet), tras lo cual se realizó la intubación traqueal convencional. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo con sevoflurano (Sevorane) a 1-1,5 CAM.

La ventilación mecánica se hizo con los mismos parámetros que durante el procedimiento, con monitorización periódica de las constantes vitales y gasometrías arteriales.

Producción del infarto en el territorio de la arteria circunfleja

Tras la anestesia del animal se procedió a la apertura del tórax y la disección del pericardio para acceder a la arteria coronaria circunfleja y producir el infarto en esta mediante una ligadura quirúrgica. Previamente se comprobó mediante inyección de contraste y estudio ecocardiográfico qué ramas de esta irrigaban el músculo papilar posteromedial. Una vez identificadas, se procedió a la ligadura, intentando ocluir las arterias obtusas marginales 2 y 3 para no inducir una IM masiva.

Creación de un shunt arteriovenoso

Tras el infarto se procedió a la sobrecarga de volumen mediante la creación de un shunt arteriovenoso, que se llevó a cabo conectando una rama de la arteria pulmonar con la aorta usando un tubo de dacrón. Este procedimiento se realizó con clampaje y sin circulación extracorpórea.

Una vez realizados los procedimientos, se cerró el tórax y se trasladó el cerdo al animalario para su control y cuidado.

Seguimiento

La presencia de IM, así como el efecto en el remodelado cardiaco, se evaluaron mediante ecocardiografía y resonancia magnética a las 8 semanas del procedimiento y mediante ventriculografía en el momento de la eutanasia.

Se clasificó el grado de IM por ecografía utilizando métodos semicuantitativos (estimación de área de color, vena contracta). En estos estudios ecográficos y en los de resonancia magnética se midieron los volúmenes de las cámaras cardiacas (diámetros y volúmenes de los ventrículos izquierdo y derecho, diámetros y volúmenes de la aurícula izquierda) y su función.

Estudio anatomopatológico

A las 8 semanas se realizó la eutanasia de los animales, siguiendo las directrices del RD 53/2013 sobre protección animal.

Se llevó a cabo una necropsia completa, ordenada y sistemática de cada uno de los animales, con el fin de identificar y diagnosticar posibles patologías asociadas al procedimiento, y se obtuvieron muestras que se fijaron en formol tamponado al 10% para su estudio histopatológico. En el estudio macroscópico del corazón se recogió el peso y se examinaron las cavidades, las paredes, los músculos papilares, las cuerdas tendinosas, el anillo y los velos valvulares, y se documentaron mediante fotografías las posibles anomalías observadas en estas estructuras. Después se recogieron los velos desde su punto de inserción hasta su borde libre, incluyendo las cuerdas tendinosas, y fueron fijadas en formol tamponado al 10% e incluidas en parafina para su estudio histopatológico. Se tiñeron secciones seriadas de 3 µm de grosor con la técnica habitual de hematoxilina y eosina; con elastina de Van Gieson para evaluar tanto fibras elásticas como colágenas; con tricrómico de Masson para la diferenciación de fibras musculares y colágenas; y con PAS-azul alcián para la detección de mucopolisacáridos. Los cambios histopatológicos identificados fueron evaluados de manera semicuantitativa estableciendo grados de daño.

Una vez obtenidos los velos, con el objetivo de caracterizar el infarto se realizaron 4 cortes transversales, desde el vértice del corazón hasta la base, que se pesaron y tiñeron mediante la tinción histoquímica trifeniltetrazolio, que permite distinguir el área viable (color rojo) de la región necrosada (color blanco). Para ello, los niveles establecidos se sumergieron en una solución al 1% de cloruro de trifeniltetrazolio (Sigma-Aldrich) en tampón fosfato salino a pH 7,4, durante 5-10 minutos a 37 °C, y a continuación se introdujeron en formol tamponado al 10%. Las secciones fueron fotografiadas y las áreas se midieron con el sistema ImageJ. De cada nivel se recogieron muestras del área de infarto, límite y área no infartada, que fueron incluidas en parafina y teñidas con hematoxilina y eosina, y con tricrómico de Masson, con el fin de caracterizar el daño isquémico.

RESULTADOS

El primer animal falleció durante el procedimiento, debido a una fibrilación ventricular sin respuesta; los otros dos completaron el seguimiento planteado de 8 semanas sin complicaciones.

Estudio ecocardiográfico

Animal 1

Los datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas en el eje paraesternal largo y en cortes apicales de 4 cámaras se recogen en la tabla 1. En el estudio basal, los grosores ventriculares a nivel anteroseptal fueron de 10,6 mm y a nivel posteroinferior fueron de 9 mm. La válvula mitral era morfológicamente normal, con velos finos de movimiento normal, sin que se apreciara regurgitación por Doppler color. A las 8 semanas se observaron alteraciones segmentarias de la contractilidad de tipo hipocinesia grave en los 3 segmentos de la cara lateral, con hipercontractilidad del resto de los segmentos, una válvula mitral con velo posterior engrosado y con disminución de la motilidad, y regurgitación mitral moderada en forma de chorro de regurgitación excéntrico dirigido posteriormente.

Tabla 1. Datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas del animal 1

DTDVI (mm) DTSVI (mm) FA (%) FE (%) Área color (cm2) Vena contracta (mm)
Basal 46 30 34 62 0 0
8 semanas 49 32 34 60 4 4

DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FA: fracción de acortamiento; FE: fracción de eyección.

Animal 2

Los datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas se muestran en la tabla 2. En el estudio basal, los grosores ventriculares a nivel anteroseptal fueron de 9 mm y a nivel posteroinferior fueron de 6 mm. La válvula mitral era morfológicamente normal, con velos finos de movimiento normal, sin que se apreciara regurgitación por Doppler color. A las 8 semanas se apreciaban alteraciones de la contractilidad en los segmentos basal y medio en la cara posterior, válvula mitral con engrosamiento de ambos velos y regurgitación mitral moderada en forma de chorro regurgitante central.

Tabla 2. Datos del estudio ecocardiográfico basal y a las 8 semanas del animal 2

DTDVI (mm) DTSVI (mm) FA (%) FE (%) Área color (cm2) Vena contracta (mm)
Basal 44 28 36 65 0 0
8 semanas 47 30 36 63 6 5

DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FA: fracción de acortamiento; FE: fracción de eyección.

Resonancia magnética

El estudio basal mostró unos ventrículos de dimensiones, grosores y contractilidad global y segmentaria normales para nuestro laboratorio en poblaciones similares.

El estudio a las 8 semanas reveló alteraciones segmentarias de la contractilidad y adelgazamiento de la pared lateral y transformación grasa posterior en el cerdo 1, y a nivel posteroinferior en el cerdo 2 (figura 1). Los volúmenes ventriculares crecieron un 10 y un 7%, respectivamente.

Figura 1. Resonancia magnética del animal 2. Eje corto del ventrículo izquierdo. Se aprecia transformación grasa a nivel posterior.

Los valores recogidos mediante este estudio se muestran en la tabla 3 y la tabla 4.

Tabla 3. Datos del estudio por resonancia basal y a las 8 semanas del animal 1

DTDVI (mm) DTSVI (mm) VTDVI (ml) VTSVI (ml) FE (%) Aurículaizquierda (cm2)
Basal 46 31 68 29 57 12
8 semanas 49 32 75 30 60 14

DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Tabla 4. Datos del estudio por resonancia basal y a las 8 semanas del animal 2

DTDVI (mm) DTSVI (mm) VTDVI (ml) VTSVI (ml) FE (%) Aurículaizquierda (cm2)
Basal 42 29 58 29 50 10
8 semanas 44 31 62 30 52 11

DTDVI: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTSVI: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Estudio anatomopatológico

Animal 1

En el examen macroscópico se observó un área de infarto en la cara lateral que se extendía desde el nivel apical al basal. El empleo de trifeniltetrazolio determinó que se trataba de un infarto transparietal (figura 2), cuyo tamaño aparece recogido en la tabla 1 del material adicional, junto al peso de cada nivel.

Figura 2. Animal 1. Presencia de áreas de infarto transparietal desde el nivel basal (A) hasta el apical (D). Tinción de trifeniltetrazolio.

La válvula mitral presentaba un velo posterior engrosado, mientras que el anterior no estaba afectado. Microscópicamente, en el velo posterior se apreció un engrosamiento focal, con incremento del depósito de mucopolisacáridos y vascularización de la parte proximal, con reducción distal del número de vasos. Las áreas de infarto se caracterizaban histológicamente por la presencia de tejido conjuntivo maduro, entre el que se disponían islotes de fibras musculares cardiacas y células inflamatorias.

Animal 2

La evaluación macroscópica puso de manifiesto la presencia de un área de infarto transparietal en la cara posterior que afectaba a los segmentos medios y basales (figura 3), así como al músculo papilar (figura 4). La extensión de esta lesión en los diferentes niveles se muestra en la tabla 2 del material adicional.

Figura 3. Animal 2. Presencia de áreas de infarto transparietal que se extienden desde el nivel medio (B) hasta el basal (D). Tinción de trifeniltetrazolio.

Figura 4. Lesión del músculo papilar. Parte inferior del nivel C. Tinción de trifeniltetrazolio.

En el examen macroscópico, la válvula mitral presentaba velos engrosados, con hemorragias en su superficie atrial (figura 1A del material adicional). Histológicamente, además de las hemorragias citadas, ambos velos mostraban engrosamiento por depósito de mucopolisacáridos, sobre todo en la capa media (figura 1B,C del material adicional). También se observaron vasos de pequeño calibre junto con una leve respuesta inflamatoria (figura 2 del material adicional). Las áreas de infarto se caracterizaban por la presencia de tejido conjuntivo maduro entre el que se disponían islotes de fibras musculares cardiacas con características similares a las descritas en el animal 1.

DISCUSIÓN

Nuestro grupo ha desarrollado un modelo experimental porcino seguro y factible para producir IM isquémica tras provocar un infarto, asociada a sobrecarga de volumen mediante shunt aortopulmonar.

En la actualidad existen diversas publicaciones sobre modelos experimentales, en cerdo y oveja fundamentalmente, destinados a la producción y el mantenimiento de IM. Todos ellos tienen ventajas e inconvenientes, y remedan diversas etiologías de IM, desde la miocardiopatía dilatada hasta la rotura de cuerdas, pasando por la IM isquémica.

En el modelo de IM isquémica, Llaneras et al.14 consiguieron producir IM en ovejas mediante la ligadura de las arterias obtusas marginales. Los autores demostraron que para la aparición de este evento es preciso que concurran dos condiciones: una, que se infarte el músculo papilar, y otra, que el ventrículo se dilate. Ninguna de las condiciones por separado lo produciría. En sus resultados, la ligadura de las marginales 2 y 3 daba lugar a una IM que se desarrollaba paulatinamente, mientras que la ligadura de las marginales 2, 3 y además la posterolateral llevaría a una IM masiva, con alta letalidad.

Este modelo ha sido modificado posteriormente mediante la producción de IM por rotura de una cuerda tendinosa y la asociación de un evento isquémico en el territorio de la circunfleja por medio de la implantación de un aneroide10. Esto producía una lesión isquémica con disfunción del músculo papilar a la vez que una sobrecarga de volumen. Sin embargo, la rotura no controlada de cuerdas tendinosas puede conllevar una alta mortalidad en los animales al producirse una IM masiva, que suele ser mal tolerada. En este estudio no se detallan los eventos adversos de los animales ni si alguno falleció durante el procedimiento.

En vista de los pros y los contras de los modelos descritos, nuestro objetivo fue crear un modelo sostenible de IM isquémica, que a la luz de la literatura parece ser reproducible. Para ello, teniendo en cuenta lo descrito en estudios previos, el modelo de daño isquémico del músculo papilar posteromedial asociado a una sobrecarga de volumen parece el más seguro y efectivo. Dado que la sobrecarga de volumen mediante la rotura de una cuerda o la producción de un gran infarto puede llevar a una IM masiva y un deterioro grave del animal, nuestra intención fue crear un shunt arteriovenoso como forma segura de inducir la sobrecarga de volumen, pues trabajos previos han demostrado que la creación de un shunt sistémico pulmonar produce un remodelado biventricular15.

En nuestro estudio produjimos un infarto agudo de miocardio de pequeño tamaño, probablemente por la oclusión aislada de las arterias coronarias obtusas marginales. Otros autores ocluyeron las marginales junto con la posterolaterales, lo cual produjo infartos agudos de miocardio de mayor tamaño, pero con el precio de un significativo aumento de la mortalidad, motivo por el cual en nuestro estudio se optó por ocluir solo las marginales.

Puede que el pequeño tamaño del infarto agudo de miocardio haya sido la causa de que la IM fuera solo de grado moderado, con un remodelado ventricular discreto (incremento de un 10 y un 7% en los cerdos 1 y 2) a pesar de las alteraciones segmentarias de la contractilidad, aunque no se puede descartar que un shunt arteriovenoso de insuficiente magnitud pueda haber contribuido a este hecho.

Por último, es destacable que en este modelo se produce una etiología mixta de la regurgitación mitral: los análisis anatomopatológicos revelaron anomalías morfológicas en los velos mitrales, por lo que la regurgitación no sería, en sentido estricto, únicamente funcional. Esto abre nuevas hipótesis acerca de la repercusión de una sobrecarga hemodinámica sobre los velos mitrales que puede ir más allá de la dilatación del anillo o la restricción isquémica de su movimiento.

Limitaciones

Las limitaciones de nuestro estudio se derivan fundamentalmente de su pequeño tamaño muestral, lo que dificulta extraer conclusiones definitivas. Sin embargo, consideramos muy útil comunicar un nuevo modelo experimental para producir IM isquémica mediante ligadura coronaria y sobrecarga volumétrica por shunt aortopulmonar, que deberá ser confirmado en estudios posteriores.

Se desconoce el impacto en el remodelado ventricular de la creación del shunt aortopulmonar. Dados los resultados de este trabajo, en futuras fases de estudio de este modelo se plantea analizar la magnitud del shunt y su influencia sobre el remodelado ventricular.

Los infartos creados mediante la ligadura quirúrgica de la circunfleja fueron pequeños. Es probable que la implantación de un coil u otro dispositivo de oclusión en la circunfleja proximal hubiera conseguido infartos de mayor tamaño. En cualquier caso, en el diseño del estudio se planteó el abordaje quirúrgico, ya que era necesaria una toracotomía para la realización del shunt arteriovenoso.

Otra posible limitación puede ser el corto seguimiento de los animales (8 semanas), lo que podría explicar que el proceso de remodelado tras el infarto agudo de miocardio no se hubiera terminado de completar, motivo por el que los volúmenes ventriculares no alcanzaron mayores dimensiones.

CONCLUSIONES

El modelo experimental de IM crónica basado en el daño isquémico del músculo papilar posteromedial asociado a una sobrecarga de volumen es factible, seguro y reproducible en nuestra experiencia inicial. Podría ser de utilidad para comprobar la seguridad y la eficacia de los futuros dispositivos para el tratamiento de esta afección.

FINANCIACIÓN

Este trabajo ha sido financiado parcialmente por una ayuda concedida por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (GRS1396_A_16).

CONFLICTO DE INTERESES

R. Estévez-Loureiro es proctor de MitraClip y ha recibido una beca de investigación de Abbott Vascular. A. Pérez de Prado ha participado y recibido honorarios en asesorías Boston Scientific e iVascular SL, y en charlas para Abbott, Braun Surgical, Terumo Medical Corporation y Philips Volcano. Los demás autores no reportan conflictos de intereses relacionados con este artículo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La IM es la segunda valvulopatía mas frecuente. La cirugía valvular mitral es el tratamiento estándar, pero más del 50% de los pacientes no son operados por su comorbilidad.
  • Existen numerosos dispositivos en investigación para poder reducir el grado de insuficiencia de forma transcatéter y diversas publicaciones sobre modelos experimentales, destinados a la producción y el mantenimiento de una IM para probar estos dispositivos. Todos ellos presentan ventajas e inconvenientes, y remedan diversas etiologías de la IM, desde miocardiopatía dilatada, pasando por IM isquémica, hasta la rotura de cuerdas.
  • Tras los modelos publicados, parece que para que se produzca un modelo de IM sostenible son necesarias dos condiciones: lesión isquémica con afectación del músculo papilar y dilatación ventricular.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se describe un nuevo modelo experimental para causar IM isquémica mediante la producción combinada de daño isquémico por oclusión coronaria de las ramas que irrigan el músculo papilar y sobrecarga volumétrica del ventrículo izquierdo con shunt aortopulmonar por implantación de un tubo de dacrón entre la aorta y una rama pulmonar.
  • Cabe destacar que ninguno de los animales que sobrevivió al acto quirúrgico murió en el seguimiento, lo que puede constituir un modelo factible y seguro de IM isquémica.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

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Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Álvaro Cunqueiro, Estrada de Clara Campoamor 341, 36213 Vigo, Pontevedra, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (R. Estévez-Loureiro).

RESUMEN

Introducción y objetivos: A menudo resulta complejo diagnosticar a pacientes con infarto agudo de miocardio y estenosis coronarias no significativas en la coronariografía (MINOCA). En ocasiones, la angiografía muestra datos sugestivos de placa inestable, aunque no es infrecuente que estos pacientes acaben sin un diagnóstico etiológico. La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite detectar placas vulnerables e inestables con rotura, erosión o trombo gracias a su elevada resolución espacial, lo que podría implicar un cambio en el manejo de estos pacientes. El objetivo de este estudio es valorar la utilidad de la OCT para alcanzar un diagnóstico final en casos seleccionados de MINOCA con alta sospecha de etiología ateroesclerótica.

Métodos: Registro de 27 pacientes desde septiembre de 2015 hasta enero de 2020 en los que se indica OCT en el contexto de síndrome coronario agudo y estenosis < 50% en la angiografía. Se describen las características de la población, los hallazgos en la angiografía y la OCT, la actitud terapéutica y la evolución.

Resultados: La OCT evidenció la presencia de placa inestable con trombo, rotura de placa o erosión de placa en el 78% de los pacientes como causa del MINOCA. Los pacientes fueron predominantemente varones (89%), fumadores (63%), de mediana edad (53 años de mediana), con poca carga de factores de riesgo y afectación principalmente de la descendente anterior (74%). El 95% de los casos en que se detectó placa inestable fueron tratados con stent. La evolución a medio plazo fue excelente.

Conclusiones: En nuestra serie de pacientes con MINOCA y alta sospecha de causa ateroesclerótica, la OCT resultó ser una técnica útil para identificar la etiología de la mayoría de ellos, lo que permitió adoptar una estrategia terapéutica más específica.

Palabras clave: Infarto de miocardio con arterias coronarias sin estenosis significativas. Placa inestable. Placa vulnerable. Tomografía de coherencia óptica.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The final diagnosis of a myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) is often hard to achieve. Angiographic findings may be suggestive of the presence of unstable plaques although it is common to discharge patients without an etiologic diagnosis. The high spatial resolution provided by the optical coherence tomography (OCT) allows the detection of vulnerable and unstable coronary plaques that are prone to rupture, erosion, and thrombi which may lead to more targeted individual therapies. The objective of this study is to assess the utility of OCT when achieving an etiologic diagnosis in selected patients with MINOCA and high clinical suspicion of atherosclerotic etiology.

Methods: Registry of 27 patients recruited between September 2015 and January 2020 admitted to a single tertiary hospital with acute coronary syndrome and non-significant stenosis in the coronary angiography who underwent OCT. The baseline data of the study population, the angiographic and OCT findings, treatment and follow-up information were all collected.

Results: The OCT imaging showed evidence of unstable plaques (thrombus, plaque erosion or plaque rupture) in 78% of patients, which lead to an etiologic diagnosis of MINOCA. Patients were predominantly males (89%), smokers (63%), middle-aged (median 53 years old) and with a low cardiovascular risk burden. The left anterior descending coronary artery was the most frequently compromised vessel (74%) and 95% of patients ended up receiving coronary stents. The mid-term follow-up was excellent.

Conclusions: In our study, OCT imaging proved to be a valuable tool to achieve an etiologic diagnosis in a large proportion of selected patients with MINOCA which, as a result could lead to more specific and individualized treatments.

Keywords: Optical coherence tomography. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Unstable plaque. Vulnerable plaque.

Abreviaturas MINOCA: infarto de miocardio con arterias coronarias sin estenosis significativas. OCT: tomografía de coherencia óptica. SCA: síndrome coronario agudo.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que ingresan con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) y que presentan arterias coronarias sin obstrucciones angiográficas significativas (consideradas estas como estenosis angiográficas < 50% de la luz de un gran vaso epicárdico) deben ser valorados de nuevo para replantear su diagnóstico1. En general, hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras afecciones que pueden dar lugar a un daño miocárdico agudo sin que haya una isquemia miocárdica aguda como causa subyacente (miocarditis, miocardiopatía de estrés u otras miocardiopatías, tromboembolia pulmonar, etc.). Si estas se descartan o son improbables, entonces se establece el diagnóstico de infarto agudo de miocardio con arterias coronarias sin obstrucciones significativas, también conocido como MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries)2.

El MINOCA representa entre el 5 y el 7% de los infartos agudos de miocardio, pero incluso en algunas series su prevalencia llega al 15% de los casos3-5. Las causas del MINOCA son varias: disrupción de una placa ateroesclerótica (rotura o erosión), vasoespasmo, disfunción microvascular, trombo o embolia coronarios, disección coronaria espontánea o desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio (por ejemplo, en el contexto de una taquiarritmia o una anemia). Por ello, el tratamiento varía considerablemente según el caso6. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que en más de la mitad de los pacientes no se consigue llegar a un diagnóstico etiológico específico7,8, lo que podría implicar un tratamiento inapropiado.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen intravascular que se basa en la utilización de luz infrarroja para conseguir imágenes con muy buena resolución espacial (aproximadamente entre 10 y 20 µm), incluso 10 veces más que la ecografía intravascular (IVUS)9. Gracias a ello, la OCT permite detectar la presencia de placas vulnerables (aquellas que por sus características tienen más riesgo de desestabilizarse) o hallazgos que sugieren que la placa ya se ha desestabilizado (tabla 1)10-12. Por tanto, es una técnica que puede ser útil para llegar al diagnóstico etiológico de parte de los MINOCA, en especial si existe sospecha clínica o electrocardiográfica de SCA de causa ateroesclerótica y también en los casos de disección coronaria espontánea.

Tabla 1. Hallazgos patológicos por tomografía de coherencia óptica

Placa vulnerable Placainestable
Tipo de placa Trombo
Macrófagos Rotura de placa
Neovasos Erosión de placa
Microcristales de colesterol Protrusión de un nódulo de calcio con presencia de trombo o disrupción de placa

El objetivo de este estudio fue comprobar la utilidad de la OCT para llegar a un diagnóstico etiológico en los casos de MINOCA y alta sospecha de SCA ateroesclerótico, y describir el perfil de la población analizada.

MÉTODOS

Población en estudio

Se realizó un registro prospectivo de casos seleccionados de MINOCA en el centro de referencia de una comunidad autónoma entre septiembre de 2015 y enero de 2020 que presentaban las siguientes características: a) ingreso con diagnóstico de SCA o muerte súbita recuperada con sospecha de SCA como causa subyacente; b) estenosis coronarias angiográficas < 50%, y c) realización de OCT sobre la arteria sugestiva de ser la causante del evento, ya fuera por imagen angiográfica sospechosa, por alteraciones en el electrocardiograma o por alteraciones segmentarias en el ecocardiograma. En caso de duda sobre cuál podía ser la arteria causante del infarto, se valoraban por OCT los vasos que se consideraran en cada caso.

Procedimiento y análisis

La OCT se realizó con el catéter Dragonfly Optis (Abbott, Estados Unidos) haciendo retiradas de 55 o 75 mm en el segmento de interés. El análisis de OCT se llevó a cabo en la misma consola de OCT Ilumien Optis (Abbott). El análisis angiográfico se efectuó con el software Stenosis Analysis 1.6 (GE Healthcare, Advantage Workstation 4.5, Estados Unidos). Los análisis off-line de los hallazgos angiográficos y de la OCT los hizo el mismo operador en el momento de realizar el procedimiento intervencionista, quien además tomó las decisiones terapéuticas. Posteriormente, 2 operadores expertos realizaron un análisis exhaustivo retrospectivo tanto de las imágenes angiográficas como de las de OCT, de manera independiente en una primera lectura y simultáneamente en una segunda lectura, para llegar a un consenso en casos dudosos o en posibles discrepancias.

Se definieron los siguientes hallazgos cualitativos según la metodología descrita en el documento de consenso de OCT12: placa vulnerable, presencia de placa de fibroateroma de capa fina (TCFA), macrófagos, neovascularización, presencia de trombo, erosión de placa, rotura de placa y protrusión de un nódulo de calcio. Se define placa inestable como aquella que presenta trombo, rotura de placa, erosión de placa o protrusión de un nódulo de calcio con trombo o disrupción de placa definida por OCT. El análisis cuantitativo se realizó en cada intervalo de 1 mm, y el software valoraba de manera automática la dimensión luminal. En los pacientes tratados con stent y en aquellos en que se realizó una nueva OCT tras el implante se comprobó el resultado verificando la adecuada aposición, la expansión y la ausencia de disección amplia de los bordes del stent.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas que siguen una distribución normal se presentan como media y desviación estándar, y las que no siguen una distribución normal se presentan como mediana y rango intercuartílico [RIQ]. Finalmente, las variables cualitativas se expresan en porcentajes como medida de frecuencia.

RESULTADOS

El registro incluyó 27 pacientes, en los que en total se estudiaron 28 arterias mediante 38 retiradas de OCT. Los resultados del estudio se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Resultados del estudio

Variables demográficas y clínicas de los pacientes (n = 27)
Edad 53 [45-64]
Sexo femenino 3 (11)
Tabaco 17 (63)
Dislipemia 12 (44)
Hipertensión arterial 10 (37)
Diabetes mellitus 1 (4)
Indicación de coronariografía:
 SCASEST 17 (63)
 SCACEST 6 (22)
Muertesúbita con sospecha de SCA 4 (15)
Elevación detroponina I ultrasensible 20 (74)
FEVI 61 ± 9
Hallazgos de la coronariografía
Estenosis angiográfica visual, % 40 [30-40]
Estenosis angiográficapor QCA, % 41,2 [35,5-48,4]
Vaso sospechoso por coronariografía
 DA 20 (74)
 Cx 1 (4)
 CD 7 (26)
Características angiográficas de la lesión
 Lesión irregular 9 (33)
 Imagen de úlcera 3 (11)
 Lesión calcificada 3 (11)
 Lesión lisa 15 (56)
 Trombo por angiografía 2 (7)
 Lesión larga 6 (22)
Variables de la OCT
Área luminal mínima, mm2 3,2 [2,5-4,9]
Placa vulnerable 23 (85)
 TCFA 18 (67)
Corelipídico > 90% del área del vaso 13 (48)
 Protrusión de un nódulo de calcio 2 (7)
 Neovasos 15 (56)
 Macrófagos 16 (59)
Medición de la capafibrosa de TCFA, µm 63 ± 7
Placa inestable 21 (78)
 Trombo 19 (70)
 Rotura 8 (30)
 Erosión 11 (41)
 Protrusión de un nódulo de calcio con trombo/disrupción de placa 2 (7)
Otras causas de MINOCA detectades por OCT: hematoma/disección coronaria espontánea 2 (7)
OCT posimplante de stent 15 de 20 casos (75)
 Infraexpansión 1 (7)
 Malaposición 1 (7)
 Disección de bordes 1 (7)
Actitud terapéutica
Realizar ICP tras OCT con hallazgos sugestivos de placa inestable 20 de 21 casos (95)
Realizar ICP tras OCT sin hallazgos sugestivos de placa inestable 0 de 6 casos (0)
Evolución
Muerte durante el ingreso 0 (0)
Muerte durante el seguimiento 1 (4)
Muerte de causa cardiovascular 1 (4)
Seguimiento, meses 4 [1-19]

CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; DA: arteria descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; MINOCA: infarto de miocardio con arterias coronarias sin estenosis significativas; OCT: tomografía de coherencia óptica; QCA: angiografía coronaria cuantitativa; SCA: síndrome coronarioagudo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TCFA: placa de fibroateroma de capafina.

A no ser que se indique lo contrario, los datos se expresan como n (%), media ± des-viaciónestándar o mediana [rango intercuartílico].

La mediana de edad de los pacientes fue de 53 años [45-45] y la gran mayoría eran varones (89%) y fumadores como principal factor de riesgo cardiovascular (63%). La indicación más frecuente de la coronariografía fue un SCA sin elevación del segmento ST (63%).

La estenosis angiográfica mediana obtenida por análisis visual fue del 40% [30-30], con 5 casos en los que la estenosis visual estimada fue del 50-60%; por angiografía coronaria cuantitativa, la mediana fue del 41,2% [35,5-48,8], con solo 2 casos en los que el análisis por angiografía coronaria cuantitativa mostró una estenosis del 50-60%. En todos los pacientes el flujo inicial era normal (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] 3). El vaso con más frecuencia afectado fue la arteria descendente anterior (74%). En la gran mayoría de los pacientes las imágenes angiográficas no mostraban datos sugestivos de placa inestable, con solo 2 casos de imagen angiográfica sugestiva de trombo y 3 casos de imagen sugestiva de úlcera. No se realizó tromboaspiración en ningún paciente.

Respecto a los hallazgos por OCT, el área luminal mínima mediana fue de 3,2 mm2 [2,5-4,9]. En gran parte de los casos se detectó placa vulnerable en forma de TCFA (67%), macrófagos (59%) y neovasos (56%). La OCT mostró datos de placa inestable en 21 casos (78%), con trombo en el 70% de los pacientes, y la erosión de placa fue la principal causa de inestabilización (41%), seguida de la rotura de placa (30%). Se decidió implantar un stent en 20 de los 21 pacientes (95%) con datos de placa inestable por OCT. Se trató médicamente a 1 paciente con erosión. Los 6 pacientes sin datos de placa inestable por OCT recibieron tratamiento médico. En el 75% de los casos tratados con stent se comprobó mediante OCT el resultado del stent; se realizó posdilatación en 5 de los 20 casos e implante de stent adicional solapado en 1 de 20 casos.

Finalmente, no se observó ninguna muerte durante el episodio índice y, tras una mediana de seguimiento de 4 meses, hubo un único fallecimiento de causa cardiovascular.

En la figura 1, figura 2, figura 3 y figura 4 se presentan 4 de los casos incluidos en el registro, junto con las imágenes obtenidas por coronariografía y por OCT.

Figura 1. Varón de 69 años que ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, fumador como único antecedente, pico de troponina I ultrasensible de 293 ng/l y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. En la coronariografía se observa una placa no significativa del 40% por estimación visual en la arteria descendente anterior. Al realizar la tomografía de coherencia óptica se observan placas fibrocálcicas con nódulos de calcio (flecha amarilla) que empiezan a protruir en la luz endovascular y finalmente provocan una rotura de placa (flecha azul), con detección de escaso contenido de trombo blanco.

Figura 2. Varón de 40 años que ingresa por un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y presenta troponina I ultrasensible de 5.000 ng/l y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. En la coronariografía se encuentra una placa no significativa del 30% en la arteria coronaria derecha distal, y en la tomografía de coherencia óptica se observan placas vulnerables en forma de placa fibrolipídica (flecha verde) y presencia de neovasos (flecha amarilla), y justo después ya se detecta la presencia de gran cantidad de trombo sin poder identificar una discontinuidad de la capa íntima (flecha azul), por lo que se trata de una erosión de placa.

Figura 3. Varón de 35 años, fumador, que ingresa por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con pico de troponina I ultrasensible de 2.796 ng/l y fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. La coronariografía muestra un adelgazamiento difuso de la arteria descendente anterior por angiografía, y al realizar la tomografía de coherencia óptica se observa una zona de baja señal muy bien delimitada rodeando la luz del vaso (flecha amarilla), sugestiva de hematoma.

Figura 4. Mujer de 59 años que ingresa con diagnóstico de muerte súbita que se orienta como de origen coronario por haber presentado previamente dolor torácico. Al realizar la coronariografía se observan placas no significativas en la arteria descendente anterior (DA) y en la coronaria derecha (CD). Ante la posibilidad de que una de ellas se hubiera podido desestabilizar, se realiza una tomografía de coherencia óptica en ambas, que muestra la ausencia de placas inestables. En la DA se visualiza una placa fibrolipídica (flecha verde) y en la CD se visualiza una placa fibrosa (flecha azul). El caso se orienta como posible vasoespasmo coronario, pero por ser la paciente de otro país fue trasladada y no se pudo completar el estudio en nuestro hospital.

DISCUSIÓN

En algunas series de pacientes con MINOCA se ha observado que hasta en el 50-70% de los casos no se llega a un diagnóstico etiológico, lo que comporta que estos pacientes quizás acaban recibiendo un tratamiento no específico de la causa de su MINOCA7,8. Por ello, ya existen consensos de expertos en los que se establecen algoritmos diagnósticos que incluyen las técnicas de imagen intravascular como herramientas útiles para llegar a un diagnóstico etiológico del MINOCA2,12,13. En relación con el uso de la OCT específicamente en estos pacientes, los estudios han demostrado su capacidad para detectar el mecanismo del infarto en parte de los MINOCA14,15. Sin embargo, aunque en algunas series de pacientes con MINOCA se describe su uso7,8,16, este es aún escaso, incluso de solo el 0,08% en algunos registros16. Esto podría deberse a que su empleo generalizado en este perfil de pacientes todavía no está del todo establecido, o a la diferente disponibilidad o formación para su realización en cada centro.

De acuerdo con los diferentes consensos de expertos2,12,13, en nuestro centro se realiza OCT en este tipo de pacientes (sospecha de causa ateroesclerótica) y desde 2015 se ha realizado el presente registro para posteriormente analizar y valorar la utilidad de la OCT en estos casos, dado que la evidencia científica es escasa, en parte por su infrautilización. Además, sería conveniente establecer un protocolo de realización de OCT en la mayor parte de los casos de MINOCA, aunque no se sospeche etiología ateroesclerótica; por su elevada resolución espacial, se ha visto que la OCT también permite detectar otras causas de MINOCA, como pueden ser la tromboembólica, la vasoespástica o la disección coronaria espontánea12. Esto queda también reflejado en nuestro estudio, dado que se identifican 2 casos de hematoma/disección coronaria espontánea (tabla 2, figura 3)12.

Respecto a las características del presente registro, se trata de una población joven (mediana de edad de 53 años), lo que coincide con estudios previos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes incluidos eran varones (89%), lo que sí difiere de manera considerable de otros registros o revisiones previas, en los que más de la mitad de los pacientes con MINOCA son mujeres3,7,8,15,16. Nuestra interpretación es que en nuestro registro se evaluaron con OCT casos muy seleccionados de MINOCA con alta sospecha clínica de SCA de causa ateroesclerótica, que en general es más frecuente en los varones, lo cual concordaría con las características de las series de SCA descritas previamente17. Además, al analizar las diferentes causas de MINOCA, algún estudio ha mostrado que cuando se debe a una disrupción de placa la prevalencia del sexo masculino aumenta, mientras que en el MINOCA por otras causas el sexo femenino sigue siendo el predominante15.

La principal presentación clínica de estos pacientes fue un SCA sin elevación del segmento ST (63%), de acuerdo con otros estudios, pero se registró un mayor número de muertes súbitas como presentación inicial del MINOCA, lo que podría indicar también la utilidad de la OCT en el estudio etiológico de la muerte súbita recuperada7,8,16.

En cuanto a los resultados de la coronariografía, aunque se sospechaba una causa ateroesclerótica del MINOCA, las imágenes por angiografía no eran concluyentes (estenosis no significativas y escasos casos de imágenes que podrían sugerir inestabilidad de la placa), lo que justificó la realización de la OCT en todos los casos. La arteria descendente anterior fue la más frecuentemente afectada, lo que coincide con otros estudios15.

Los hallazgos por OCT muestran que la mediana del área luminal mínima de los pacientes fue de 3,2 mm2. Estudios previos realizados con IVUS describieron el área luminal mínima que indica una estenosis no significativa y en la que es preferible mantener el tratamiento médico18. En el estudio publicado por Gonzalo et al.19, en el que se estudió el valor de la OCT para establecer la gravedad de estenosis angiográficas intermedias (40-70% por angiografía coronaria cuantitativa) en pacientes con cardiopatía isquémica estable, se observó que el área luminal mínima por OCT a partir de la cual se consideraba una estenosis funcionalmente significativa (reserva fraccional de flujo ≤ 0,80) fue de 1,95 mm2. Por tanto, nuestros pacientes presentaron estenosis por OCT que no comportaban un compromiso funcional del flujo coronario, lo que coincide con los resultados angiográficos que mostraron estenosis no significativas (mediana del 40% por análisis visual y del 41,2% por angiografía coronaria cuantitativa). Sin embargo, la OCT permitió detectar inestabilización de placa en el 78% de los pacientes del registro, por lo que, a pesar de no presentar una estenosis significativa (tanto en la angiografía como en la OCT), en el 95% de los casos con placa inestable por OCT se decidió implantar un stent. No existe suficiente evidencia que apoye esta estrategia terapéutica frente a realizar solo tratamiento farmacológico2,6,13,20-22. El estudio EROSION21,22 valoró el tratamiento conservador (farmacológico) en casos de SCA con estenosis angiográfica residual < 70% tras la aspiración de un trombo y erosión de la placa como mecanismo del infarto, y al año de seguimiento se observó que el 92,5% de los pacientes permanecían libres de eventos cardiovasculares mayores. Por tanto, el tratamiento conservador también habría podido ser una opción en una proporción mayor de pacientes de nuestra serie. Hay que destacar que la OCT evitó el implante de stent en 6 pacientes en los que no se detectó placa inestable o bien se halló otra causa diferente de MINOCA (hematoma/disección coronaria). Sería conveniente realizar estudios prospectivos aleatorizados para evaluar el posible beneficio del tratamiento coronario percutáneo frente al tratamiento médico farmacológico en los pacientes con disrupción de la placa como causa del MINOCA.

La evolución de los pacientes a medio plazo fue buena y coincide con otros registros7, con un único paciente que falleció por causa cardiovascular durante el seguimiento (se trata de un paciente con múltiple comorbilidad y de mayor edad que la mediana del estudio, por lo que difiere del perfil de la población analizada).

Por otra parte, aunque lo que pretende principalmente este estudio es identificar la presencia de placas inestables por OCT, también se ha valorado la presencia de placas vulnerables dado que indican un alto riesgo cardiovascular. Así, en gran parte de los pacientes analizados se detectaron placas vulnerables y con mayor frecuencia fueron TCFA, que se consideran como unas de las placas más vulnerables ya que están formadas por un núcleo lipídico (también llamado core lipídico o necrótico) recubierto por una capa fibrosa muy delgada (< 65 µm) que las hace más susceptibles a la desestabilización. Las placas que presentan nódulos de calcio que protruyen en la luz del vaso también tienen un alto riesgo de desestabilización por una posible disrupción de placa, pero en general son menos frecuentes y en nuestro registro solo se detectaron dos casos. Otros hallazgos de placa vulnerable son la presencia de macrófagos (indican inflamación de placa), neovasos (son inmaduros y pueden romperse y provocar una hemorragia intraplaca) y el tamaño del core lipídico, todos ellos presentes en más de la mitad de los pacientes del estudio. Estos hallazgos son similares a los descritos en estudios previos10,11,14,15.

Finalmente, cabe destacar que el registro incluye pacientes durante un periodo de casi 4,5 años, y tiene pocos casos (27 pacientes). En los últimos 2 años es cuando se incluyó un mayor número de pacientes. Esto se debe a la escasa realización de OCT en nuestro centro a este perfil de pacientes al inicio del registro, con un progresivo mayor uso de esta técnica al comprobar su gran utilidad en casos seleccionados (figura 1delmaterial adicional). El se­guimiento de los pacientes fue breve (mediana de 4 meses) debido a que en los últimos 6 meses del registro se incluyeron hasta 9 pacientes (33%) y a que 7 pacientes (26%) eran de otra nacionalidad y continuaron el seguimiento en su país; esto, en conjunto, representa un 59% de pacientes que tuvieron un seguimiento limitado.

CONCLUSIONES

La OCT es una técnica de imagen intravascular que permite alcanzar el diagnóstico etiológico en una proporción importante de pacientes con MINOCA, lo que puede dar lugar a una mejor elección del tratamiento en cada caso. Nuestro estudio corrobora la gran precisión de esta técnica para detectar placas de ateroma inestables. A pesar de su demostrada utilidad y de su recomendación por parte de los consensos de expertos, el uso de esta técnica en este tipo de pacientes aún es escaso y resulta necesario establecer algoritmos de actuación comunes en los pacientes con MINOCA para evitar el infradiagnóstico de sus diferentes etiologías.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no tienen conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los MINOCA representan el 5-7% de todos los infartos de miocardio, son varias las causas que pueden dar lugar a un MINOCA y el tratamiento en cada caso es diferente.
  • Aunque se dispone de diferentes técnicas de imagen (resonancia magnética, OCT, IVUS, etc.) y se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico del MINOCA, en más de la mitad de los pacientes no se llega a un diagnóstico etiológico.
  • Esto se debe en parte a un escaso uso de estas técnicas, a pesar de que se recomiendan en los consensos de expertos.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Este estudio muestra la utilidad de la OCT en el diagnóstico etiológico del MINOCA, reforzando la idea de su uso de manera más extendida y establecida.
  • Se insiste en la idea de que los hallazgos por OCT pueden implicar un cambio en la actitud terapéutica.
  • Se señala la necesidad de realizar más estudios dirigidos a valorar la mejor estrategia terapéutica en los pacientes con MINOCA y disrupción de placa.

MATERIAL ADICIONAL

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Autor para correspondencia: Camí de Ciutat Vell 15, 07630 Campos, Islas Baleares, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (C. Mas Lladó).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes receptores de un trasplante cardiaco necesitan someterse a biopsias endomiocárdicas (BEM) para descartar el rechazo, procedimiento que habitualmente se realiza por acceso venoso yugular o femoral. En los últimos años hemos desarrollado una técnica de biopsia por vía braquial, que hemos implementado como acceso preferente. En este artículo describimos la técnica y la experiencia clínica inicial de 2 centros empleando el acceso braquial.

Métodos: Entre 2004 y 2016 desarrollamos e implementamos la técnica de biopsia por vía venosa braquial. Se registraron las principales variables clínicas y del procedimiento de todas las BEM realizadas por vía braquial en ambos centros, y se compararon las características con los procedimientos realizados por vía femoral y yugular.

Resultados: Se realizó la BEM por vía braquial en 544 casos, sin complicaciones mayores. El número de procedimientos braquiales por paciente varió entre 1 y 14. En el mismo periodo se realizaron 1.054 BEM femorales y 686 yugulares. La duración total del procedimiento fue similar por los distintos accesos (mediana braquial/femoral/yugular: 28/26/29 min; p = 0,31), con un menor tiempo de escopia por vía yugular (mediana 5/5/3 min, respectivamente; p < 0,001). Los procedimientos realizados por vía braquial se valoraron como menos dolorosos que los realizados por vía yugular o femoral (2/8/9 en la escala de dolor EVA de 1-10, respectivamente; p = 0,001), y fue la vía de elección para los pacientes.

Conclusiones: La BEM por vía venosa braquial es una buena alternativa a la punción venosa central y la vía de elección en nuestros centros, con altas factibilidad y seguridad, y mayor comodidad para el paciente.

Palabras clave: Biopsia endomiocárdica. Trasplante cardiaco. Acceso braquial.

Abstract

Introduction and objectives: Recipients of a heart transplant need to receive serial endomyocardial biopsies (EMB) to discard rejection, a procedure that is usually performed through the femoral or jugular vein. Over the last few years, we have developed a technique to perform EMBs using the brachial venous access that we have implemented as the preferential access route. In this article, we describe the technique and the initial clinical experience of 2 different centers.

Methods: Between 2004 and 2016, we developed and implemented a brachial venous access technique. We registered the main clinical and procedural variables of all the brachial biopsies performed in both centers and compared them with a retrospective series of femoral and jugular procedures.

Results: Brachial EMBs were successfully performed 544 of the time with no major complications. The number of brachial procedures per patient rose from 1 to 14. Over the same period of time 1054 femoral and 686 jugular procedures were performed. The total procedural time was similar with different access routes (mean for brachial/femoral/jugular access: 28/26/29 min., P = .31) while fluoroscopy time was shorter in jugular procedures (mean 5/5/3 min. respectively; P < .001). The brachial procedure was recalled as the least painful procedure of all compared to the jugular or femoral ones (2/8/9 score on a scale from 1 to 10; P = .001) with an overall patient preference towards the brachial access.

Conclusions: The venous brachial access route is a good alternative to the central venous one to perform EMBs and is the route of choice in our centers. Also, it has high feasibility and safety and brings additional comfort to patients.

Keywords: Endomyocardial biopsy. Heart transplant. Brachial access.

Abreviaturas BEM: biopsia endomiocárdica. CCD: cateterismo cardiaco derecho. VD: ventrículo derecho.

INTRODUCCIÓN

La biopsia endomiocárdica (BEM) es un procedimiento invasivo para la obtención de muestras del septo interventricular desde el ventrículo derecho (VD), que suele realizarse mediante abordaje venoso central1,2. Su principal indicación es en receptores de un trasplante cardiaco, ya que necesitan BEM repetidas para descartar rechazo del órgano a pesar del tratamiento inmunosupresor3. Con menor frecuencia, la BEM también se emplea como herramienta diagnóstica en miocardiopatías tales como miocarditis o sospecha de enfermedad infiltrativa4, escenarios en los que se puede considerar el abordaje arterial femoral o radial para acceder al ventrícu­lo izquierdo5,6.

Las BEM se realizan habitualmente mediante abordaje venoso central, femoral o yugular2-4; que aunque es una técnica segura, se asocia a un riesgo de lesión vascular o nerviosa que es inherente a las punciones yugulares o femorales7.

Las venas del antebrazo pueden ser una buena vía de acceso alternativa para realizar BEM con la ventaja potencial de una mayor seguridad vascular y mayor comodidad para el paciente (figura 1). Las venas basílica y cefálica son venas superficiales que convergen en la vena subclavia, vena cava superior y, por último, en el corazón derecho. No obstante, el uso de este acceso vascular, conocido con el término genérico «braquial», para la realización de BEM no es habitual y en la actualidad solo se ha descrito en una sola serie de casos8.

Figura 1. Representación esquemática de la anatomía de las venas superficiales de brazo, antebrazo y estructuras colindantes.

En nuestros centros hemos desarrollado una nueva técnica para realizar BEM a través de las venas braquiales, técnica que empleamos desde 2004. El principal objetivo de este manuscrito es describir nuestra técnica de realización de BEM mediante abordaje venoso braquial, así como el perfil de factibilidad, seguridad y eficacia registrados en los 2 centros; nuestro objetivo secundario fue comparar el rendimiento de la vía braquial respecto a los accesos convencionales femoral y yugular.

MÉTODOS

Técnica de la biopsia braquial

En los últimos 12 años, nuestra técnica de realización se ha ido modificando desde que la describiéramos por primera vez9, y se han empleado diferentes catéteres y fórceps para superar la principal dificultad a la que nos enfrentamos: la falta de dispositivos diseñados específicamente para este propósito. Presentamos a continuación una descripción del que se ha convertido en el abordaje predominante en nuestra práctica clínica.

Tras identificar una vena braquial grande, preferiblemente la vena basílica mejor que la cefálica, se prepara un campo estéril y se realiza una punción en la vena con un catéter venoso de al menos 18G para posibilitar la inserción del introductor y la guía. Este primer paso solía realizarlo nuestro equipo de enfermería. Si la vena no era claramente visible ni palpable, el médico al cargo realizaba una punción eco-guiada, seleccionando la vena braquial de mayor calibre. Asimismo, si fallaba la punción estándar o había constancia de intentos previos fallidos o marcas de punciones previas tales como hematomas o cicatrices, la intervención se realizaba eco-guiada. El empleo de eco para guiar las punciones se implementó de manera gradual desde 2015, lo que ha incrementado significativamente el porcentaje de pacientes aptos para BEM mediante abordaje braquial. Una vez puncionada la vena, se introduce una guía estándar J de 0,035 pulgadas tras administrar anestesia local y se inserta un introductor de 7 Fr. Después, se avanza la guía en J larga de 0,035 pulgadas y sobre esta se avanza un catéter guía multipropósito de 7 Fr en el ventrículo derecho dirigido hacia el septo interventricular guiados por fluoroscopia. Cuando la guía en J no se podía avanzar por la presencia de una válvula venosa o una vena ocluida o espástica, se empleaba una guía hidrofílica o una guía coronaria de 0,014 pulgadas.

En lo que respecta a la biopsia, empleamos un fórceps largo (104 cm; Cordis, Johnson & Johnson, Estados Unidos) de 2 tamaños distintos: 5,5 Fr (142 casos) y 7 Fr (402 casos). Como el catéter guía es más largo que el fórceps de la biopsia, acortábamos el catéter cortando los 5-10 cm proximales. Para prevenir el sangrado o embolias aéreas durante la manipulación del catéter, se puede emplear una vaina femoral de 7 Fr para sellar el extremo proximal del mismo. Para facilitar el avance del fórceps a través de la válvula tricúspide y evitar que adquiera una orientación caudal, se le dió forma curva a su extremo distal. Cuando el catéter de liberación está ya en posición insertamos el fórceps, se comprobaba la orientación septal mediante fluoroscopia y se tomaban entre 3 y 6 muestras como es habitual. La figura 2 muestra los pasos principales de esta técnica. La intervención se consideraba un éxito si se conseguía una muestra adecuada sin ninguna complicación importante. La incapacidad de avanzar la guía en J o el catéter guía con necesidad de cambiar la vía de acceso se consideró un fracaso del procedimiento.

Figura 2. Intervención paso a paso de una biopsia endomiocárdica por vía braquial. A: vena basílica o cefálica identificada y puncionada con catéter venoso de 18G. B: inserción de la guía en la vena para la inserción de una vaina de 7 Fr. C: avance de catéter guía multipropóstico de 7 Fr sobre una guía en J con acortamiento de los 5-10 cm proximales. D: inserción del catéter en el ventrículo derecho y comprobación de su orientación septal mediante fluoroscopia previa a la inserción del fórceps.

Tras la intervención, si el paciente precisaba cateterismo cardiaco derecho, se realizó a través de la misma vena. Si el paciente requería una coronariografía adicional, se canalizaba la vía de acceso arterial, preferiblemente mediante abordaje radial. Por último, se extraía el catéter y el introductor y se dejaba una suave compresión elástica durante 2 horas. El reposo en cama tras la biopsia no era necesario.

Recogida de datos y análisis

Se recogieron retrospectivamente las características demográficas y de la intervención, así como las complicaciones inmediatas y a las 48 horas de todos los pacientes consecutivos a quienes se realizó una BEM en las salas de cardiología intervencionista de nuestro centro entre agosto de 2004 y abril de 2016. Las complicaciones mayores se definieron como muerte, hemorragia mayor, neumotórax, accidente cerebrovascular y taponamiento cardiaco. Se compararon las características de las intervenciones realizadas mediante abordaje braquial con las de una serie de biopsias realizadas mediante abordaje yugular o femoral. Se contactó telefónicamente con una muestra de pacientes a los que se le habían realizado BEM a través de 2 vías venosas distintas (braquial y abordaje venoso central) y se les pidió que calificaran el dolor experimentado durante las intervenciones en una escala de 1 a 10. También se les pidió que indicasen su acceso venoso de elección para futuras intervenciones.

El análisis estadístico se realizó con el paquete de software R 3.2.3. Los datos se expresaron como media ± desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o número (porcentaje). Las diferencias entre los distintos grupos se estudiaron empleando la prueba t de Student, el test de Wilcoxon para suma de rangos, la prueba de Kruskal-Wallis o la prueba de χ2, según el caso.

RESULTADOS

Población de la biopsia braquial

Entre agosto de 2004 y abril de 2016 realizamos un total de 544 BEM braquiales en 118 pacientes. La media de edad de la cohorte era 52 ± 13 años; y el 12% de los pacientes eran mujeres. La razón para realizar la biopsia fue el seguimiento postrasplante cardiaco en 525 intervenciones (96,5%) y estudio de miocardiopatía en los pacientes restantes. Las venas empleadas para la intervención fueron las venas basílica (90%) y cefálica (10%); se empleó el brazo derecho con mayor frecuencia (74%). El número de intervenciones braquiales por pacientes osciló de 1 a 14 (mediana de 5 [1-1]). En 71 casos (el 13% de las intervenciones) se realizó también un cateterismo cardiaco derecho (CCD), y en 82 casos (15%) una coronariografía. La mayor parte de las coronariografías se realizaron a través de las arterias radial o cubital (92%). El 57,4% de las intervenciones fueron ambulatorias. No se reportaron complicaciones mayores.

El abordaje braquial fracasó en 33 casos, siempre por la imposibilidad de introducir la guía en la vena o avanzar el catéter, lo que obligó a cambiar la vía de acceso. El índice de éxito de las BEM realizadas mediante abordaje braquial fue del 94%. El porcentaje de intervenciones eco-guiadas varió dependiendo del centro en que estas se realizaron; si bien su uso rutinario desde 2015 en uno de los centros aumentó el índice de éxito del abordaje braquial hasta el 98,4%.

Comparativa de los accesos venosos

Se registraron un total de 2.284 biopsias entre agosto de 2004 y abril de 2016: 1.054 femorales, 686 yugulares y 544 braquiales. La principal razón para realizar el procedimiento fue el trasplante cardiaco en las 3 cohortes (p < 0,001). Las características clínicas de los pacientes fueron similares salvo para las intervenciones braquiales que fueron menos frecuentes en mujeres (del 13% frente al 26%, p < 0,001). La mayoría de los pacientes fueron casos ambulatorios en todos los grupos (el 61% de todas las intervenciones), que no precisaron hospitalización. Las principales características clínicas se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas y basales de pacientes intervenidos mediante abordaje yugular, femoral y braquial

Yugular (n = 686) Femoral (n = 1.054) Braquial (n = 544) p
Edad (años) 51 ± 13 52 ± 14 52 ± 13 0,38
Mujeres 175 (25,5) 257 (24,4) 66 (12,1) < 0,001
Hipertensión 275 (46,6) 444 (48,8) 253 (52,7) 0,14
Hiperlipemia 218 (36,8) 384 (42,6) 195 (40,9) 0,08
Diabetes 152 (31,1) 269 (31,8) 137 (34,7) 0,49
Motivo de la biopsia < 0,01
 Trasplante cardiaco 677 (98,7) 989 (93,8) 525 (96,5)
 Miocardiopatía 9 (1,3) 65 (6,2) 19 (3,5)
Destino del paciente 0,017
 Ambulatorio 414 (60,3) 666 (63,2) 312 (57,4)
 Hospitalario 253 (36,9) 336 (31,9) 206 (37,9)
 Inespecífico 19 (2,8) 52 (4,9) 26 (4,8)

Los datos expresan n (%) y media ± desviación estándar.

La tasa de éxito fue del 96,7% para las intervenciones yugulares, del 99,8% para las femorales y del 93,9% para las intervenciones braquiales. El cambio de vía de acceso vascular fue necesario en 33 casos braquiales (19 al abordaje femoral y 14 al yugular), 2 casos femorales y 22 casos yugulares (p < 0,001). Los pacientes en quienes fracasó el abordaje braquial tenían características similares a los de la cohorte general: el 12% eran mujeres, con una media de edad de 56 años [46-46] y el 94% receptores de trasplante cardiaco. Diecisiete (51,6%) de las 33 intervenciones fallidas sobrevinieron durante los primeros años de la técnica (entre 2004 y 2007). Las características del procedimiento se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Características de la intervención

Yugular (n = 686) Femoral (n = 1.054) Braquial (n = 544) p
PA sistólica (mmHg) 148 ± 25 147 ± 24 140 ± 24 0,01
PA diastólica (mmHg) 79 ± 14 82 ± 14 77 ± 13 0,03
Éxito de la intervención 664 (96,7) 1.052 (99,8) 511 (93,9) < 0,001
Cambio de vía de acceso vascular 22 2 33 < 0,001
 Braquial a femoral 19
 Braquial a yugular 14
 Femoral a yugular 2
 Yugular a femoral 22

Los datos expresan n (%) y media ± desviación estándar.

Se compararon los tiempos totales de la intervención y de fluoroscopia en las distintas vías de acceso venoso. El tiempo total de la intervención en los procedimientos solo para la biopsia fue parecido entre los distintos grupos (media para el abordaje braquial/femoral/yugular: 28/26/29 minutos, p = 0,31); sin embargo, los tiempos de fluoroscopia fueron menores que el de las intervenciones realizadas mediante abordaje yugular (media 5/5/3 minutos, respectivamente; p < 0,001). En la cohorte yugular se realizaron menos CCD o coronariografías adicionales (p < 0,001 en ambos casos).

En las biopsias combinadas con CCD, el tiempo total de inter­vención fue mayor en el abordaje braquial que en los centrales (p = 0,004); no obstante, el tiempo de fluoroscopia fue mayor en la cohorte femoral que en las cohortes braquial (p = 0,003) y yugular (p < 0,001).

Cuando se realizaron de manera combinada BEM y coronariografía, los tiempos de la intervención volvieron a ser más largos en el grupo braquial (braquial/femoral/yugular: 66/59/61 minutos, p = 0,02), aunque la diferencia solo fue significativa en comparación con el acceso femoral (p = 0,022); también los tiempos de fluoroscopia fueron más largos en el abordaje braquial que en el yugular (p = 0,002), no así con el femoral (p = 0,6). La tabla 3 y la figura 3 muestran los tiempos totales y de fluoroscopia de BEM solas y combinadas con CCD o angiografía. Al comparar nuestra experiencia con la BEM braquial los primeros 6 años respecto a los segundos, durante la segunda mitad se vio un descenso del tiempo total de la intervención (30 frente a 28 minutos, p = 0,366) y del tiempo total de fluoroscopia (6,6 frente a 6,0 minutos, p = 0,031).

Tabla 3. Tiempos de la intervención y de fluoroscopia según vía de acceso y tipo de intervención

Jugular (n = 686) Femoral (n = 1054) Brachial (n = 544) p
Solo BEM
 Número de casos 596 (86,9) 738 (70) 394 (72,4) < 0,001
 Tiempo de la intervención 29 [20-40] 26 [20-37] 28 [19-40] 0,31
 Tiempo de fluoroscopia 3 [2-5] 5 [3-8] 5 [3-7] < 0,001
BEM + CCD
 Número de casos 46 (6,7) 131 (12.4) 69 (12,7) < 0,001
 Tiempo de la intervención 43,5 [32,75-63,5] 43,5 [37-54,75] 51 [45-63,5] 0,004
 Tiempo de fluoroscopia 3 [2-5,5] 11 [7,75-15,25] 7 [6-11] < 0,001
BEM + CG
 Número de casos 44 (6,4) 185 (17,6) 81 (14,9) < 0,001
 Tiempo de la intervención 61 [52-77,5] 59 [46-70] 66 [53-87] 0,019
 Tiempo de fluoroscopia 8 [7-18] 12 [8-17] 14 [10-19] 0,003

Los datos expresan mediana [rango intercuartílico] y n (%).

BEM: biopsia endomiocárdica; CCD: cateterismo cardiaco derecho; CG: co­ro­na­riografía.

Figura 3. Comparación del tiempo total de la intervención (gráfica parte superior) y el tiempo de fluoroscopia (gráfica parte inferior) entre las distintas vías de acceso empleadas. Las comparativas inter-grupo se realizaron empleando la prueba de Kruskal-Wallis y la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas. CCD: cateterismo cardiaco derecho; NS: no significativo.

No se observaron complicaciones mayores a 48 horas de seguimiento, aunque sí 9 complicaciones menores: 2 disecciones venosas y 3 flebitis (todas en procedimientos braquiales) y 4 hematomas (1 en el abordaje braquial y 3 en el yugular). Tras el abordaje femoral fue necesario guardar reposo en cama durante 2 horas. No fue necesario reposo tras el abordaje braquial ni el yugular, lo que disminuyó los tiempos de recuperación.

Se contactó telefónicamente con 19 pacientes a quienes se les había realizado procedimientos (64 en total) a través de 2 o 3 vías de acceso distintas. Todos coincidieron en que el abordaje braquial era menos doloroso que el femoral y el yugular (2/10 frente a 9/10 y 8/10, respectivamente; p <0,001). Cuando se les preguntó por sus preferencias personales para intervenciones futuras, el abordaje braquial fue la vía de acceso preferida por todos los pacientes. La figura 4 muestra el dolor e incomodidad descritos por los pacientes para cada vía de acceso.

Figura 4. Dolor e incomodidad percibidos durante el procedimiento en pacientes en quienes se emplearon 2 vías de acceso distintas (braquial y otra). La gráfica A muestra la escala de dolor numérica media para cada vía de acceso de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor). La gráfica B muestra la distribución de la escala de dolor para la vía braquial (verde) con respecto a las vías femoral y yugular (gris). Las diferencias son significativas a nivel estadístico (prueba de suma de rangos de Wilcoxon; p = 0,001).

Describimos la experiencia de 2 centros españoles en la realización de BEM a través de las venas braquiales y la serie más grande descrita hasta la fecha. Demostramos que el acceso braquial es una alternativa factible y segura que se puede emplear en la mayoría de los pacientes de forma rutinaria. También observamos que en estos pacientes este abordaje fue menos doloroso e incómodo que el yugular y el femoral. Los pacientes eligieron, también, este abordaje para futuras intervenciones.

Experiencia con el abordaje braquial

El abordaje desde el antebrazo para acceder al corazón derecho se ha descrito como un procedimiento factible y seguro para realizar estudios hemodinámicos en pacientes con insuficiencia cardiaca9. Dado que los pacientes trasplantados de corazón requieren BEM repetidas como parte de la monitorización del rechazo del injerto, es importante usar una técnica que sea segura, cómoda y evite punciones venosas centrales para minimizar los riesgos asociados a estas BEM10. Por eso decidimos describir este nuevo acceso venoso a nivel periférico y compararlo con los otros 2 abordajes que solemos emplear en nuestros centros.

Las venas braquiales son vasos de tamaño suficiente para poder albergar introductores de 7 Fr. Su localización superficial permite una punción sencilla, punciones sencillas que se puede mejorar mediante el empleo de ecografía en aquellos casos de palpaciones subóptimas. Por su trayectoria más rectilínea, la vena basílica fue la más empleada tantos en accesos tradicionales como ecoguiados. La vena cefálica, aunque también es un acceso plausible, se conecta a la subclavia en un ángulo más pronunciado que puede impedir el avance y rotación de los catéteres. La técnica aquí descrita posibilitó la realización de las BEM en todos los casos salvo en 33 en los que no se pudo avanzar la guía ni el catéter. Se debe mencionar que el empleo de ecografía para guiar la punción vascular no se registró de forma rutinaria y que la mitad de los fracasos acontecieron durante los primeros 3 años de uso de este abordaje; creemos que la curva de aprendizaje y el empleo de ecografía son factores que contribuyen significativamente al fracaso de este abordaje.

Ante la falta de materiales específicos se optó por adaptar los que teníamos a nuestra disposición en la sala de cardiología intervencionista. Aunque no se observó ninguna complicación derivada de cortar el catéter (embolias aéreas, hemorragias) la presencia de dispositivos adecuados contribuiría a realizar los procedimientos de forma más segura y sencilla.

Acceso periférico frente a acceso venoso central

Describimos las diferencias existentes en los tiempos de intervención y fluoroscopia entre los abordajes braquial, femoral y yugular. No parece que la vía braquial aumentara significativamente el tiempo total de la intervención salvo cuando la biopsia se realizó en combinación con un CCD o una angiografía. El tiempo de fluoroscopia en el acceso braquial fue similar al femoral, aunque ambos fueron mayores que el tiempo de fluoroscopia yugular. Estas diferencias se mantuvieron incluso cuando la BEM se combinó con el CCD o la angiografía y coinciden con lo descrito en la otra serie de casos publicada hasta la fecha8. El mayor tiempo total de procedimientode las intervenciones braquiales podría explicarse por una mayor demora en la punción y canulación de las venas periféricas; en cambio la vena femoral, aunque permite punciones más rápidas, implica una mayor dificultad en el manejo y posicionamiento de los catéteres, sobre todo el de SwanGanz, lo que explicaría por qué el tiempo de fluoroscopia fue mayor cuando se empleó el abordaje femoral en casos de BEM con CCD. Aunque no estudiamos directamente la exposición a la radiación de los operadores, sí pensamos que la radiación a la que estos pudieron exponerse es menor en el abordaje braquial que en el yugular. Esto es así porque el primero permite un mayor distanciamiento de la fuente de rayos X y el uso de pantallas de radioprotección, algo incómodo cuando se realizan intervenciones yugulares en las que el operador se sitúa directamente sobre el arco de rayos X. Se debe mencionar que observamos una cierta tendencia hacia tiempos totales y de fluoroscopia más cortos en aquellas intervenciones realizadas por operadores más experimentados.

Aunque en casos anteriores de CCD se han descrito complicaciones en la vía de acceso en pacientes intervenidos mediante abordaje transfemoral11, no pudimos confirmar estos hallazgos en nuestros pacientes de BEM. Tampoco hubo complicaciones mayores en ninguno de los grupos. Sin embargo, sí se reportaron complicaciones menores raras con mayor frecuencia en el grupo intervenido por vía braquial. Quizá el hecho de que los datos se recogieran retrospectivamente con el correspondiente sesgo informativo hizo que se infravaloraran las complicaciones menores en otras localizaciones centrales tales como punciones arteriales accidentales, pequeños hematomas y lesiones nerviosas; teniendo en cuenta la localización de las vías yugular y femoral, seguimos pensando que el riesgo de complicaciones es real12,13. Es probable que, durante los próximos años, se realicen muchas más punciones ecoguiadas de las venas centrales, lo cual contribuiría a aumentar la seguridad y comodidad de todas las vías de acceso vascular.

Las mujeres tuvieron menos probabilidades de ser intervenidas por la vía braquial que los varones. Esto podría tener que ver con el menor tamaño de sus venas braquiales, lo cual podría haber disuadido a los operadores a la hora de intentar dicho abordaje.

En lo referente al grado de incomodidad, los pacientes intervenidos mediante abordaje braquial refirieron mucho menos dolor en la escala numérica. En lo referente al dolor y a la incomodidad, los pacientes ya intervenidos a través de 2 vías venosas distintas (braquial y otra) prefirieron la vía braquial a la femoral o la yugular. Aunque esta cohorte fue pequeña, nuestros datos coinciden con los de Harwani et al8 donde el abordaje preferido fue el braquial. Esto sumado al hecho de que no es necesario reposo en cama hace de la vía braquial una buena elección para los pacientes, sobre todo en el entorno ambulatorio.

Limitaciones

Este es un estudio observacional y retrospectivo de 2 centros terciarios, y participa de las limitaciones inherentes a un estudio de esta naturaleza. Una de las principales limitaciones fue recoger retrospectivamente las intervenciones realizadas mediante abordaje femoral y yugular, lo cual quizá infravaloró la verdadera prevalencia de las complicaciones vasculares. En nuestra opinión, la vía braquial es segura, aunque esto es algo que habrá que confirmar en una serie prospectiva de casos. También hemos de reconocer que no se registró de forma rutinaria el uso de intervenciones ecoguiadas, las razones para cambiar la vía de acceso o la necesidad de material especial (guías hidrofílicas, inyecciones de contraste). Otra importante limitación es el tamaño de la muestra de pacientes a quienes se pidió que compararan su experiencia con los distintos abordajes; el escaso tamaño de la cohorte limita de manera inherente la consistencia estadística. Por último, los procedimientos se realizaron con materiales no diseñados específicamente a tal efecto, lo que pudo haber lastrado el efecto de nuestra técnica. Creemos que un catéter de perfil bajo diseñado específicamente para BEM braquiales ayudaría a que estas intervenciones se realizaran de forma más rápida y sencilla en el futuro.

CONCLUSIONES

Las venas braquiales para la realización de BEM lo hacen altamente factible en comparación con los abordajes estándar yugular o femoral. El acceso braquial es más cómodo para los pacientes y podría considerarse la vía elegida en centros con experiencia.

FINANCIACIÓN

Este estudio no ha recibido financiación específica. M. Tamargo recibe una subvención del IISGM (Ayuda Intramural Post-MIR del Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Madrid, España) desde 2019. F. Díez-Delhoyo recibió financiación entre 2016 y 2019 de un Contrato i-PFIS (Doctorados IIS-Empresa en Ciencias y Tecnologías de la Salud, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, España). J. García-Carreño viene recibiendo financiación del Contrato Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón-IISGM, Madrid, España desde 2019. L. Grigorian recibe financiación dentro del Contrato CIBERCV por el proyecto Retos Colaboración - RTC- 2016-4611-1, Madrid, España desde 2016.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no han declarado ningún conflicto de interés.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La BEM sigue siendo la prueba estándar para monitorizar el rechazo postrasplante cardiaco y confirmar histológicamente la miocarditis.
  • Se suele realizar mediante abordaje venoso central, lo que asocia un posible riesgo de complicaciones mayores.
  • Evidencia previa ha demostrado que el cateterismo cardiaco derecho puede realizarse a través de la vena braquial. Aún así, todavía no hay evidencia suficiente sobre la posibilidad de realizar BEM a través de esta vena.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Realizar una BEM a través de una vena braquial es una opción factible y segura.
  • Las venas basílica y cefálica pueden emplearse fácilmente para obtener muestras endomiocárdicas con el material de que se dispone en cualquier sala de cardiología intervencionista, con resultados parecidos a los obtenidos por acceso femoral o yugular.
  • El abordaje braquial parece menos doloroso y debería tenerse en cuenta en pacientes a los que haya que realizar una BEM.

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Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (E. Gutiérrez Ibañes)

RESUMEN

Introducción y objetivos: Una proporción significativa de pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) presenta indicación de anticoagulación oral por fibrilación auricular. En estos pacientes, con frecuencia el riesgo hemorrágico es alto. El objetivo del estudio fue comparar los resultados clínicos en pacientes tratados con dosis baja de apixabán o con acenocumarol, un antagonista de la vitamina K (AVK).

Métodos: Registro observacional multicéntrico que incluyó pacientes sometidos a TAVI tratados con dosis baja de apixabán (2,5 mg/12 h) o AVK, en ambos casos sin tratamiento antiplaquetario asociado. Se llevó a cabo un emparejamiento por puntuación de propensión para seleccionar dos cohortes comparables. Se recabó la información de los 12 meses posteriores al procedimiento. Se consideraron objetivos coprimarios de eficacia (muerte, infarto de miocardio e ictus) y de seguridad (hemorragias BARC ≥ 2).

Resultados: Se incluyeron 236 pacientes y se obtuvieron 2 grupos de 64 pacientes comparables en cuanto a características basales. Solo 19 (30%) cumplieron estrictamente los criterios de ajuste a la baja de la dosis de apixabán. A los 12 meses, la incidencia de muerte, infarto de miocardio e ictus fue comparable (12,5% con AVK frente a 9,3% con apixabán; p = 0,5), pero la incidencia de hemorragia BARC ≥ 2 fue significativamente mayor en el grupo de AVK (7,8 frente a 0%; p = 0,02). La mayoría de los eventos trombóticos en el grupo de apixabán se observaron en pacientes con reducción de dosis no ajustada a criterios.

Conclusiones: En este registro de pacientes con TAVI y fibrilación auricular, el uso de la dosis baja de apixabán en comparación con el uso de AVK, sin antiagregantes concomitantes, se asoció a una menor incidencia de hemorragias mayores con una incidencia similar de eventos tromboembólicos.

Palabras clave: TAVI. Anticoagulación. Apixabán. Antagonistas vitamina K.

Abstract

Introduction and objectives: A significant amount of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) have an indication for oral anticoagulation due to atrial fibrillation. In these patients the bleeding risk is often high. The purpose of this study was to compare the clinical outcomes of patients treated with low doses of apixaban or the vitamin K antagonist (VKA) acenocumarol in this setting.

Methods: Multicenter observational registry including patients treated after TAVI with low doses of apixaban (2.5 mg/12 hours) or VKA both without associated antiplatelet therapy. Propensity score matching was conducted to select 2 comparable cohorts. Data were gathered for 12 months following the procedure. Coprimary endpoints of efficacy (death, myocardial infarction, and stroke) and safety (bleeding BARC ≥ 2) were considered.

Results: A total of 236 patients were included. They were divided into 2 comparable groups of 64 patients each. Only 19 patients (30%) strictly met the dose adjustment criteria for apixaban. The rate of death, myocardial infarction, and stroke was similar at the 12-month follow-up (12.5% with VKA vs 9.3% with apixaban, P = .5), but the rate of bleeding BARC ≥ 2 was significantly higher in the VKA group (7.8% vs 0%; P = .02). Most of the events seen in the apixaban group occurred in patients with incorrect dose titration.

Conclusions: In this registry of patients treated with TAVI and atrial fibrillation the use of low-dose apixaban compared to VKA—both without antiplatelet agents—was associated to a lower rate of actionable bleeding and a similar rate of thrombotic events.

Keywords: TAVI. Anticoagulation. Apixaban. Vitamin K antagonist.

Abreviaturas ACOD: anticoagulantes orales de acción directa. AVK: antagonista de la vitamina K. BARC: Bleeding Academic Research Consortium. MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. FA: fibrilación auricular. TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

INTRODUCCIÓN

El crecimiento exponencial del número de procedimientos de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en los últimos años es consecuencia de la extensa y sólida evidencia científica que ha ampliado sus indicaciones1-3.

La fibrilación auricular (FA) es un hallazgo frecuente en estos pacientes4. Su presencia previa al implante, así como su nueva aparición durante el seguimiento, se asocian a una mayor mortalidad y a una más alta incidencia de ictus5, pero también a más hemorragias debidas en gran medida a la necesidad de anticoagulación6,7. El riesgo de hemorragia es en particular elevado en los pacientes sometidos a TAVI dado su perfil de edad generalmente avanzada.

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) han mostrado un mejor perfil de seguridad y eficacia que los antagonistas de la vitamina K (AVK) en el contexto de la FA no valvular. Sin embargo, existen pocos estudios que analicen su papel en pacientes con FA valvular y en la actualidad solo las guías de valvulopatías de la European Society of Cardiology de 2017 los recomiendan como clase IIa C, pero a partir del tercer mes del implante de una bioprótesis quirúrgica8. No obstante, hasta la fecha el dabigatrán es el único ACOD que ha demostrado ser no inferior a los AVK en pacientes con bioprótesis quirúrgicas9.

Respecto a los pacientes con FA sometidos a TAVI, existe muy poca evidencia para los ACOD. En uno de los escasos estudios publicados, el uso de apixabán se asoció a una significativa menor incidencia de eventos adversos a los 30 días que el uso de AVK10. No obstante, existían diferencias significativas entre grupos, no se realizó emparejamiento estadístico alguno y se incluyeron pacientes con antiagregación asociada.

La población tratada actualmente con TAVI se caracteriza por tener una edad avanzada (con frecuencia sobre los 80 años), grados variables de insuficiencia renal crónica y en ocasiones peso corporal bajo. Estas condiciones podrían justificar una relativamente alta prevalencia de uso de la dosis reducida de apixabán (2,5 mg/12 h).

En el presente estudio nos planteamos evaluar el uso de apixabán a dosis baja en pacientes con TAVI y comparar su evolución clínica a largo plazo con la de pacientes tratados con AVK. Para ello se diseñó un registro multicéntrico que incluye pacientes con indicación de anticoagulación oral (sin antiagregación asociada) tras TAVI a base de AVK o de apixabán a dosis de 2,5 mg/12 h, entre los que se efectuó un emparejamiento por índice de propensión de tratamiento.

MÉTODOS

Población del estudio

Se diseñó un registro observacional multicéntrico de carácter retrospectivo, a partir de la revisión de los registros de TAVI individuales de 4 centros hospitalarios del ámbito nacional.

La población a estudio estuvo formada por todos los pacientes consecutivos sometidos a TAVI desde 2008 con diagnóstico de FA al alta del procedimiento y con indicación de anticoagulación oral crónica aislada, ya fuera con AVK o con apixabán a dosis de 2,5 mg/12 h, y que contaran con al menos 1 año de seguimiento. Se excluyeron, por tanto, los pacientes fallecidos durante el ingreso, sin contemplar ningún criterio adicional de exclusión.

La elección de la dosis de apixabán estuvo siempre sujeta a criterio del médico responsable del paciente. En relación a este aspecto, la Agencia Europea de Medicamentos recomienda la dosis reducida de apixabán en pacientes con FA no valvular y filtrado glomerular de 15-29 ml/min y en aquellos con al menos 2 de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l)11.

Objetivos del estudio y definiciones de eventos

En cada caso registrado se recogieron todas las variables clínicas, datos demográficos y factores de riesgo cardiovascular. Además, en todos los pacientes se tuvieron en cuenta los antecedentes previos al TAVI, como presencia de enfermedad cardiovascular o cirugías cardiacas anteriores, enfermedad pulmonar o renal crónica, cirrosis hepática o neoplasias. También se incluyeron las variables asociadas con su estado cardiovascular, como función ventricular, estenosis aórtica y enfermedad coronaria. Los riesgos quirúrgicos se evaluaron mediante las escalas de riesgo EuroSCORE log, EuroSCORE II y Society of Thoracic Surgery (STS) score. Dada la presencia de FA al alta (ya conocida o de novo), se calcularon los riesgos anuales de eventos tromboembólicos usando la escala CHA2DS2-VASc y el riesgo hemorrágico con el HAS-BLED en todos los pacientes.

Se recogieron datos relacionados con el procedimiento, así como las complicaciones derivadas de este definidas por los criterios actualizados del Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)12.

Se analizó la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en todos los pacientes a 1 año de seguimiento tras el procedimiento de implante de TAVI en cada centro. Se consideraron MACE la muerte por cualquier causa, el ictus (isquémico o hemorrágico) y el infarto agudo de miocardio, todos ellos definidos también por los criterios VARC-211. Además, se analizó la incidencia de hemorragia, categorizada según la clasificación Bleeding Academic Research Consortium (BARC)12 y considerada relevante si BARC ≥ 2. Se consideró un objetivo combinado neto de eficacia-seguridad que incluía todos los MACE y la hemorragia BARC ≥ 2.

Se consideraron 2 objetivos coprimarios: uno de eficacia (compuesto por los MACE) y otro de seguridad (las hemorragias BARC ≥ 2). Los objetivos secundarios fueron un objetivo combinado neto de eficacia-seguridad, muerte total, muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio, ictus e ictus hemorrágico.

La adjudicación de eventos quedó a criterio de los investigadores de cada centro, provistas las definiciones previamente indicadas. La base de datos no incluyó ninguno que permitiera la identificación de los pacientes, garantizando la total anonimidad. Se contó con la aprobación del comité de ética para investigación del centro coordinador.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según el tipo de distribución. Las categóricas se expresaron como porcentajes. Mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se determinó si la distribución de las variables continuas era normal, en cuyo caso se realizó la comparación de ambos grupos mediante la prueba t de Student para datos independientes, y si seguía una distribución no normal se utilizó la prueba de Wilcoxon. Para las comparaciones de variables cualitativas o categóricas se utilizó la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher si era preciso. Se hizo un análisis de riesgos proporcionales de Cox en la muestra total antes del emparejamiento para identificar variables predictoras del evento combinado neto. Se incluyeron las variables que mostraban una p < 0,1 en el análisis univariado.

Dadas las limitaciones y los sesgos en la interpretación de las posibles asociaciones en la comparación de variables no ajustadas al tratarse de un estudio observacional, se realizó un ajuste por índice de propensión utilizando el modelo de regresión logística. Se estableció el tipo de anticoagulación al alta (apixabán 2,5 mg frente a AVK) como variable dependiente y se incluyeron en el análisis como variables independientes las características basales que se detallan en la tabla 1. Puesto que el número de pacientes fue claramente menor en el grupo de apixabán, el emparejamiento por índice de propensión de tratamiento tuvo como objetivo emparejar cada paciente del grupo de apixabán con un paciente del grupo de AVK. Este procedimiento incluyó 2 etapas: 1) Las puntuaciones de propensión se estimaron mediante regresión logística, en la que se utilizó el tratamiento con apixabán como variable de resultado y todas las covariables analizadas como predictores; y 2) los pacientes fueron emparejados 1:1 usando una simple coincidencia del caso «vecino» más cercano que se basa en un algoritmo de correspondencia que clasifica las observaciones en el grupo de apixabán por su puntuación de propensión estimada. Luego se combina cada unidad secuencialmente con una unidad del grupo AVK que tenga la puntuación de propensión más cercana. Todas las diferencias de medias estandarizadas después del emparejamiento fueron inferiores al 10%. La calibración se valoró usando la prueba de Hosmer-Lemeshow y la precisión se evaluó usando el área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Se utilizó el programa PS Matching junto con SPSS versión 22.0 (IBM, Estados Unidos). El programa PS Matching realiza todos los análisis en R a través del SPSS R-Plugin. Se analizó la supervivencia libre de eventos mediante el método de Kaplan-Meier, utilizando el log-rank test para la comparación de ambos grupos. Todos los análisis fueron bilaterales y se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos con p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS 22.0.

Tabla 1. Características basales antes y después del ajuste por índice de propensión

Cohorte global Cohorte emparejada
Apixabán (n = 64) AVK (n = 172) p Apixabán (n = 64) AVK (n = 64) p
Sexo masculino 41 (64) 60 (35) < 0,001 41 (64) 38 (59) 0,6
Edad (años) 82 ± 6 83 ± 6 0,3 82 ± 6 81 ± 7,5 0,7
Peso (kg) 72 ± 12 71 ± 17 0,6 72 ± 12 74 ± 14 0,5
Talla (cm) 161 ± 10 158 ± 14 0,1 161 ± 10 160 ± 9 0,32
HTA 55 (86) 140 (81) 0,4 55 (86) 48 (75) 0,11
Diabetes mellitus 27 (42) 51 (30) 0,07 27 (42) 19 (30) 0,14
Filtrado glomerular basal (ml/min) 58 ± 20 61 ± 23 0,3 58 ± 20 60 ± 25 0,6
SCA previo 4 (6) 10 (6) 0,9 4 (6) 4 (6) 1
ACTP previa 9 (14) 10 (6) 0,04 9 (14) 8 (13) 0,8
PAoC previo 3 (5) 12 (7) 0,52 3 (5) 4 (6) 0,7
RVAo previo 7 (11) 6 (4) 0,03 7 (11) 4 (6) 0,3
Ictus previo 3 (5) 26 (15) 0,03 3 (5) 3 (5) 1
EPOC 19 (30) 39 (23) 0,27 19 (30) 15 (23) 0,4
Cirrosis 0 4 (2) 0,6 0 1 (1,6) 1
Neoplasia 11 (17) 16 (9) 0,09 11 (17) 6 (9) 0,2
Enfermedad vascular periférica 7 (11) 4 (5) 0,15 7 (11) 2 (6) 0,4
NYHA III-IV 30 (51) 111 (65) 0,06 30 (51) 37 (58) 0,4
FEVI basal (%) 53 ± 12 56 ± 13 0,1 53 ± 12 56 ± 12 0,3
EuroSCORE log 13,3 ± 9 18,5 ± 13 0,002 13,3 ± 9 14 ± 8 0,7
EuroSCORE II 4,2 ± 5 6,4 ± 6 0,013 4,2 ± 5 4,7 ± 4 0,55
STS mortalidad 6 [2-10] 7 [5-15] 0,4 6 [2-10] 11 [3-11] 0,5
CHA2DS2-VASc 4,5 ± 1,1 4,6 ± 1,4 0,55 4,5 ± 1,1 4 ± 1,3 0,07
HAS-BLED 2,8 ± 1 2,74 ± 1 0,8 2,8 ± 1 2,5 ± 1,1 0,3

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; AVK: antagonistas de la vitamina K; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; PAoC: pontaje aortocoronario previo; RVAo: recambio valvular aórtico; SCA: síndrome coronario agudo; STS: Surgeon Thoracic Score.

Los datos se muestran como n (%), media ± (desviación estándar) o mediana [rango intercuartílico].

RESULTADOS

De un total de 1.791 pacientes se obtuvo una cohorte final de 236 que cumplían criterios de inclusión, de los cuales 64 (27%) fueron tratados con dosis reducida de apixabán al alta tras el TAVI y 172 (73%) fueron tratados con AVK. Mediante emparejamiento por índice de propensión de tratamiento se obtuvieron 2 grupos de 64 pacientes cada uno. El diagrama de flujo de los pacientes se muestra en la figura 1. La distribución de casos con apixabán por centros fue del 60, el 20, el 14 y el 3%.

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. AVK: antagonistas de la vitamina K; FA: fibrilación auricular; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

En cuanto a la adecuación de la dosificación a la baja de apixabán respecto al grado de cumplimiento de las características recomendadas por la Agencia Europea de Medicamentos11, se observó que solo 19 (30%) pacientes cumplían estrictamente los requisitos (figura 2). Un 68% de los pacientes ≥ 80 años presentaban un grado de enfermedad renal crónica IIIA (filtrado glomerular de 30-59 ml/min), habiéndose considerado ese factor como suficiente para indicar la dosis de 2,5 mg.

Figura 2. Agrupación de los pacientes tratados con apixabán a dosis reducida según las variables contempladas para la reducción de dosis. Se muestra el número de pacientes que cumplía cada una de las condiciones, así como las posibles combinaciones de estas. La Agencia Europea de Medicamentos recomienda la dosis reducida de apixabán en pacientes con fibrilación auricular no valvular y filtrado glomerular (FG) de 15-29 ml/min, y en aquellos con al menos 2 de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso corporal ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l)11.

En la tabla 1 se muestran las características basales de la cohorte global y las de la cohorte ajustada por índice de propensión. En la cohorte global se observó que el grupo de apixabán incluía más varones, más pacientes con antecedentes de intervención coronaria y valvular, y menos con historia de ictus. Los valores de los índices EuroSCORE eran más bajos que en el grupo de AVK, pero los índices de riesgo hemorrágico eran similares. No se observaron diferencias significativas entre los grupos emparejados.

Las características de los procedimientos y las complicaciones observadas en los grupos ya emparejados se muestran en la tabla 2. No se hallaron diferencias significativas para ninguno de los aspectos analizados. Es interesante señalar que los pacientes del grupo de apixabán tuvieron cifras más altas de hemoglobina al alta. En este grupo, además, 10 pacientes habían llegado al TAVI bajo tratamiento con anticoagulación y terapia antiagregante (suspendida tras el TAVI), frente a solo 1 paciente en el grupo con AVK. En cuanto a la cronología de la FA, todos los pacientes del grupo de AVK ya tenían FA antes del TAVI, mientras que en el grupo de apixabán 5 pacientes la desarrollaron tras el procedimiento de TAVI.

Tabla 2. Características del procedimiento, complicaciones y características al alta de la cohorte emparejada

Apixabán (n = 64) AVK (n = 64) p
Prótesis aórtica expandible con balón 51 (80) 50 (78) 0,8
Acceso femoral 64 (100) 62 (97) 0,5
Éxito del implante 64 (100) 64 (100) 1
Transfusiones 7 (11) 5 (8) 0,5
Oclusión coronaria 0 0
Embolización de la prótesis 0 0
Rotura anillo 0 0
Ictus periprocedimiento 1 (1,6) 1 (1,6) 1
Complicación vascular 7 (11) 10 (16) 0,4
Hemorragia BARC ≥ 2 4 (6,3) 4 (6,3) 1
SCA periprocedimiento 0 0
Necesidad de marcapasos 8 (13) 10 (16) 0,6
Fibrilación auricular de novo 5 (8) 0 0,06
Hemoglobina (g/dl) al alta 12 ± 1,6 11 ± 1,4 0,05
Plaquetas al alta (109/l) 133 ± 92 160 ± 60 0,2
Filtrado glomerular (ml/min) al alta 68 [53-82] 66 [40-82] 0,5

AVK: antagonistas de la vitamina K; BARC: Bleeding Academic Research Consortium; SCA: síndrome coronario agudo.

Los datos se muestran como n (%), media ± desviación estándar o mediana [rango intercuartílico].

No se perdieron pacientes en el seguimiento clínico. En la tabla 3 se recogen los eventos cardiovasculares observados desde el alta y hasta 1 año de seguimiento, sin ponerse de manifiesto diferencias significativas entre ambos grupos para los MACE. En el grupo tratado con AVK se produjeron 4 (6%) muertes, de las cuales 2 tuvieron causa cardiaca (insuficiencia cardiaca y muerte súbita) y otras 2 fueron secundarias a hemorragias mayores (ictus hemorrágico y shock hipovolémico tras una caída con fractura de cadera). Los 3 pacientes fallecidos en el grupo de apixabán lo fueron por patología pulmonar. Es interesante observar los eventos dentro del grupo de apixabán según el uso de dosis reducida ajustada o no a criterios, ya que los MACE se concentraron en el grupo con dosis no ajustada.

Tabla 3. Eventos cardiovasculares adversos mayores y hemorragias a 12 meses

Apixabán AVK (n = 64) p*
DR (n = 64) DRA (n = 19) DRNA (n = 45)
MACE 6 (9,3) 1 (5,3) 5 (11) 8 (12,5) 0,5
Muerte 3 (4,7) 0 3 (4,7) 4 (6,2) 0,7
Muerte de causa cardiaca 0 0 0 2 (3,1) 0,3
Infarto de miocardio 1 (1,6) 0 1 (2,2) 1 (1,6) 1
Ictus 2 (3,1) 1 (5,3) 1 (2,2) 3 (4,7) 0,9
Ictus hemorrágico 0 0 0 2 (3,1) 0,5
Hemorragias BARC ≥ 2 0 0 0 5 (7,8) 0,02
Objetivo seguridad-eficacia** 4 (6,2) 0 4 (8,8) 8 (12,5) 0,23

AVK: antagonistas de la vitamina K; DR: dosis reducida; DRA: dosis reducida ajustada; DRNA: dosis reducida no ajustada; MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores.

Los datos se muestran como n (%).

* Valores de p para la comparación de apixabán DR frente a AVK.

** Combinado de muerte, infarto de miocardio, ictus y hemorragias BARC ≥ 2.

Solo se comunicaron hemorragias relevantes (BARC ≥ 2) en el grupo de AVK, con una diferencia significativa respecto al grupo de apixabán. Estos eventos ocurrieron en los meses 1, 3, 5, 6 y 11 tras el TAVI. De esas hemorragias mayores, 3 se debieron a causas digestivas, una fue por una hemorragia subaracnoidea y otra fue un hematoma espontáneo en los rectos anteriores del abdomen. Todos estos pacientes requirieron ingreso, 1 intervención quirúrgica y 4 recibieron transfusiones hemáticas. En el grupo de apixabán, la tasa de hemorragias BARC ≥ 2 observada (0%) fue inferior a la esperada por el índice HAS-BLED (3,4%), mientras que en el grupo de AVK fue a la inversa: la tasa observada (7,8%) fue superior a la esperada (2,8%).

Las curvas de supervivencia acumulada libre de MACE al año no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, tal como puede verse en la figura 3. En la figura 4 se muestran las curvas de supervivencia libre de hemorragias BARC ≥ 2, con diferencias significativas favorables al grupo de apixabán. Las curvas de supervivencia libre de muerte, infarto, ictus y hemorragias BARC ≥ 2 no mostraron diferencias significativas, pero sí una tendencia favorable al apixabán (figura 5). El análisis multivariado de Cox realizado sobre la muestra total, previamente al emparejamiento de casos, identificó el uso de apixabán como predictor independiente para el objetivo combinado neto de eficacia y seguridad (hazard ratio = 0,56; intervalo de confianza del 95%, 0,23-0,98; p = 0,04).

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a 1 año. AVK: antagonista de la vitamina K.

Figura 4. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de hemorragias BARC ≥ 2. AVK: antagonista de la vitamina K.

Figura 5. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de muerte, infarto, ictus y hemorragias BARC ≥ 2.

DISCUSIÓN

Los hallazgos principales de este estudio son: a) el uso de apixabán es todavía minoritario respecto al de AVK en la población con TAVI y FA; b) el uso de apixabán en dosis baja es muy frecuente en este contexto, pero en muchas ocasiones no se ajusta de manera estricta a las instrucciones de uso contempladas y es habitual la infradosificación; c) el tratamiento con apixabán en dosis reducida, en comparación con el de AVK, se asoció a incidencias muy similares de eventos trombótico-isquémicos y a un significativo menor riesgo de hemorragia mayor.

Estos hallazgos, con las reservas derivadas de las limitaciones del estudio, estarían en consonancia con los resultados del subanálisis del estudio ARISTOTLE13 en pacientes con bioprótesis, que muestran la seguridad y la eficacia del apixabán en pacientes valvulares, aunque entre estos últimos solo el 31% superaban los 75 años de edad. Un subestudio del ensayo ENGAGE AF-TIMI 4814 con 191 pacientes con implantación previa de una bioprótesis quirúrgica o transcatéter y FA mostró una reducción significativa de las hemorragias mayores con dosis bajas (30 mg) de edoxabán en comparación con warfarina. Las dosis bajas y altas (60 mg) de edoxabán se asociaron con una reducción en el compuesto de accidente cerebrovascular, embolia sistémica, hemorragia grave o muerte.

La población sometida a TAVI abarca un colectivo de edad muy avanzada y con múltiple comorbilidad, muy poco representado en los estudios clínicos de otros contextos como el de la FA no valvular. La presencia de FA previa o desarrollada de novo tras el TAVI no es infrecuente en esta población y suma un riesgo tanto embólico como hemorrágico superior al de otras poblaciones, lo que supone un reto importante al decidir el mejor tratamiento antitrombótico.

Existen aún pocos estudios que hayan comparado los ACOD con los AVK en el contexto de TAVI, y son registros. En el antes citado de Seeger et al.10 se compararon 141 pacientes tratados con apixabán (la mayoría con dosis 5 mg) y 131 con AVK, y se encontró un mejor perfil de seguridad y una similar eficacia con apixabán. No obstante, en este registro, además de no evaluar la dosis reducida de apixabán, no se hizo emparejamiento estadístico y se incluyeron casos con tratamiento antiplaquetario concomitante. En nuestro estudio creímos muy conveniente excluir a los pacientes con terapia antiagregante asociada y efectuar un emparejamiento por índice de propensión de tratamiento, ya que ambos aspectos reducen de forma notable la carga de sesgos inherente a todo análisis comparativo derivado de registros. Por otra parte, el estudio de la dosis reducida resultaba muy pertinente dado su frecuente uso en esta población.

En otro estudio se comparó la evolución clínica de 154 pacientes tratados con varios ACOD y 172 tratados con AVK, siempre sin antiplaquetarios15, pero de nuevo sin emparejamiento estadístico y observando significativas diferencias entre grupos. Los autores encontraron unos perfiles de eficacia y seguridad muy similares, aunque el grupo de ACOD mostraba un perfil basal de riesgo hemorrágico y trombótico más adverso.

Finalmente, en los registros RESOLVE (The Assessment of Transcatheter and Surgical Aortic Bioprosthetic Valve Thrombosis and Its Treatment With Anticoagulation) y SAVORY (Subclinical Aortic Valve Bioprosthesis Thrombosis Assessed With Four- Dimensional Computed Tomography) no se encontraron diferencias significativas en cuanto a reducción del movimiento de los velos de la prótesis entre los ACOD y la warfarina (3 frente a 4%, respectivamente; p = 0,72), aunque ambos parecían mejores que la no anticoagulación16.

Merece discusión la alta prevalencia de infradosificación del apixabán en esta población. Creemos que esta puede venir condicionada por la percepción de un muy alto riesgo hemorrágico en estos pacientes, muchos de ellos octogenarios y con alta prevalencia de enfermedad renal crónica así como de otras enfermedades, y un variable grado de fragilidad, que si bien no es un criterio establecido para modular el tipo y la dosis de anticoagulación, sí puede influir en la decisión.

El hecho de haber encontrado en este registro diferencias favorables al apixabán con dosis de 2,5 mg respecto a los AVK podría hacer pensar que la infradosificación no penaliza tanto como en el contexto general de los pacientes con FA no valvular13, y es más, se asocia a un mejor perfil de seguridad sin detrimento de la eficacia. Sin embargo, no puede recomendarse de forma abierta el uso de la dosis reducida y creemos en el rigor del ajuste de dosis. Aunque el tamaño de los subgrupos según ajuste de dosis correcto o no era pequeño y no permite extraer resultados concluyentes, dentro del grupo de apixabán se observaron más eventos trombóticos-isquémicos en el grupo de ajuste incorrecto. Ahora bien, es preciso tener en cuenta que la dosificación debe ser dinámica, ya que las condiciones de ajuste de dosis varían a lo largo del seguimiento, y así se optimiza en todo momento el tratamiento de estos pacientes.

Dicho lo anterior, las indicaciones de tratamiento con estos fármacos están sufriendo modificaciones a raíz de los datos recientes de la vida real. Hasta hace 1 año, el apixabán estaba contraindicado en pacientes con deterioro renal grave, en los que el tratamiento con AVK seguía siendo de elección. Los estudios más recientes demuestran el claro beneficio en términos de hemorragias con la dosis de apixabán de 2,5 mg, y en términos de eventos tromboembólicos y mortalidad con la de 5 mg, en pacientes con enfermedad renal grave y diálisis17.

Lo complejo del tema queda ilustrado por los resultados del ensayo GALILEO18 (Global Study Comparing a rivAroxaban-based Antithrombotic Strategy to an antipLatelet-based Strategy After Transcatheter aortIc vaLve rEplacement to Optimize Clinical Outcomes). Este estudio ha evidenciado que, en pacientes sin indicación de anticoagulación oral después de TAVI, una estrategia de tratamiento que incluye rivaroxabán a dosis de 10 mg al día más un antiagregante en los primeros 90 días se asoció con un mayor riesgo de muerte o de complicaciones tromboembólicas y un mayor riesgo de hemorragia que una estrategia basada en terapia antiplaquetaria dual por 90 días y luego simple.

Los estudios aleatorizados actualmente en marcha aportarán evidencias más sólidas sobre las mejores estrategias antitrombóticas en los pacientes tras TAVI con y sin FA19.

Limitaciones

La principal limitación del estudio es el no ser aleatorizado. Como todo registro observacional, está sujeto a factores confusores más o menos evidentes. Aunque el uso del emparejamiento por índice de propensión de tratamiento derivó en 2 grupos de características basales muy similares, la probabilidad de sesgos no queda eliminada.

El tamaño muestral es la segunda limitación más importante. El volumen de pacientes con TAVI y a su vez con indicación de anticoagulación oral aislada no es alto en un centro aislado de nuestro medio, y más aún si se quiere incluir los tratados específicamente con apixabán a dosis reducida. Por ello, se diseñó un estudio multicéntrico con centros de alto volumen (en comparación con la media del país), pero aun así el tamaño de muestra no pudo ser mayor. Esto hace que el estudio esté infrapotenciado y tenga que considerarse exploratorio y generador de hipótesis. Esta limitación resulta todavía más evidente para la comparación de los subgrupos según el tipo de ajuste de dosis. No obstante, en espera de ensayos debidamente potenciados, los resultados de registros de este tipo contribuyen a aportar algo de conocimiento.

La adjudicación de eventos no se efectuó de manera centralizada, aunque se ajustaron a las definiciones estandarizadas previamente establecidas11.

CONCLUSIONES

El uso de dosis baja de apixabán (2,5 mg/12 h) en pacientes sometidos a TAVI no se adecuó con frecuencia de forma estricta a las recomendaciones oficiales. En este registro, el uso de apixabán a dosis reducida, en comparación con el uso de acenocumarol, se asoció con cifras muy similares de eventos trombóticos-isquémicos, pero con un significativo menor riesgo de hemorragia mayor. Este estudio sugiere que, en los pacientes tratados con TAVI que tienen FA, el empleo de apixabán a dosis reducida (en caso de estar apropiadamente indicada) resultaría más seguro e igual de eficaz que el de acenocumarol.

CONFLICTO DE INTERESES

J.M. de la Torre Hernández ha recibido ayuda a la investigación no condicionada y panel de asesoría (Bristol-Myers Squibb). Asimismo, es Editor Jefe de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito.

¿Qué se sabe del tema?

  • La realización de TAVI está experimentando un notable crecimiento. La prevalencia de FA entre los pacientes con TAVI es alta. Los ACOD han mostrado un mejor perfil de seguridad y eficacia que los AVK en el contexto de la FA no valvular, pero existen pocos estudios que analicen su papel en pacientes con TAVI y FA, y en concreto ninguno que evalué el de la dosis reducida de apixabán.

¿Qué aporta de nuevo?

  • Este registro multicéntrico muestra que el uso de apixabán es todavía minoritario respecto al de AVK en la población con TAVI y FA. Entre los pacientes tratados con apixabán, el empleo de dosis baja es muy frecuente, pero en muchas ocasiones no se ajusta de manera estricta a las instrucciones de uso contempladas. En este estudio, el tratamiento con apixabán a dosis reducida, en comparación con el de AVK, se asoció a incidencias muy similares de eventos trombóticos-isquémicos y a un significativo menor riesgo de hemorragia relevante.

BIBLIOGRAFÍA

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Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Avda. Valdecilla 25, 1.ª Planta, 39008 Santander, Cantabria, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.M (J.M. de la Torre Hernández).

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