RESUMEN

Introducción y objetivos: La comorbilidad en ancianos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST empeora el pronóstico. El objetivo fue analizar la influencia de la carga de comorbilidad en la decisión del tratamiento invasivo en ancianos con SCASEST.

Métodos: Se incluyeron 7.211 pacientes mayores de 70 años procedentes de 11 registros españoles. Los datos se analizaron en una base de datos conjunta. Se evaluó la presencia de 6 enfermedades simultáneas y su asociación con la realización de coronariografía durante el ingreso.

Resultados: La edad media fue de 79 ± 6 años y la puntuación GRACE media fue de 150 ± 21 puntos. Fueron tratados de manera conservadora 1.179 pacientes (16%). La presencia de cada enfermedad se asoció con un menor abordaje invasivo (ajustado por variables clínicas predictivas): enfermedad cerebrovascular (odds ratio [OR] = 0,78; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,64-0,95; p = 0,01), anemia (OR = 0,64; IC95%, 0,54-0,76; p < 0,0001), insuficiencia renal (OR = 0,65; IC95%, 0,56-0,75; p < 0,0001), arteriopatía periférica (OR = 0,79; IC95%, 0,65-0,96; p = 0,02), enfermedad pulmonar crónica (OR = 0,85; IC95%, 0,71-0,99; p = 0,05) y diabetes mellitus (OR = 0,85; IC95%, 0,74-0,98; p = 0,03). Asimismo, el aumento del número de enfermedades (carga de comorbilidad) se asoció con menor realización de coronariografías, ajustado por la escala GRACE: 1 enfermedad (OR = 0,66; IC95%, 0,54-0,81); 2 (OR = 0,55; IC95%, 0,45-0,69); 3 (OR = 0,37; IC95%, 0,29-0,47); 4 (OR = 0,33; IC95%, 0,24-0,45); ≥ 5 (OR = 0,21; IC95%, 0,12-0,36); todos p < 0,0001, en comparación con ninguna enfermedad.

Conclusiones: Conforme aumenta la comorbilidad disminuye la realización de coronariografías en ancianos con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se necesitan estudios que investiguen la mejor estrategia diagnóstico-terapéutica en estos pacientes.

Palabras clave: Comorbilidad. Ancianos. Síndrome coronario agudo. Coronariografía.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The presence of comorbidities in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome worsens its prognosis. The objective of the study was to analyze the impact of the burden of comorbidities in the decision of using invasive management in these patients.

Methods: A total of 7211 patients > 70 years old from 11 Spanish registries were included. Individual data were analyzed in a common database. We assessed the presence of 6 comorbidities and their association with coronary angiography during admission.

Results: The mean age was 79 ± 6 years and the mean CRACE score was 150 ± 21 points. A total of 1179 patients (16%) were treated conservatively. The presence of each comorbidity was associated with less invasive management (adjusted for predictive clinical variables): cerebrovascular disease (OR, 0.78; 95%CI, 0.64-0.95; P = .01), anemia (OR, 0.64; 95%CI, 0.54-0.76; P < .0001), chronic kidney disease (OR, 0.65; 95%CI, 0.56-0.75; P < .0001), peripheral arterial disease (OR, 0.79; 95%CI, 0.65-0.96; P = .02), chronic lung disease (OR, 0.85; IC95%, 0.71-0.99; P = .05), and diabetes mellitus (OR, 0.85; 95%CI, 0.74-0.98; P < .03). The increase in the number of comorbidities (comorbidity burden) was associated with a reduction in coronary angiographies GRACE score: 1 comorbidity (OR, 0.66; 95%CI, 0.54-0.81), 2 comorbidities (OR, 0.55; 95%CI, 0.45-0.69), 3 comorbidities (OR, 0.37; 95%CI, 0.29-0.47), 4 comorbidities (OR, 0.33; 95%CI, 0.24-0.45), ≥ 5 comorbidities (OR, 0.21; 95%CI, 0.12-0.36); all P values < .0001 compared to 0.

Conclusions: The number of coronary angiographies performed drops as the number of comorbidities increases in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. More studies are still needed to know what the best management of these patients should be.

Keywords: Comorbidities. Elderly. Acute coronary syndrome. Coronary angiography.

Abreviaturas DM: diabetes mellitus. SCA: sindrome coronario agudo. SCASEST: sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional conlleva un aumento en el número de pacientes ancianos que sufren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Este grupo de población, infrarrepresentado en los grandes estudios, presenta una gran carga de comorbilidad que aumenta con la edad 1 y tiene un importante impacto en el pronóstico2-4. Se desconoce cuál es la estrategia terapéutica idónea en estos pacientes. El beneficio de una estrategia invasiva en los ancianos con SCASEST y comorbilidad no está del todo esclarecido5-9. En general, los ancianos con comorbilidad se someten a menos coronariografías a pesar de su peor pronóstico10. Esta práctica clínica, aparentemente contrapuesta a las recomendaciones de las guías de práctica clínica11, parece estar basada en la percepción de un escaso beneficio debido al peor pronóstico intrínseco a la comorbilidad.

En el presente estudio se reunieron los datos de 11 registros españoles de SCASEST para conformar una base de datos común que incluyó más de 7.000 pacientes ancianos con SCASEST. En este análisis preliminar, el objetivo fue investigar la influencia de la comorbilidad en la decisión de tratamiento invasivo.

MÉTODOS

Diseño del estudio

El estudio se realizó a partir 11 cohortes de registros españoles de pacientes con SCASEST (anexo)2,12-20. Todos los casos se juntaron en una base de datos única de pacientes con dolor torácico y diagnóstico de SCASEST, de edad igual o superior a 70 años y seguimiento mínimo de 1 año.

ANEXO. Registros incluidos en el estudio.

Hospital Clínico Universitario, Valencia2
Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona12
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona13
Hospital Ramón y Cajal, Madrid14
Hospital Universitario de San Juan, Alicante15
Registro Multicéntrico LONGEVO16
Registro Multicéntrico ACHILLES17
Hospital Álvaro Cunqueiro, Vigo18
Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela19
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona20
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid*

*Datos no publicados.

Se registraron los datos antropométricos y sociodemográficos, los principales factores de riesgo cardiovascular, y los datos analíticos y hemodinámicos al ingreso o durante la hospitalización.

Se trató a los pacientes según la práctica clínica habitual de cada centro, dejando la decisión de realizar un abordaje invasivo del SCASEST, mediante coronariografía o no, al médico responsable. A todos los pacientes se les calculó la escala de riesgo GRACE para mortalidad a 6 meses21.

Se recogieron las 6 enfermedades que demostraron tener mayor impacto pronóstico en los pacientes ancianos hospitalizados por síndrome coronario agudo (SCA) en un estudio previo22: insuficiencia renal (filtrado glomerular < 60ml/min/1,73m2), anemia (hemoglobina < 11 g/dl), diabetes mellitus (DM), enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y enfermedad pulmonar crónica.

Objetivos

El objetivo principal fue evaluar cómo influyó la presencia de comorbilidad en la decisión de realizar una coronariografía durante el ingreso.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresan en valores absolutos (porcentajes) y se compararon con la prueba t de Student no emparejada o con ANOVA. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y se compararon con la prueba de χ2.

Inicialmente se evaluó la relación entre cada una de las enfermedades y la realización de una coronariografía mediante análisis univariable y luego se llevó a cabo un primer modelo de regresión logística binaria en el cual se incluyeron las 6 enfermedades, así como las variables clínicas que se relacionaron con la realización de coronariografía en el análisis univariable. Se calcularon la odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%). A continuación se clasificó a los pacientes según la carga de comorbilidad, definida por el número de enfermedades concomitantes (de 0 a 6). Se realizó un segundo modelo de regresión logística en el que la carga de comorbilidad se ajustó por las variables clínicas predictivas en el análisis previo. Por último, se realizó un tercer modelo de regresión logística en el que la carga de comorbilidad se ajustó por la puntuación en la escala GRACE. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se contó con 7.211 pacientes, con una edad media de 79 ± 6 años; el 62% eran varones. En la tabla 1 se resumen las características basales de la población. En relación con la comorbilidad, su prevalencia fue la siguiente: DM en 2.874 pacientes (40%), insuficiencia renal en 3.070 (42,6%), anemia en 1.025 (14,2%), arteriopatía periférica en 1.006 (14%), enfermedad pulmonar crónica en 1.161 (16%) y accidente cerebrovascular previo en 831 (11,5%).

Tabla 1. Diferencias en las características basales según el abordaje terapéutico

Todos n = 7.211 Abordaje conservador n = 1.179 (16) Abordaje invasivo n = 6.032 (84) p
Edad (años) 79 ± 6 82 ± 6 78 ± 5 0,001
Varones 4.441 (61,6) 597 (50,6) 3.844 (63,7) 0,0001
Tabaquismo 621 (8,6) 72 (6,1) 549 (9,1) 0,0001
Hipertensión 5.723 (79,4) 943 (80) 4.780 (79,2) 0,58
Dislipemia 4.262 (59) 609 (51,7) 3.653 (60,6) 0,0001
Infarto de miocardio previo 1.682 (23,3) 371 (31,7) 1.308 (21,7) 0,0001
Intervención coronaria percutánea previa 1.334 (19) 175 (14,8) 1.159 (19,2) 0,0001
Cirugía coronaria previa 573 (7,9) 104 (8,8) 469 (7,8) 0,24
Insuficiencia cardiaca previa 641 (8,9) 198 (16,8) 443 (7,3) 0,0001
Killip ≥ 2 1.889 (26,2) 463 (39,3) 1.426 (23,6) 0,0001
Descenso segmento ST 2.638 (36,6) 396 (33,6) 2.242 (37,2) 0,02
Elevación troponinas 5.319 (73,7) 920 (78) 4.399 (73) 0,001
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) 54 ± 11 54 ± 12 55 ± 11 0,03
GRACE 150 ± 21 159 ± 21 147 ± 19 0,0001
Comorbilidad
Anemia 1.025 (14,2) 273 (23,2) 752 (12,5) 0,0001
Arteriopatía periférica 1.006 (14) 196 (16,6) 810 (13,4) 0,04
Enfermedad pulmonar crónica 1.161 (16,1) 210 (17,8) 951 (15,8) 0,08
Diabetes mellitus 2.874 (39,9) 522 (44,3) 2.352 (39) 0,0001
Enfermedad cerebrovascular 831 (11,5) 186 (15,8) 645 (10,7) 0,0001
Insuficiencia renal 3.070 (42,6) 716 (60,7) 2.354 (39) 0,0001

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Durante el ingreso se realizó coronariografía a 6.032 pacientes (84%). Se revascularizaron 4.339 (60%): 3.848 (53%) de ellos mediante intervención coronaria percutánea y 491 (7%) mediante cirugía. Los pacientes en quienes se optó por una estrategia conservadora (1.179, 16%) fueron predominantemente mujeres, con puntuaciones más altas en la escala GRACE y antecedente de infarto o insuficiencia cardiaca. En cambio, el tabaquismo, la elevación de las troponinas o el descenso del segmento ST en el electrocardiograma de ingreso y la intervención coronaria percutánea previa se asociaron a un mayor abordaje invasivo (tabla 1). La puntuación GRACE fue inferior en los pacientes cateterizados (147 ± 19 frente a 159 ± 21; p = 0,0001).

La presencia de cada una de las 6 enfermedades analizadas se asoció con menor realización de coronariografía: insuficiencia renal, 60,7 frente a 39% (p = 0,0001); anemia, 23,2 frente a 12,5% (p = 0,0001); DM, 44,3 frente a 39% (p = 0,0001); enfermedad ce- rebrovascular, 15,8 frente a 10,7% (p = 0,0001); enfermedad arterial periférica, 16,6 frente a 13,4% (p = 0,04); y enfermedad pulmonar crónica, 17,8 frente a 15,8% (p = 0,08) (tabla 1).

En el análisis multivariable ajustado por los principales factores de riesgo cardiovascular y las variables clínicas que resultaron estadísticamente significativas en el análisis univariable, las 6 enfermedades se asociaron a una menor probabilidad de indicación de coronariografía: enfermedad cerebrovascular, OR = 0,78 (IC95%, 0,64-0,95; p = 0,01); anemia, OR = 0,64 (IC95%, 0,54-0,76; p < 0,0001); insuficiencia renal, OR = 0,65 (IC95%, 0,56-0,75; p < 0,0001); arteriopatía periférica, OR = 0,79 (IC95%, 0,65-0,96; p = 0,02); enfermedad pulmonar crónica, OR = 0,85 (IC95%, 0,71-0,99; p = 0,05); y DM, OR = 0,85 (IC95%, 0,74-0,98; p = 0,03). En la tabla 2 se presentan las variables clínicas asociadas con la indicación de coronariografía.

Tabla 2. Resultados: análisis multivariable para la indicación de coronariografía

Variable OR IC95% p
Edad (años) 0,89 0,88-0,91 0,0001
Varones 1,48 1,28-1,71 0,0001
Dislipemia 1,44 1,26-1,66 0,0001
Infarto de miocardio previo 0,46 0,39-0,54 0,0001
Insuficiencia cardiaca previa 0,68 0,56-0,84 0,0001
Intervención coronaria percutánea previa 1,91 1,55-2,34 0,0001
Killip ≥ 2 0,68 0,56-0,80 0,0001
Descenso segmento ST 1,44 1,25-1,66 0,0001
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (por 5%) 0,98 0,98-0,99 0,001
Anemia 0,64 0,54-0,76 0,0001
Arteriopatía periférica 0,79 0,65-0,96 0,02
Enfermedad pulmonar crónica 0,85 0,71-0,99 0,05
Diabetes mellitus 0,85 0,74-0,98 0,03
Enfermedad cerebrovascular 0,78 0,64-0,95 0,01
Insuficiencia renal 0,65 0,56-0,75 0,0001

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Se definió la carga de comorbilidad como el número de enfermedades presentes (de 0 a 6). La distribución fue la siguiente: 0 enfermedades, n = 1.891 (26%); 1 enfermedad, n = 2.413 (33,5%); 2 enfermedades, n = 1.638 (22,7%); 3 enfermedades, n = 879 (12,2%); 4 enfermedades, n = 314 (4,4%); y 5 o 6 enfermedades, n = 76 (1,1%). El análisis de la carga de comorbilidad ajustado por las variables clínicas asociadas a indicación de coronariografía mostró una relación inversa entre el número de enfermedades y la probabilidad de realizar una coronariografía: 1 enfermedad, OR = 0,66 (IC95%, 0,54-0,81); 2 enfermedades, OR = 0,55 (IC95%, 0,45-0,69); 3 enfermedades, OR = 0,37 (IC95%, 0,29-0,46); 4 enfermedades, OR = 0,32 (IC95%, 0,23-0,45); y 5 o 6 enfermedades, OR = 0,21 (IC95%, 0,12-0,37); todos p < 0,0001 en comparación con ninguna enfermedad.

Conforme aumentó el número de enfermedades se incrementó el riesgo según la puntuación en la escala GRACE (tabla 3). La relación inversa entre la carga de comorbilidad y la realización de coronariografía se mantuvo tras ajustar por la escala GRACE. En la figura 1 se observa que a medida que aumentó el número de enfermedades disminuyó la probabilidad de realizar una coronariografía (figura 1A), a pesar del mayor riesgo representado por las puntuaciones más altas en la escala GRACE (figura 1B, tabla 3).

Tabla 3. Distribución de la carga de comorbilidad y puntuación en la escala GRACE (p < 0,0001 para la tendencia).

Enfermedades n = 7.211 Puntuación escala GRACE
0 1.891 (26) 141 ± 18
1 2.413 (33,5) 148 ± 19
2 1.638 (22,7) 153 ± 20
3 879 (12,2) 160 ± 19
4 314 (4,4) 162 ± 19
≥ 5 76 (1,1) 166 ± 17

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Figura 1. A: probabilidad de ser sometido a coronariografía según el número de enfermedades concomitantes. Se presenta la odds ratio (OR) con los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Análisis ajustado por puntuación en la escala GRACE. B: Representación de la relación entre la carga de comorbilidad y la puntuación en la escala GRACE. Se presenta la media ± desviación estándar (DE) de la puntuación GRACE.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) las 6 enfermedades evaluadas (enfermedad cerebrovascular, anemia, insuficiencia renal, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar crónica y DM) se asociaron de manera independiente con una menor probabilidad de abordaje invasivo; b) a medida que aumentó la carga de comorbilidad, considerada como el número de enfermedades concomitantes, se redujo la probabilidad de indicar una coronariografía.

Existe una alta prevalencia de comorbilidad en ancianos con SCASEST, con gran impacto en el pronóstico a corto y medio plazo2,4. El índice de Charlson es la herramienta más utilizada para evaluar la comorbilidad23,24. No obstante, el análisis de las 6 enfermedades consideradas (insuficiencia renal, anemia, DM, en- fermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica y enfermedad pulmonar crónica) ha demostrado ser un instrumento de estratificación de riesgo útil y ofrecer una capacidad discriminatoria predictiva comparable a la del índice de Charlson22.

La carga de comorbilidad tiene una gran relevancia en el tratamiento intrahospitalario del SCASEST2,3,6,9,10. Aunque sigue sin estar clara cuál es la mejor estrategia terapéutica en el anciano con SCASEST, hay varios estudios que muestran cierto beneficio con la revascularización5,7,8,25-30.

Nuestro estudio indica que conforme aumenta la carga de comorbilidad disminuyen las posibilidades de ser sometido a una coronariografía. Esto puede deberse a que la comorbilidad se percibe como una contraindicación para el tratamiento invasivo10. Sin embargo, el riesgo tras un infarto agudo de miocardio según la escala GRACE aumenta de forma semejante al número de enfermedades concomitantes, y son estos pacientes los que, probablemente, más se beneficiarían de un tratamiento invasivo31,32.

La presencia de cada una de las 6 enfermedades se asoció de manera independiente con un menor abordaje invasivo. Por un lado, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica suponen una mayor extensión de la enfermedad ateroesclerótica33. La anemia ha demostrado ser un potente predictor de mortalidad en el SCA34-36; utilizamos el límite de 11 g/dl por ser el punto de corte con mayor influencia en la mortalidad en estudios previos34. Su gran peso en la decisión de un tratamiento conservador podría estar justificada por su clara relación con eventos hemorrágicos en el SCA37. La insuficiencia renal expresa mayor extensión de la enfermedad cardiovascular y se asocia de manera independiente con más mortalidad tras un SCA. Existe una asociación lineal entre el riesgo de muerte de causa cardiovascular y el descenso en el filtrado glomerular17,38. La DM es un potente predictor de mortalidad, no solo debido a enfermedad cardiovascular. Hay una clara asociación entre la DM y eventos cardiovasculares adversos, y estos pacientes constituyen una población de muy alto riesgo39. La enfermedad pulmonar crónica se asocia con peor pronóstico a corto plazo tras un infarto agudo de miocardio, y en el SCASEST se relaciona con retraso diagnóstico, menor abordaje invasivo y menor uso de fármacos en prevención secundaria40.

En el análisis multivariable, la edad, el infarto agudo de miocardio previo, la insuficiencia cardiaca previa, Killip ≥ 2 al ingreso y una fracción de eyección disminuida se asociaron a menor abordaje invasivo. Los pacientes de edad avanzada reciben menos terapias basadas en la evidencia. Conforme aumenta la edad, se ha demostrado que disminuye la tasa de realización de coronariografías41. Además de la edad, el antecedente de infarto e insuficiencia cardiaca, la fracción de eyección disminuida y la puntuación ≥ 2 en la clasificación de Killip son aspectos de importancia en el pronóstico del SCA, que en general traducen una peor función ventricular. Paradójicamente, nuestros hallazgos sugieren que, a mayor riesgo, menor probabilidad de coronariografía, y van en consonancia con lo observado en estudios previos10,42. Es posible que la percepción de un menor beneficio de la revascularización o de un mayor riesgo de los procedimientos de revascularización pueda explicar estos resultados2. Por otra parte, ser varón, tener dislipemia, tener antecedente de intervención coronaria percutánea y el descenso del segmento ST en el momento del ingreso se asociaron con mayor abordaje invasivo. Diversos estudios indican que las mujeres reciben menor tratamiento invasivo que los varones, a pesar de los beneficios demostrados en cuanto a mortalidad43. El antecedente de angioplastia, el descenso del segmento ST y la dislipemia probablemente se interpretan como factores de riesgo isquémico, y esto podría explicar su asociación con una mayor frecuencia de tratamiento inva- sivo20,28,44.

Limitaciones

La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un registro observacional, con el sesgo de selección que conlleva y las diferencias de manejo entre distintos centros. Por otra parte, aunque el modelo multivariable se ajustó por intervención coronaria percutánea o cirugía coronaria previa, no se ajustó por coronariografía previa. Es posible que el conocimiento previo de la anatomía coronaria fuera un factor que influyese en la decisión de realizar menos coronariografías en los pacientes de mayor riesgo.

CONCLUSIONES

La presencia de comorbilidad tiene un gran impacto sobre la decisión terapéutica en los ancianos con SCA. Conforme aumenta el número de enfermedades, aunque se eleva el riesgo definido con la escala GRACE, disminuye la probabilidad de indicar una coronariografía.

Esta paradoja de mayor riesgo y tratamiento más conservador obliga a realizar nuevos estudios que determinen los beneficios de la estrategia invasiva en los ancianos con SCASEST y comorbilidad para poder establecer la mejor decisión terapéutica.

CONFLICTOS DE INTERÉS

J. Sanchis es editor asociado de REC: Interventional Cardiology; se ha seguido el procedimiento editorial establecido en la revista para garantizar la gestión imparcial del manuscrito. J. Núñez ha recibido remuneración de Novartis, Vitor Pharma y Boehringer Ingelheim, y una beca de Astra Zeneca y Vitor Pharma. J.A. Barrabés ha recibido remuneración por actividades educativas de AstraZeneca y por asesoramiento de Bayer. El resto de los autores no presentan conflictos de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Los ancianos que sufren un SCASEST tienen una gran carga de comorbilidad. Las enfermedades concomitantes se asocian con peor pronóstico. Los ancianos con comorbilidad se someten a menos coronariografías a pesar de su peor pronóstico, en contraposición a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En este análisis de un registro multicéntrico se pone de manifiesto la relación entre la carga de comorbilidad y el tratamiento terapéutico invasivo en los ancianos con SCASEST. Conforme aumenta el número de enfermedades concomitantes, aumenta el riesgo según la escala GRACE, pero disminuye la probabilidad de indicar una corona- riografía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education:a cross-sectional study. Lancet. 2012;380:37-43.

2. Sanchis J, Núñez J, BodíV, Núñez E, García-Alvarez A, Bonanad C, et al. Influence of comorbid conditions on one-year outcomes in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Mayo Clin Proc. 2011;86:291-296.

3. Chirinos JA, Veerani A, Zambrano JP, Schob A, Perez G, Mendez AJ, et al. Evaluation of comorbidity scores to predict all-cause mortality in patients with established coronary artery disease. Int J Cardiol. 2007;117:97-102.

4. Sanchis J, Bonanad C, Ruiz V, Fernández J, García-Blas S, Mainar L, et al. Frailty and other geriatric conditions for risk stratification of older patients with acute coronary syndrome. Am Heart J. 2014;168:784-791.

5. Bardaji A, Barrabés JA, Ribera A, et al. Revascularization in older adult patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome:effect and impact on 6-month mortality [published online ahead of print, 2019 May 14]. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;2048∖19849922.

6. Chuang AM, Hancock DG, Halabi A, et al. Invasive management of acute coronary syndrome:Interaction with competing risks. Int J Cardiol. 2018;269:13-18.

7. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study):an open-label randomized controlled trial. Lancet. 2016;387:1057-1065.

8. Sanchis J, Núñez E, Barrabés JA, et al. Randomized comparison between the invasive and conservative strategies in comorbid elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction. Eur J Intern Med. 2016;35:89-94.

9. Palau P, Núñez J, Sanchis J, et al. Differential prognostic effect of revascularization according to a simple comorbidity index in high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Clin Cardiol. 2012;35:237-243.

10. Savonitto S, Morici N, De Servi S. Treatment of acute coronary syndromes in the elderly and in patients with comorbidities. Rev Esp Cardiol. 2014;67:564-573.

11. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation:Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315.

12. Camprubi M, Cabrera S, Sans J, et al. Body Mass Index and Hospital Mortality in Patients with Acute Coronary Syndrome Receiving Care in a University Hospital. J Obes. 2012;2012:287939.

13. Ariza-SoléA, Sánchez-Salado JC, Lorente V, et al. Is it possible to separate ischemic and bleeding risk in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndromes?Int J Cardiol. 2014;171:448-450.

14. Alonso Salinas GL, Sanmartín Fernández M, Pascual Izco M, et al. Frailty predicts major bleeding within 30 days in elderly patients with Acute Coronary Syndrome. Int J Cardiol. 2016;222:590-593.

15. Cordero A, López-Palop R, Carrillo P, et al. Prevalence and Postdischarge Incidence of Malignancies in Patients With Acute Coronary Syndrome. Rev Esp Cardiol. 2018;71:267-273.

16. Alegre O, Formiga F, López-Palop R, et al. An Easy Assessment of Frailty at Baseline Independently Predicts Prognosis in Very Elderly Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Med Dir Assoc. 2018;19:296-303.

17. Rivera-Caravaca JM, Ruiz-Nodar JM, Tello-Montoliu A, et al. Disparities in the Estimation of Glomerular Filtration Rate According to Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal Disease-4, and Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equations and Relation With Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome. J Am Heart Assoc. 2018;7:e008725.

18. Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, Cobas-Paz R, et al. Assessing the performance of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores for predicting one-year out-of-hospital bleeding in acute coronary syndrome patients. EuroIntervention. 2018;13:1914-1922.

19. Álvarez Álvarez B, Abou Jokh Casas C, Cordero A, et al. Early revascularization and long-term mortality in high-risk patients with non-ST-elevation myocardial infarction. The CARDIOCHUS-HUSJ registry. Rev Esp Cardiol. 2020;73:35-42.

20. MilàL, Barrabés JA, Lidón RM, et al. Prior adherence to recommended lipid control targets in patients admitted for acute coronary syndrome. Rev Esp Cardiol. 2019;73:376-382.

21. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome:estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA. 2004:291:2727-2733.

22. Sanchis J, Soler M, Núñez J, et al. Comorbidity assessment for mortality risk stratification in elderly patients with acute coronary syndrome. Eur J Intern Med. 2019;62:48-53.

23. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-383.

24. Núñez J, Núñez E, Fácila L, et al. Prognostic value of Charlson comorbidity index at 30 days and 1 year after acute myocardial infarction. Rev Esp Cardiol. 2004;57:842-849.

25. De Servi S, Cavallini C, Dellavalle A, et al. Non-ST-elevation acute coronary syndrome in the elderly:treatment strategies and 30-day outcome. Am Heart J. 2004;147:830-836.

26. Sillano D, Resmini C, Meliga E, et al. Retrospective multicenter observational study of the interventional management of coronary disease in the very elderly:the NINETY. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:414-421.

27. Kolte D, Khera S, Palaniswamy C, et al. Early invasive versus initial conservative treatment strategies in octogenarians with UA/NSTEMI. Am J Med. 2013;126:1076-1083.

28. Núñez J, Ruiz V, Bonanad C, et al. Percutaneous coronary intervention and recurrent hospitalizations in elderly patients with non ST-segment acute coronary syndrome:The role of frailty. Int J Cardiol. 2017;228:456-458.

29. LlaóI, Ariza-SoléA, Sanchis J, et al. Invasive strategy and frailty in very elderly patients with acute coronary syndromes. EuroIntervention. 2018;14:e336-342.

30. Sanchis J, Ariza-SoléA, Abu-Assi E, et al. Invasive Versus Conservative Strategy in Frail Patients With NSTEMI:The MOSCA-FRAIL Clinical Trial Study Design. Rev Esp Cardiol. 2019;72:154-159.

31. de Groot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, et al. How to measure comorbidity. A critical review of available methods. J Clin Epidemiol. 2003;56:221-229.

32. Park JY, Kim MH, Bae EJ, et al. Comorbidities can predict mortality of kidney transplant recipients:comparison with the Charlson comorbidity index. Transplant Proc. 2018;50:1068-1073.

33. Chirinos JA, Veerani A, Zambrano JP, et al. Evaluation of comorbidity scores to predict all-cause mortality in patients with established coronary artery disease. Int J Cardiol. 2007;117:97-102.

34. Lawler PR, Filion KB, Dourian T, et al. Anemia and mortality in acute coronary syndromes:a systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2013;165:143-153.

35. Ford I, Bezlyak V, Stott DJ, et al. Reduced glomerular filtration rate and its association with clinical outcome in older patients at risk of vascular events:secondary analysis. PLoS Med. 2009;6:e16.

36. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005;111:2042-2049.

37. Vicente-Ibarra N, Marín F, Pernias-Escrig V, et al. Impact of anemia as risk factor for major bleeding and mortality in patients with acute coronary syndrome. Eur J Intern Med. 2019;61:48-53.

38. Goldenberg I, Subirana I, Boyko V, et al. Relation between renal function and outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome:real-world data from the European Public Health Outcome Research and Indicators Collection Project. Arch Intern Med. 2010;170:888-895.

39. Rao Kondapally Seshasai S, Kaptoge S, Thompson A, et al. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death [published correction appears in N Engl J Med. 2011;364:1281]. N Engl J Med. 2011;364:829-841.

40. Rothnie KJ, Smeeth L, Herrett E, et al. Closing the mortality gap after a myocardial infarction in people with and without chronic obstructive pulmonary disease. Heart. 2015;101:1103-1110.

41. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome:observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2005;149:67?73.

42. Itzahki Ben Zadok O, Ben-Gal T, Abelow A, et al. Temporal Trends in the Characteristics, Management and Outcomes of Patients With Acute Coronary Syndrome According to Their Killip Class. Am J Cardiol. 2019;124:1862?1868.

43. Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. Acute Myocardial Infarction in Women:A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:916?947.

44. Yudi MB, Clark DJ, Farouque O, et al. Trends and predictors of recurrent acute coronary syndrome hospitalizations and unplanned revascularization after index acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2019;212:134?143.

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Blasco Ibáñez 17, 46010 Valencia, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (J. Sanchis).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Durante el intervencionismo coronario percutáneo es frecuente observar lesiones coronarias que afectan a las bifurcaciones. El compromiso de la rama lateral es la principal complicación observada con las diversas técnicas descritas para su tratamiento. La estrategia convencional (EC) recomendada en la actualidad es la colocación de un stent condicional. Los datos publicados de estudios no aleatorizados muestran que hasta en el 26% de los casos la indicación de la aterectomía rotacional fue el tratamiento de lesiones en las bifurcaciones. Es necesario el desarrollo de un estudio aleatorizado que compare la estrategia de aterectomía rotacional y stent condicional (ARSCC) frente a la EC.

Métodos: Estudio piloto aleatorizado, prospectivo, de un solo centro, en pacientes con enfermedad coronaria en una bifurcación. Se comparó la estrategia de ARSC con la EC. Se prestó especial atención al ángulo de la bifurcación. El objetivo primario evalúa la necesidad de tratamiento de la rama lateral con ambas técnicas.

Resultados: Se incluyeron 148 pacientes: 74 (95 aterectomías rotacionales) en el grupo de ARSC y 74 en el grupo de EC. El objetivo primario fue menor con la ARSC que con la EC: 1,1% frente a 31,2% (p < 0,001). El objetivo de fallo del vaso tratado (FVT) fue del 13,1% en el grupo de ARSC y del 24,8% en el grupo de EC (p = 0,04). El objetivo primario y el FVT fueron mayores si la lesión era en una bifurcación < 70° en comparación con una bifurcación ≥ 70° en ambos grupos (p = 0,03 y p = 0,02).

Conclusiones: La necesidad de tratamiento de la rama lateral y el FVT fueron menores con la estrategia de ARSC que con la EC. Un ángulo < 70° en la bifurcación aumenta el riesgo de compromiso de la rama lateral y las tasas de FVT. La EC se asoció a un incremento del riesgo de compromiso de la rama lateral de 4,92 veces cuando el ángulo de la bifurcación era < 70°. Estos datos sugieren que el abordaje de lesiones en una bifurcación mediante aterectomía rotacional podría tener un beneficio clínico global.

Palabras clave: Lesión en bifurcación. Ángulo de la bifurcación. Aterectomía rotacional. Compromiso de rama lateral. Calcificación coronaria.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Coronary bifurcation lesions are a common scenario in our interventional practice and can be challenging for our routine clinical practice. Yet despite the existence of well-defined techniques, side-branch compromise is still the most important problem. Currently, the standard strategy recommended is a 1-stent technique: balloon angioplasty and provisional stenting. Published non-randomized data reveal that in up to 26% of the cases the indication for rotational atherectomy was to preserve the side-branch. A randomized comparison between rotational atherectomy and provisional stenting (RAPS) and standard strategy (SS) for the management of bifurcation lesions is needed at this point.

Methods: We conducted a single center, prospective, randomized pilot study of consecutive patients from our center with bifurcation lesions. We compared the RAPS strategy to the SS. Lesions had to be located in the main vessel only. The bifurcation lesion angle was recorded. The primary endpoint was the need for side-branch therapy.

Results: 148 patients were included: 74 patients (95 rotational atherectomy) were enrolled in the RAPS group and 74 patients in the SS group. The bifurcation lesion most frequently treated was that of the proximal left anterior descending coronary artery. The primary endpoint was lower in the RAPS group compared to the SS group (1.1 vs 31.2%; P < .001). Target vessel failure (TVF) was 13.1% and 24.8% (P = .04) in RAPS and SS, respectively. Both the primary endpoint and TVF were higher with bifurcation lesion angles < 70º compared to bifurcation lesion angles ≥ 70º (P = .03 and P = .02) in both groups.

Conclusions: The need for side-branch therapy and TVF was lower when the RAPS strategy was used compared to the SS. Bifurcation lesion angles < 70º are associated with higher side-branch compromise and TVF rates. The SS was associated with a 4.92-fold higher risk of side-branch compromise compared to the RAPS strategy with bifurcation lesion angles < 70º. These data reinforce the idea of the overall clinical relevance of the RAPS strategy regarding the patency of the side-branch.

Keywords: Bifurcation lesion. Rotational atherectomy. Side-branch compromise. Coronary calcification. Bifurcation angle.

Abreviaturas AR: aterectomía rotacional. ARSC: aterectomía rotacional y stent condicional. EC: estrategia convencional. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. LB: lesion en bifiurcación. RL: rama lateral.

INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años, el perfil de los pacientes derivados para realizarles una coronariografía ha empeorado. Del mismo modo, los hallazgos angiográficos también muestran un perfil más adverso. Recientemente, De María et al.1 publicaron un estudio sobre el manejo de lesiones calcificadas. Llevaron a cabo una buena revisión contemporánea sobre el manejo de lesiones calcificadas en la sala de hemodinámica centrándose en las técnicas disponibles, imágenes intravasculares y complejidades técnicas. No obstante, se omitió un importante marcador de la complejidad de la intervención: las lesiones en bifurcación. Las LB son una complicación frecuente en la práctica intervencionista y pueden ser todo un desafío en nuestra práctica clínica habitual. A pesar de la existencia de varias técnicas bien definidas para realizar intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en una LB, el compromiso de la rama lateral sigue siendo el principal problema2,3. En la actualidad, la estrategia convencional (EC) recomendada para el manejo de LB es la técnica de implantar 1 stent2,4 (angioplastia con balón e implantación de stent condicional) que ha demostrado no ser inferior a la técnica electiva de doble stent5. Es bien sabido que la aterectomía rotacional (AR) está infrautilizada durante la realización de una ICP6 y que no disponemos de datos aleatorizados específicos sobre el papel que juega en el manejo de las LB. El papel de la AR en este marco ya había sido sugerido por diferentes estudios no diseñados a tal efecto. Los datos publicados revelan que hasta en el 26% de los casos, la indicación de la AR fue para preservar la rama lateral7-9. Que nosotros sepamos, este uso ampliado de la AR es una indicación fuera de ficha técnica que no se ha comprobado en un estudio aleatorizado. A continuación, se exponen los resultados de la intervención y a largo plazo de una estrategia de aterectomía rotacional y stent condicional (ARSCARSC) comparada con una EC (angioplastia con balón e implantación de stent condicional) en un estudio piloto aleatorizado.

MÉTODOS

Población del estudio

Realizamos un estudio piloto, aleatorizado, prospectivo y de un único centro de pacientes consecutivos de nuestro centro con lesiones en bifurcación solo en el vaso principal (LBVP) que fueron cribados antes de ser incluidos en el estudio. Los criterios angiográficos para definir una LB aptos para el estudio fueron: a) lesiones: > 70% localizadas en un punto de bifurcación importante con independencia de la longitud, morfología y angulación de la lesión en bifurcación; b) grado de flujo TIMI > 2 (Thrombolysis in Myocardial Infarction) tanto en el vaso principal (VP) como en la rama lateral (RL); c) diámetro visible del VP: ≥ 2,5 mm; y 4,0. Diámetro visible de la RL: ≥ 2,0 mm. La presencia de una lesión fuertemente calcificada no fue un requisito para participar en el estudio.

Los criterios de inclusión fueron pacientes ≥ 18 años que firmaron el consentimiento informado con lesiones tipo 1,0,0; 1,1,0 y 0,1,0 según la clasificación de Medina aptos para recibir cualquiera de las 2 estrategias y sin sospecha ni confirmación de contraindicaciones para recibir un curso largo de tratamiento antiagregante plaquetario doble.

Los criterios de exclusión fueron: a) RL < 2 mm; b) lesiones con trombo o disección; c) lesiones en los injertos venosos; d) casos de un único vaso con disfunción grave del ventrículo izquierdo (FE < 30%); e) pacientes con inestabilidad hemodinámica; f) contraindicación para un curso largo de tratamiento antiagregante plaquetario doble; g) esperanza de vida < 1 año; y h) negativa del paciente.

Intervenciones

La aleatorización de los pacientes a los distintos grupos de tratamiento se llevó a cabo con el software EPIDAT 4.0. Después de obtener el consentimiento informado de los pacientes, se los aleatorizó en proporción 1:1 a los grupos ARSCARSC, AR o EC. Se revascularizó a los pacientes siguiendo las recomendaciones actuales1,10. En el grupo EC, la estrategia empleada se dejó a criterio del operador: 1 o 2 guías, angioplastia con balón o implante directo del stent previo, técnica de 1 o 2 stents, etc. En cada caso, el operador tomaba todas las decisiones. En el grupo ARSCARSC se usó un único RotaWire en el vaso principal y solo en este vaso se realizaría la aterectomía rotacional (vídeos 1-7 del material adicional).

Los datos clínicos basales recopilados incluyen los datos demográficos y los antecedentes cardiovasculares de los pacientes así como todas sus comorbilidades. También se recogieron los datos angiográficos y de la ICP. La técnica de AR se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones actuales6. Las LB se clasificaron según sus ángulos: < 70º o ≥ 70º. Dos operadores distintos analizaron cada caso individualmente.

Objetivos

El objetivo primario se definió como «necesidad tratar la rama lateral». Esta «necesidad de tratar la rama lateral» se consideró en presencia de signos clínicos, electrocardiográficos o hemodinámicos sugestivos de grado de flujo TIMI ≤ 2 o estenosis de los ostium coronarios ≥ 70%11. En cambio, el «compromiso de la rama lateral» se consideró en presencia de estenosis de RL aumentada o grado de flujo TIMI grave o no. Los objetivos secundarios fueron: a) fracaso del vaso diana (FVD): un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio en el vaso culpable, reestenosis del vaso diana y reestenosis de la bifurcación diana durante el seguimiento (apéndice del material adicional); b) resultados angiográficos: B.1. Índice de éxito de la intervención y de la valoración anual y su correlación con el ángulo de bifurcación. El éxito de la intervención se definió como un grado de flujo TIMI 3 tanto en el VP como en la RL y una estenosis residual visible < 20% en el VP; B.2. Índice de complicaciones angiográficas incluida trombosis del stent, disección, oclusión, perforación, falta de restablecimiento del flujo miocárdico, reestenosis de la lesión diana (RLD) y restenosis de la bifurcación diana durante el seguimiento. c) Los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores (MACCE). Otras patologías importantes como hemorragias, necesidad de transfusión e insuficiencia renal también quedaron registradas. Se consideró que todas las muertes fueron por causas cardiacas salvo que se estableciese una causa no cardiaca. Tanto la técnica de bifurcación como el stent utilizados quedaron a criterio del operador.

Las definiciones de los fármacos perioperatorios y de las pruebas de laboratorio se muestran en el apéndice del material adicional. Tras el alta, el seguimiento clínico de los pacientes se realizó a través de entrevistas personales o llamadas telefónicas cada 6 meses. Solo se realizó control angiográfico a los pacientes por motivos clínicos. La monitorización de los factores de riesgo cardiovascular, el cumplimiento terapéutico y los controles de los análisis de sangre quedaron a criterio del médico derivador.

Este estudio se ha realizado de conformidad con el Código Internacional de Ética Médica de la Declaración de Helsinki de la World Medical Association. También ha sido aprobado por el comité de ética local del hospital. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.

Tamaño de la muestra

Como no se realizó ningún estudio aleatorizado sobre este subgrupo, no se utilizó la fórmula del tamaño de la muestra. En su lugar, se usó la función de aproximación ARCSIN y se calculó que se debían incluir a al menos 60 personas en cada grupo para hallar diferencias estadísticamente significativas (aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en pruebas bilaterales). Se anticipó un índice de abandono < 1%.

Análisis estadístico

Los datos se expresaron como media ± desviación estándar (DE) para las variables continuas y como frecuencias y porcentajes para las categóricas. El periodo de seguimiento se expresó como la mediana con su rango intercuartílico [IQR]. Se emplearon las pruebas de la X2 y exacta de Fisher para los análisis de efecto y precisión con el índice de prevalencia y un intervalo de confianza del 95%, siempre que fuese necesario, para comparar las variables continuas y categóricas, respectivamente. La prueba U de Mann-Whitney se utilizó para estudiar las variables no paramétricas. Se emplearon modelos de regresión de Cox para realizar análisis univariantes y estimar el hazard ratio asociado de muerte y los objetivos compuestos durante el seguimiento. También se realizó un análisis multivariante. Se emplearon estimaciones de Kaplan-Meier para determinar los resultados tiempo hasta el evento, el índice de supervivencia global y el índice de supervivencia libre de MACCE. La calidad de las curvas de supervivencia estimadas se calculó mediante la prueba de log-rank. Todos los análisis se llevaron a cabo con el paquete de software estadístico para ciencias sociales (SPSS Inc., 20.0 para Windows). Valores p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos en todas las pruebas realizadas.

RESULTADOS

De los 1.028 pacientes a quienes se les realizó una ICP entre enero de 2015 y diciembre de 2018, se consideraron aptos para participar en el estudio a 173: 13 rehusaron participar, 8 abandonaron el estudio y 4 retiraron su consentimiento informado. Finalmente se incluyó a 148 pacientes: 74 pacientes (95 AR) en el grupo ARSCARSC y 74 en el grupo EC. El diagrama de flujo con los criterios de inclusión/exclusión se muestra en la figura 1 del material adicional.

Los datos basales clínicos, angiográficos y de la intervención se muestran en la tabla 1 y tabla 2. No se observaron diferencias relacionadas con el sexo. Solo la prevalencia de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 45% varió entre los distintos grupos: p = 0,03. Tampoco se hayaron diferencias en la calcificación, tortuosidad ni en el ángulo de bifurcación. La bifurcación más frecuente se dio en la primera rama diagonal de la descendente anterior proximal (D1-DA) (51%) seguida del tronco común de la coronaria izquierda (TC) distal/DA ostial (22,5%). No se observaron diferencias entre grupos con respecto a la revascularización única o por etapas.

Tabla 1. Características basales

Datos clínicos basales ARSC (N = 74) EC (N = 74) p
Edad (media; DE) 78 (10) 74 (7) NS
Varones (n; %) 60 (81,2) 58 (78,1) NS
Peso (media; DE) 73,9 (11,9) 75,4 (11,4) NS
Altura (m) (media; DE) 1,64 (0,7) 1,66 (0,6) NS
Índice de masa corporal (media; DE) 27,11 (3,4) 29,24 (11,4) NS
Fumador en la actualidad/Exfumador (n; %) 46 (62,1) 53 (71,6) NS
Hipertensión (n; %) 62 (92,2) 74 (100) NS
Diabetes mellitus (n; %) 29 (39,1) 30 (40,6) NS
Dislipemia (n; %) 69 (93,2) 62 (83,7) NS
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 45 (%) 28 (37,8) 14 (18,7) 0,03
Infarto de miocardio previo (n; %) 42 (56,7) 37 (50) NS
ICP previa 42 (56,7) 32 (43,2) NS
Accidente cerebrovascular previo (n; %) 10 (14,1) 18 (24,3) NS
Enfermedad vascular periférica (n; %) 16 (21,6) 23 (31) NS
L-Euroscore (media; DE) 21,14 (22,15) 13,7 (18,7) NS
Escala Syntax (media; DE) 34,05 (17,9) 31,57 (17,9) NS
Presentación clínica (n; %)
 Angina estable 14 (19) 20 (27) NS
 IAMSEST 40 (54) 47 (63,5) NS
 IAMCEST 20 (27) 7 (9,4) NS
Cirugía cardiaca descartada (n; %) 24 (32,4) 20 (27) NS
Clase ≥ III en la Clasificación Funcional NYHA 8 (9,3) 9 (12,1) NS
CCS I-II 57 (77) 41 (55,4) NS
CCS III-IV 17 (23) 32 (44,6) NS

ARSC: aterectomía rotacional y stent condicional; CCS: puntuación de angina según Canadian Class Classification; EC: estrategia convencional; DE: desviación estándar; IAMCEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association.

Tabla 2. Datos angiográficos y de la intervención

Datos angiográficos/ de la intervención ARSC (N = 74) EC (N = 74) p
Vaina 6Fr (n; %) 62 (88) 60 (81,2) NS
Abordaje radial (n; %) 29 (39,1) 30 (40,6)
Abordaje femoral (n; %) 45 (60,9) 44 (59,3)
Terapia coadyuvante (n; %)
 Heparina 21 (28,1) 29 (40,6) NS
 Bivaluridina 42 (56,3) 23 (31,2) 0,01
 Inhibidores de la glucoproteína 11 (15,9) 23 (31,2) NS
Dominancia derecha (n; %) 64 (87,5) 64 (87,5) NS
Vasos enfermos (n; %)
 TC 15 (20,3) 14 (18,7) NS
 DA 72 (98,4) 57 (78,1) 0,02
 CXI 47 (64,1) 55 (71,8) NS
 CD 54 (73,4) 57 (78,1) NS
Número de vasos enfermos (n; %)
 1 vaso 10 (13,5) 13 (17,53) NS
 2 vasos 22 (29,7) 24 (32,4) NS
 3 vasos 34 (45,9) 31 (41,8) NS
 4 vasos 8 (10,8) 6 (8,1) NS
Varios vasos (n; %) 60 (81,2) 53 (71,8) NS
Calcificación coronaria (%)
 Leve 28 36 NS
 Moderada-grave 72 64 NS
Lesiones B2C (n; %) 94 (98,4) 60 (81,2) 0,048
Lesiones en bifurcación según la clasificación de Medina (n; %)
 1,0,0 46 (48,4) 17 (23) 0,04
 1,1,0 32 (33,6) 22 (29,7) NS
 0,1,0 17 (17,8) 30 (40,1) 0,03
Ángulo de bifurcación (n; %)
 < 70º 46 (62) 50 (67,5) NS
 ≥ 70º 28 (38) 24 (32,5) NS
Guía
 Floppy [n (%)] 88 (92,4) N/A NS
 Avanzada directamente [n (%)] 84 (88,5) N/A NS
Tamaño de fresa ≤ 1,5 mm 76 (80) N/A NS
 Velocidad (rpm) (media; DE) 134.650 (5.670) N/A NS
 Aterectomías rotacionales realizadas (% por paciente) 95 (1,28) N/A NS
 Ratio fresa-arteria (media; DE) 0,55 (0,04) N/A
Número de balones por lesión 1,3 4,6 0,02
Stent (n)
 Número de stents por lesión 1,6 2,3 0,04
 Número de stents por paciente 2,7 2,33 NS
Stent metálico [n (%)] 24 (12,7) 22 (23,2) NS
Stent farmacoactivo [n (%)] 167 (86,9) 72 (76,7) NS
Técnica de implantación de stent [n (%)]
Stent provisional 64 (100) 41 (55,4) 0,04
 Técnica inicial de doble stent 0 28 (37,8) < 0,001
 Tratamiento óptimo de la DA próximal 48 (64,8) 24 (32,4) < 0,05
 Técnica final de kissing balloon 1 (1,5) 59 (79,7) < 0,001
 Presión final del inflado (atm) 18 14 0,05
 Diámetro inicial del vaso (Me; IQR) (mm) 2,41 (0,34) 2,89 (0,26) 0,009
 Diámetro final del vaso (Me, IQR) (mm) 3,1 (1,9) 2,95 (0,37) NS
 Longitud máxima del stent implantado (Me; IQR) (mm) 56 (48) 44 (26,1) 0,005
Duración de la intervención (min) (media; DE) 78,8 (30) 98 (21) 0,04
Tiempo de fluoroscopia (min) (media; DE) 13 (7) 29,2 (21) 0,02
Medio de contraste (ml) (media; DE) 179 (74) 221 (73) 0,05
IVUS/OCT 7 (9,4) 11 (14,8) NS

DE: desviación estándar; IVUS: ecografía intravascular; Me: mediana; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association; OCT: tomografía de coherencia óptica.

Seguimiento a largo plazo

Tanto los índices de éxito clínico y angiográfico como los resultados estuvieron disponibles para toda la población con una mediana de seguimiento de 4,08 años [IQR: 3,18-4,78 años]. Los índices de mortalidad cardiovascular y por todas las causas fueron similares entre los grupos. La necesidad de tratar la rama lateral fue mucho menos acuciante en la estrategia ARSCARSC que en la EC: del 1,1 frente al 27% (p = 0,001) (tabla 3). El FVD fue del 12,1 y 24,8% (p = 0,04) en la estrategia ARSCARSC y EC, respectivamente. El análisis estadístico también confirmó que el uso de la técnica de la AR redujo significativamente el riesgo de reestenosis del vaso diana (p = 0,04), la RLD (p = 0,02), la reestenosis de la bifurcación diana (p = 0,03) y los eventos cardiovasculares adversos mayores (p = 0,03). Se observó una correlación positiva (r = 0,673, p = 0,03) entre la necesidad de tratar la RL y ángulos de la LB < 70º. La correlación más fuerte se observó en la D1-DA proximal: r = 0,79, p = 0,03. Se halló una correlación débil pero positiva entre el ángulo de las arterias TC-DA (r = 0,412, p = 0,04) y el de las arterias TC-CXI.

Tabla 3. Eventos cardiovasculares adversos mayores durante el seguimiento

ARSC (N = 74) EC (N = 74) p
Éxito clínico (%) 98,6 98 NS
Mortalidad cardiovascular asociada (hospitalizaciones) [n (%)] 3 (4) 2 (2,7) NS
Con la intervención 2 (2,7) 2 (2,7)
Con la aterectomía rotacional 1 (1,3) N/A
Éxito angiográfico (%) 96,5 97,5 NS
Complicaciones angiográficas [n (%)]
Imposibilidad de avanzar la guía 1 (1,3) 2 (2,7) NS
Atrapamiento de la fresa 0 N/A NS
Imposibilidad de implantar el stent 1 (1,3) 2 (2,7) NS
Disección coronaria 1 (1,3) 6 (8,1) 0,024
Compromiso de la rama lateral* 2 (2,7) 23 (31) < 0,001
Necesidad de tratar la rama lateral** 1 (1,3) 20 (27) < 0,001
Perforación 0 0 NS
Taponamiento cardiaco 0 0 NS
Trombosis del stent 0 0 NS
Necesidad de implanter marcapasos 0 0 NS
Compromiso del flujo final (TIMI ≤ 2) en RL 0 2 (2,7) NS
MACCE (4,08 años, ICA: 3,18-4,78)
GLOBAL: 27 (36,4%) 18 (25%) 30 (40,6%) 0,03
Tasa de mortalidad total 15 (20,3%) 16 (21,8%) NS
 Hospitalización 3 (4%) 3 (4%) NS
 30 días 4 (5,4%) 5 (6,7%) NS
 Muerte cardiaca 5 (6,7%) 7 (9,4%) NS
 Muerte por causas no cardiacas 9 (12,1%) 7 (9,4%) NS
Accidente cerebrovascular 2 (2,7%) 7 (9,4%) 0,02
FVD 9 (12,1%) 18 (24,8%) 0,04
RLD 2 (2,7%) 11 (14,8%) 0,02
RVD 3 (4%) 7 (9,4%) 0,03
RBD 2 (2,7%) 7 (9,4%) 0,03
Trombosis del stent 0 0 NS

ARSC: aterectomía rotacional y stent condicional; EC: estrategia convencional; ICA: amplitud intercuartílica; MACCE: eventos cardiovasculares y cerebrovascular adversos mayores; NS: no significativo; RBD: reestenosis de la bifurcación diana: RLD: reestenosis de la lesión diana; TVF: fracaso del vaso diana (un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio en el vaso culpable); RVD: reestenosis del vaso diana.

* Cambio de placa definido como estenosis en rama lateral ostial > 70º o grado de flujo TIMI < 3.

** Tratamiento incluido: a) ICP con balón convencional o farmacoactivo; b) stent metálico o farmacoactivo.

DISCUSIÓN

Principales hallazgos

Los principales hallazgos del estudio son: a) la estrategia ARSCARSC para el manejo de las LB minimiza el compromiso de la RL, la necesidad de tratar la RL y el FVD comparado con la EC; b) se observó una fuerte correlación entre el compromiso de RL y ángulos agudos de las LB (< 70º); c) la EC se asoció a un riesgo 4,92 veces mayor de compromiso de la RL comparada con la estrategia ARSCARSC en ángulos de las LB < 70º.

Las LB son una complicación frecuente en la práctica intervencionista y pueden suponer todo un desafío en nuestra práctica clínica habitual. El compromiso de la rama lateral sigue siendo el principal problema. Que sepamos, este es el primer estudio aleatorizado que aborda esta cuestión y describe el papel de la AR en el manejo de las LB. Diferentes estudios no diseñados a tal efecto ya habían sugerido esto8,9,12,13. Describimos los beneficios a corto plazo de la estrategia ARSCARSC durante el seguimiento a largo plazo. Algunas diferencias ya se habían descrito con anterioridad14, razón por la cual cabía esperar diferencias, si bien no tan marcadas, en el objetivo primario.

Como estudio piloto generador de hipótesis definimos un objetivo primario de la intervención11. Seleccionar un objetivo primario «operatorio» en este punto es algo razonable ya que la oclusión de grandes RL es una complicación grave con resultados clínicos adversos11,14. Analizamos si la estrategia ARSCARSC eran igual de buena que la EC para el manejo de las LB comparando el compromiso de la RL15-17. Aun así, las actuales guías de práctica clínica siguen limitando las indicaciones de la AR a lesiones fuertemente calcificadas y lesiones ostiales rígidas10. No obstante, un documento de consenso de expertos publicado recientemente amplía estas indicaciones6. El uso, en el mundo real, de la AR para modificar la placa no es nada nuevo9. De hecho, de no modificarse hay más posibilidades de intervención fallida, infraexpansión del stent, reestenosis del stent y complicaciones clínicas importantes2,5,18. Schwartz et al. la emplean en hasta el 26% de su población9.

Intervención coronaria percutánea y técnica de bifurcación

Solo se incluyeron LBVP19. Se dice que las bifurcaciones son bifurcaciones verdaderas cuando se corre el de comprometer una RL importante con independencia de si la enfermedad la alcanza o no. Por lo tanto, quizás se las debiera rebautizar como «LB complejas», es decir, aquellas en las que la RL presenta enfermedad de base (1,1,1 en la clasificación de Medina) y «LB simples», aquellas sin enfermedad de base (una vez más, según la clasificación de Medina). Existe un amplio consenso en torno a que el principal objetivo de las ICP complejas en el manejo de las LB es mantener la permeabilidad de ambos vasos con independencia de la técnica ICP empleada y la localización de la lesión2. Durante años nos hemos centrado en optimizar la RL, pero eventos clínicos como la RLD sobrevienen, en su mayoría, en el vaso principal20. En hasta el 20% de los casos, se termina implantando un stent en la RL, lo cual quiere decir que una preparación adecuada de la LB es algo esencial3,14,21.

Saber cuál es la mejor técnica de bifurcación para el manejo de las LB sigue siendo objeto de debate. En la actualidad, la estrategia convencional recomendada para el manejo de las LB es la técnica del stent único2,4. Lo ideal es que la técnica elegida permita un acceso fácil a la hora de implantar un segundo stent en la RL aún en aquellos casos en los que se haya programado un abordaje convencional con la técnica del stent único. En nuestra cohorte, la AR facilitó dicho abordaje. De acuerdo con los datos acumulados de ensayos clínicos3 reportamos una incidencia alta de implantación de stent condicional en la estrategia ARSC que resultó no ser inferior a la técnica electiva de doble stent4,5 e incluso mejor para el manejo del infarto de miocardio perioperatorio22. La técnica de kissing balloon se viene empleando sistemáticamente en casos de grandes territorios irrigados por la RL o cuando el flujo de la RL ha disminuido tras la implantación de un stent en el VP. En ocasiones, en tales situaciones se implanta un segundo stent en la RL23. Las diferencias descritas en nuestra población en torno al tratamiento óptimo de la DA y la técnica de kissing balloon y doble stent utilizada finalmente siguen siendo objeto de debate. Se observó un uso 4 veces mayor de la técnica de kissing balloon en la EC. Quizás estas diferencias se debieron a la tensión de las lesiones descritas: en la EC se detectó la necesidad de aumentar el número de balones para poder franquear y dilatar las lesiones y, en última instancia, para la optimización final de los stents. Al final, hicieron falta, al menos, 3 o 4 balones. Cabe destacar que, como ya se ha descrito con anterioridad, cuando se empleó la técnica de kissing balloon, el tratamiento óptimo de la DA proximal no obtuvo ningún beneficio24. Quizás fuera este el caso porque el stent que se implanta en el vaso principal se expande correctamente cuando se emplea la técnica de kissing balloon. Se observó una menor necesidad de tratar la RL y una incidencia más baja de FVD7,18,25 en la estrategia ARSC que la descrita anteriormente.

Papel de la aterectomía rotacional en el manejo de las lesiones en bifurcación

La estrategia ARSC facilita la modificación de la placa sin compromiso de la RL ampliando el implante de un stent condicional del siguiente modo2,4: a) minimizando el cambio de la placa, b) optimizando la modificación de la misma, c) reduciendo la necesidad de usar 2 guías/stents y d) mejorando la expansión/aposición del stent. De lo contrario, ciertas maniobras que se utilizan en otras estrategias para evitar la oclusión de la RL pueden provocar una expansión/aposición subóptima del stent en el VP, lo cual puede ser una causa principal de trombosis y reestenosis del stent2,14. El ángulo de bifurcación se ha sugerido como un problema importante que puede terminar comprometiendo la RL5,11,14. En nuestra población, la DA fue la coronaria más afectada de todas y lo fue por el ángulo que describe el origen de las diagonales. Como la cruz suele estar en un ángulo derecho no preocupa tanto mientras que la circunfleja solo reviste gravedad cuando es dominante. Los ángulos de LB agudos (< 70º) han demostrado que aumentan el compromiso de la RL y, por lo tanto, acarrean peores resultados. En nuestra cohorte, los índices de «compromiso de la RL», «necesidad de tratar la RL» y FVD fueron más bajos con ángulos de LB < 70º tanto en el grupo ARSC como en el grupo EC. El pequeño tamaño de la muestra evitó que se pudieran extraer conclusiones definitivas, aun así estos datos fueron lo suficientemente buenos como para cambiar nuestra metodología diaria: con ángulos de LB < 70º en el vaso principal y una rama lateral grande, usar directamente la técnica ARSC. Quizá lo que explique las diferencias observadas entre la estrategia ARSC y la estrategia convencional sea el mecanismo de acción de base de la aterectomía rotacional. De hecho, esto explicaría los índices más altos de compromiso y necesidad de tratar la RL descritos en el grupo EC: se logró una modificación más controlada de la placa con la AR que minimizó el movimiento de la misma. Lamentablemente, nuestros datos no incluyeron demasiadas técnicas de imágenes. En nuestra cohorte de asignación de eventos, si durante la realización de la ICP sobrevenía un estrechamiento adyacente a o compromiso del origen de una RL importante, esta se asignaba a la estrategia elegida utilizada. La decisión de usar la técnica de 1 o 2 stents, el tipo de stent, etc. quedó a criterio del operador. Se debe hacer alguna puntualización sobre la población de nuestro estudio: a) aunque la mayoría eran pacientes inestables, esto no condicionó los resultados de ninguno de los grupos; b) en la estrategia ARSC el uso de la técnica de la guía encarcelada es raro; c) ángulos de la LB < 70º entre las ramas facilitan el movimiento de la placa26. Por lo tanto, cuando el grado de flujo TIMI registrado tras la implantación del stent era < 3 o la estenosis residual era > 70%, hicieron falta más balones y stents de rescate, lo que explicaría los dispares resultados obtenidos cuando se empleó la técnica de kissing balloon; d) en un número de casos en los que se empleó la estrategia convencional, está se complementó con la técnica de kissing balloon inflando el balón a alta presión y no con el tratamiento óptimo final de la DA proximal; y e) las diferencias en el índice de disecciones coronarias halladas en el estudio angiográfico podría ser indicativo de microdisecciones por una inadecuada valoración del balón mediante angiografía convencional, lo cual a su vez, podría ser el mecanismo de base de las diferencias descritas en los objetivos; la realización de más estudios de imágenes (ecografía intravascular/tomografía de coherencia óptima) ofrecería aquí una mejor valoración.

Los pacientes fueron aleatorizados en proporción 1:1, razón por la cual las diferencias descritas en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y en la enfermedad de la DA se debieron, sin duda alguna, al tamaño de la muestra del estudio. Aunque se observó una incidencia más baja de mortalidad cardiovascular que la descrita en la literatura médica2,14,15,27 este estudio no se diseñó para comparar resultados MACCE entre ambos grupos. Cabe destacar que los índices de FVD fueron mucho más bajos en la estrategia ARSC, principalmente porque hubo menos infartos de miocardio en el vaso culpable y reestenosis del vaso diana. En cualquier caso, nuestros datos ponen de manifiesto el perfil de seguridad de la estrategia ARSC en pacientes inestables y pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (p = 0,03).

Limitaciones

Se diseñó y llevó a cabo un estudio piloto de un único centro. Las muestras de pequeño tamaño tienen las limitaciones inherentes a su condición. Nuestros resultados se deben interpretar con cautela ya que proceden de un estudio piloto generador de hipótesis. Puede haber varios factores de confusión y sesgos, razón por la cual cualquier valoración a este respecto también se ha de hacer con cautela. El estudio tampoco se dotó de las herramientas estadísticas necesarias para revelar las diferencias en los resultados clínicos, razón por la cual los hallazgos clínicos descritos se deben considerar meramente exploratorios. Solo se pudo debatir sobre el objetivo de la intervención y la inclusión de LBVP solamente. Existe un amplio consenso en torno a que el principal objetivo de las ICP complejas en el tratamiento de las LB es mantener la permeabilidad de ambos vasos con independencia de la técnica ICP utilizada2.

Pensamos que lo correcto era valorar los datos sobre el compromiso de la RL comparando ambas técnicas utilizadas. Durante años nos hemos centrado en optimizar la RL, pero eventos clínicos como la RLD suelen darse en el VP20. Solo se incluyeron LBVP19. Se dice que una bifurcación es verdadera cuando una RL importante que no se quiere dar por perdida se ve comprometida con independencia de que presente estenosis coronaria o no. Hay que mencionar que en el tratamiento de las LB con la estrategia ARSC, el bajo índice de implante de stent en la RL se asoció a un índice más bajo de eventos adversos mayores y a índices de reestenosis importantes por motivos clínicos. Por lo tanto, para valorar correctamente las diferencias hacen falta muchos pacientes. Algunas características basales de las lesiones coronarias varían en función de la estrategia intervencionista utilizada (como en el tratamiento de lesiones B2C) hasta el punto de influir en los resultados finales. La ausencia de diferencias en los índices de trombosis del stent y accidente cerebrovascular podría deberse al tamaño de la muestra del estudio.

Aunque no tuvo significación estadística, el porcentaje de stents metálicos utilizado fue numéricamente más alto en el grupo control que en el grupo ARSC. No obstante, este estudio no es una comparativa de stents farmacoactivos y stents metálicos para el tratamiento de las lesiones en bifurcación. Estos hallazgos podrían deberse a las diferencias descritas en la RLD/reestenosis del vaso diana, sobre todo, teniendo en cuenta que el 31,2% de los pacientes del grupo control fueron tratados con técnicas de doble stent. Se comprobó que la AR seguida de stents farmacoactivos en lugar de stents metálicos se asoció a una incidencia más baja de MACCE. No obstante, este estudio no se diseñó para analizar comparativas de este tipo. Se empleó intencionadamente un porcentaje más alto de bivaluridina en el grupo ARSC que no generó diferencias estadísticamente significativas. Aquí es preferible el uso de más técnicas de imágenes tales como la ecografía intravascular o la tomografía de coherencia óptica. El seguimiento se hizo, principalmente, por teléfono y quizá infravaloró la verdadera incidencia de MACCE. Una indicación fuera de ficha no es necesariamente una contraindicación de nuestros prometedores resultados, sino un punto de apoyo para dar el siguiente paso: un extenso ensayo multicéntrico y aleatorizado que está a punto de empezar.

CONCLUSIONES

La estrategia ARSC para el tratamiento de las LB preserva el ostium de la RL y minimiza la necesidad de tratar la RL comparada con la EC. Los índices de «compromiso de la RL», «necesidad de tratar la RL» y FVD fueron más altos con ángulos de LB < 70º tanto en el grupo ARSC como en el grupo EC. Nuestros datos avalan la idea de la importancia clínica total de la estrategia ARSC para mantener la permeabilidad de la RL. Aunque todavía no se han realizado ensayos clínicos extensos sobre esta cuestión, los resultados publicados son prometedores.

CONFLICTO DE INTERESES

J. Palazuelos es consultor del panel de conferenciantes de Abbott, Boston Scientific, Biotronik, Innovative Health Technologies (IHT) y Medtronic, y proctor de aterectomía rotacional con un contrato de formación con Boston Scientific, que ha financiado este estudio con una subvención. No se declara ninguna otra vinculación con la industria en relación con este estudio. J. Palazuelos confirma haber tenido acceso total a todos los datos del estudio y ser el responsable último de la decisión de enviar el manuscrito para su publicación en Rec: Interventional Cardiology. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses en relación con los contenidos de este manuscrito.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Durante los últimos años, el perfil de los pacientes derivados para realizarles una coronariografía ha empeorado. Los hallazgos angiográficos también han empeorado. Con el progresivo envejecimiento de la población y la llegada de tecnologías más avanzadas, el equilibrio entre oferta y demanda en este campo está en continua expansión. Aun así, el abordaje de estas situaciones tan delicadas requiere un profundo conocimiento de las técnicas dedicadas y de un juicio clínico preciso. Las lesiones coronarias calcificadas y las lesiones en bifurcación son hallazgos habituales en el 25-30% de todas las ICP que se realizan. Existen tecnologías disponibles para el abordaje y tratamiento de estas lesiones. La más antigua es la aterectomía rotacional. En la actualidad, el objetivo es modificar la placa ya que, de no modificarse hay más posibilidades de intervención fallida, infraexpansión del stent, reestenosis del stent y complicaciones clínicas importantes2. A pesar de la existencia de técnicas bien conocidas para el uso de ICP en el abordaje de LB, el compromiso de la RL sigue siendo la principal complicación.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El papel de la aterectomía rotacional para el tratamiento de las lesiones en bifurcación se ha sugerido por diferentes estudios no diseñados a tal efecto. Nuestros datos aleatorizados avalan el papel de la estrategia ARSC en el tratamiento de LBVP en una cohorte de pacientes de alto riesgo. La estrategia ARSC proporcionó una mayor permeabilidad a la LR y un menor FVD. Aun así, se necesitan estudios más extensos que arrojen luz sobre esta cuestión.

MATERIAL ADICIONAL



Vídeo 1. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

Vídeo 2. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

Vídeo 3. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

Vídeo 4. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

Vídeo 5. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

Vídeo 6. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

Vídeo 7. Palazuelos J. H. DOI: 10.24875/RECIC.M20000148

BIBLIOGRAFÍA

1. De Maria GL, Scarsini R, Banning AP. Management of Calcific Coronary Artery Lesions. Is it time to change our interventional therapeutic approach?JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1465-1478.

2. Lassen JF, Burzotta F, Banning AP, et al. Percutaneous coronary intervention for the left main stem and other bifurcation lesions:12th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention. 2018;13:1540-1553.

3. Gao X-F, Zhang Y-J, Tian N, et al. Stenting strategy for coronary artery bifurcation with drug-eluting stents:a meta-analysis of nine randomized trials and systematic review. EuroIntervention. 2014;10:561-569.

4. Colombo A, Jabbour RJ. Bifurcation lesions:no need to implant two stents when one is sufficient!Eur Heart J. 2016;37:1929-1931.

5. Nairooz R, Saad M, Elgendy IY, et al. Long-term outcomes of provisional stenting compared with a two-stent strategy for bifurcation lesions:a meta-analysis of randomized trials. Heart. 2017;103:1427-1434.

6. Barbato E, CarriéD, Dardas P, et al. European expert consensus on rotational atherectomy. EuroIntervention. 2015;11:30-36.

7. Ito H, Piel S, Das P, et al. Long-term outcomesof plaque debulking with rotational atherectomy in side-branch ostial lesions to treat bifurcation coronary disease. J Invasive Cardiol. 2009;21:598-601.

8. Warth DC, Leon MB, O'Neill W, Zacca N, Polissar NL, Buchbinder M. Rotational atherectomy multicenter registry:acute results, complications and 6-month angiographic FUP in 709 patients. J Am Coll Cardiol. 1994;24:641-648.

9. Schwartz BG, Mayeda GS, Economides C, Kloner RA, Shavelle DM, Burstein S. Rotational atherectomy in the drug-eluting stent era:a single-center experience. J Invasive Cardiol. 2011;23:133-139.

10. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.

11. Burzotta F, Trani C, Todaro D, et al. Prospective Randomized Comparison of Sirolimus- or Everolimus-Eluting Stent to Treat Bifurcated Lesions by Provisional Approach. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:327-335.

12. Nageh T, Kulkarni NM, Thomas MR. High-speed rotational atherectomy in the treatment of bifurcation-type coronary lesions. Cardiology. 2001;95:198-205.

13. Dai Y, Takagi A, Konishi H, et al. Long-term outcomes of rotational atherectomy in coronary bifurcation lesions. Exp Ther Med. 2015;10:2375-2383.

14. Hahn JY, Chun WJ, Kim JH, et al. Predictors and outcomes of side-branch occlusion after main vessel stenting in coronary bifurcation lesions:results from the COBIS II Registry (COronary BIfurcation Stenting). J Am Coll Cardiol. 2013;62:1654-1659.

15. Tomey MI, Kini AS and Sharma SK. Current Status of Rotational Atherectomy. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:345-53.

16. Ellis SG, Popma JJ, Buchbinder M, et al. Relation of clinical presentation, stenosis morphology, and operator technique to the procedural results of rotational atherectomy and rotational atherectomy-facilitated angioplasty. Circulation. 1994;89:882-892.

17. Furuichi S, Sangiorgi GM, Godino C, et al. Rotational atherectomy followed by drug-eluting stent implantation in calcified coronary lesions. EuroIntervention. 2009;5:370-374.

18. Abdel-Wahab M, Baev R, Dieker P, et al. Long-Term Clinical Outcome of Rotational Atherectomy Followed by Drug-Eluting Stent implantation in Complex Calcified Coronary Lesions. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:285-291.

19. Medina A, Suarez de Lezo J, Pan M. A new classification of coronary bifurcation lesions. Rev Esp Cardiol. 2006;59:183.

20. Gwon HC. Understanding the Coronary Bifurcation Stenting. Korean Circ J. 2018;48:481-491.

21. Vaquerizo B, Serra A, Miranda F, et al. Aggressive plaque modification with rotational atherectomy and/or cutting balloon before drug-eluting stent implantation for the treatment of calcified coronary lesions. J Interv Cardiol. 2010;23:240-248.

22. Song PS, Song YB, Yang JH, et al. Periprocedural myocardial infarction is not associated with an increased risk of long-term cardiac mortality after coronary bifurcation stenting. Int J Cardiol. 2013;167:1251-1256.

23. Burzotta F, Sgueglia GA, Trani C, et al. Provisional TAP-stenting strategy to treat bifurcated lesions with drug-eluting stents:one-year clinical results of a prospective registry. J Invasive Cardiol. 2009;21:532-537.

24. Kim MC1, Ahn Y, Sim DS, et al. Impact of Calcified Bifurcation Lesions in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Using Drug-Eluting Stents:Results From the COronary BIfurcation Stent (COBIS) II Registry. EuroIntervention. 2017;13:338-344.

25. Benezet J, Diaz de la Llera LS, Cubero JM, Villa M, Fernandez-Quero M, Sanchez-Gonzalez A. Drug-eluting stents following rotational atherectomy for heavily calcified coronary lesions:long-term clinical outcomes. J Invasive Cardiol. 2011;23:28-32.

26. Koo BK, Waseda K, Kang HJ, et al. Anatomic and functional evaluation of bifurcation lesions undergoing percutaneous coronary intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:113-119

27. García de Lara J, Pinar E, Ramón Gimeno J, et al. Percutaneous coronary intervention in heavily calcified lesions using rotational atherectomy and paclitaxel-eluting stents:outcomes at one year. Rev Esp Cardiol. 2010;63:107-110.

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Central de la Defensa Gómez Ulla, Universidad de Alcalá de Henares. Glorieta del Ejército 1, 28047 Madrid, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (J. Palazuelos).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Se evaluó si la utilización sistemática de nitroglicerina subcutánea previa a cualquier intento de canulación podiÍa mejorar de forma significativa el acceso transradial (nitroglicerina subcutánea acceso radial [NiSAR]).

Métodos: Se incluyeron todos los pacientes sometidos a angiografiÍa coronaria en un estudio prospectivo, multiceÍntrico, doble ciego y aleatorizado, y se dividió la población en 2 grupos: grupo de nitroglicerina y grupo control. Los objetivos primarios del estudio fueron el número total de punciones radiales, el tiempo total de acceso y de procedimiento, la necesidad de cambio a acceso femoral y la puntuación de disconfort local. El objetivo secundario fue la evaluación del pulso antes y tras la anestesia. Además, un subgrupo de pacientes fue evaluado con ecografiÍa de la arteria radial.

Resultados: Se incluyeron 736 pacientes: 379 en el grupo de nitroglicerina y 357 en el grupo C. El número promedio de intentos de punción radial fue similar en ambos (1,70 frente a 1,76; p = 0,42). No hubo diferencias significativas en los 2 grupos con respecto al tiempo total del acceso y del procedimiento (61,1 y 33,3 s frente a 63 y 33,4 s; p = 0,66 y p = 0,64, respectivamente). Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en la tasa de conversión a acceso femoral (7,1 en el grupo de nitroglicerina frente a 8,4% en el grupo C; p = 0,52). Sin embargo, el iÍndice de malestar local y el de pulso tras la anestesia fueron significativamente mejores en el grupo de nitroglicerina (2,34 frente a 2,76, p < 0,001; 2,47 frente a 2,22, p < 0,001). La ecografiÍa mostró un diámetro radial significativamente mayor en el grupo de nitroglicerina tanto en la vista longitudinal (3,11 frente a 2,43 mm; p = 0,002) como en la transversal (2,83 frente a 2,41 mm; p = 0,002). Hubo una menor incidencia de hematoma en el antebrazo en el grupo de nitroglicerina (6,1 frente a 9,8%; p = 0,059). La cefalea fue más frecuente en los pacientes del grupo de nitroglicerina (3,2 frente a 0,6%; p = 0,021).

Conclusiones: El uso sistemático de nitroglicerina subcutánea previo a la punción radial no estuvo asociado a una reducción en el número de punciones ni en el tiempo de acceso, pero el menor malestar local y el aumento del calibre de la arteria radial podriÍan justificar su uso en la práctica cliÍnica para mejorar la experiencia del acceso transradial tanto en el paciente como en el operador.

Palabras clave: Espasmo radial. Nitroglicerina subcutánea. Acceso radial.

ABSTRACT

Introduction and objectives: We assessed whether the routine use of subcutaneous nitroglycerin prior to a cannulation attempt improves transradial access significantly (the NiSAR study [subcutaneous nitroglycerin in radial access]).

Methods: Patients undergoing a coronary angiography were enrolled in a prospective, double-blind, multicenter, randomized trial in 2 groups (nitroglycerin group vs control group). The primary endpoints were the overall number of puncture attempts, access and procedural time, switch to transfemoral access, and local perceived discomfort score. The secondary endpoints were the pre- and post-anesthetic pulse score. A subgroup of patients underwent ultrasound scans performed through the radial artery.

Results: 736 patients were enrolled in the trial: 379 in the nitroglycerin group and 357 in control group. The average number of puncture attempts was similar (1.70 vs 1.76; P = .42). Access and procedural time did not change significantly (61.1 s and 33.3 s vs 63 s and 33.4 s; P = .66 and P = .64, respectively). No significant differences were found either between the 2 groups in the number of switches to transfemoral access (7.1% vs 8.4%; P = .52). However, the average local perceived discomfort score and post-anesthetic pulse score were significantly better in the nitroglycerin group (2.34 vs 2.76; P < .001 and 2.47 vs 2.22; P < .001). The ultrasound scan performed through the radial artery showed post-anesthetic radial artery lumen diameters that were signifiantly higher in the nitroglycerin group in both the longitudinal (3.11 mm vs 2.43 mm; P = .002) and cross-sectional planes (2.83 mm vs 2.41 mm; P = .002). A trend towards fewer local hematomas in the nitroglycerin group was seen (6.1% vs 9.8%; P = .059). Headaches were more common in the nitroglycerin group (3.2% vs 0.6%; P = .021).

Conclusions: The routine use of subcutaneous nitroglycerin prior to radial puncture was not associated with fewer punctures or shorter access times. However, the lower local perceived discomfort and enlargement of the radial artery size would justify its daily use in the routine clinical practice to enhance the transradial experience for both patients and operators.

Keywords: Transradial access. Subcutaneous nitroglycerin. Radial spasm.

Abreviaturas AR: aterectomía rotacional. ARSC: aterectomía rotacional y stent condicional. EC: estrategia convencional. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. LB: lesion en bifiurcación. RL: rama lateral.

INTRODUCCIÓN

El abordaje transradial para la realización de procedimientos coronarios y periféricos está teniendo más éxito que el abordaje transfemoral gracias a varias ventajas como un mayor comodidad para los pacientes, ambulación y alta precoces, menos hemorragias y, por lo general, mejores resultados1-5. No obstante, la arteria radial es más susceptible a espasmos que pueden llegar a detener el avance del catéter, alargar la duración de la intervención y aumentar su dificultad6. El espasmo de la arteria radial también se ha identificado como un predictor independiente del fracaso del abordaje radial7.

Cuando sobreviene el espasmo de la arteria radial después de insertar una vaina introductora, se ha demostrado que la administración intraarterial de vasodilatadores mejora el conducto eficientemente8. Aún así, la administración subcutánea de nitroglicerina libera el espasmo reduciéndolo significativamente y provocando una eventual pérdida del volumen del pulso tras varios intentos fallidos de canular la arteria radial9. También mejora la palpación del pulso radial y, por último, facilita la punción de la arteria radial10,,11.

Como una primera punción fallida es un potente predictor del espasmo de la arteria radial12, se realizó un ensayo controlado, aleatorizado y de doble ciego en 4 hospitales argentinos para ver si la administración subcutánea de nitroglicerina antes de un intento de canulación mejoraba significativamente el acceso transradial (el estudio NISAR [nitroglicerina subcutánea en el acceso radial]).

En concreto, los objetivos primarios del estudio fueron valorar el número de intentos de punción de la arteria radial, el tiempo que se tardó en insertar la vaina introductora, el número de veces que hubo que cambiar al abordaje transfemoral y la tolerancia de los pacientes a la intervención. Los objetivos secundarios fueron la valoración del pulso de la arteria radial y el diámetro y las complicaciones locales y sistémicas.

MÉTODOS

Pacientes y procedimientos

Se inscribió a pacientes que recibieron una coronariografía con evidencias de isquemia miocárdica en un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y prospectivo que se realizó en 4 hospitales argentinos en 2 grupos distintos atendiendo a la administración subcutánea peri-radial de nitroglicerina. En el grupo que recibió nitroglicerina, se administró lidocaína al 2% (1 ml) seguido de 200 mcg de nitroglicerina (2 ml). En el grupo control, se administró lidocaína al 2% (1 ml) seguido de la infusión de una solución salina normal (2 ml) a modo de placebo. Enfermeras formadas de cada entro prepararon las jeringuillas siguiendo un esquema de aleatorización 1:1 asegurándose de que su contenido era desconocido tanto para los operadores como para los pacientes.

Tanto las coronariografías como la revascularizaciones se realizaron con catéteres guía y diagnósticos de 5 o 6 Fr según el criterio de los operadores. En todos los casos se insertó una guía introductora utilizando la técnica de Seldinger o la técnica modificada de Seldinger. Se administraron consistentemente 5.000 unidades de heparina mediante la inyección de un bolo y luego otras tantas para mantener el tiempo de coagulación activada entre 250 y 300 segundos si se realizaba una angioplastia.

Todas las intervenciones fueron realizadas, después de que los pacientes dieran su consentimiento informado, por 8 experimentados y avezados operadores con más de 1.500 intervenciones transradiales a sus espaldas. Todos ellos emplearon la arteria radial derecha como la vía de acceso elegida; la arteria radial izquierda se reservó para casos de oclusiones de la arteria radial derecha y para pacientes con injerto de arteria mamaria interna izquierda.

Objetivos del estudio

Los objetivos primarios del estudio fueron el número total de intentos de punción, la vía de acceso, la duración de la intervención, el cambio al abordaje transfemoral y la puntuación de disconfort local.

El tiempo de acceso se definió como el tiempo transcurrido desde la administración de anestesia local hasta la inserción de la vaina introductora. Cuando no se pudo completar el acceso radial inicial, jamás se intentó el acceso radial contralateral y se optó por cambiar al abordaje femoral. La puntuación de disconfort local fue valorada por el paciente después de ser intervenido y clasificada según una escala de dolor asociada al acceso radial de 0 = sin dolor a 10 = dolor insoportable.

Los objetivos secundarios fueron la puntuación del pulso antes y después de la anestesia valorada por el operador palpando el pulso radial antes y 1 minuto después de la administración de anestesia local y que se clasificó como: 1 = pulso débil; 2 = pulso fácilmente palpable; 3 = pulso fuerte. También se registraron las complicaciones locales y sistémicas tales como hematomas en el antebrazo, espasmo de la arteria radial, cefaleas e hipotensión sintomática. También se registró un subgrupo de pacientes a quienes se les realizó una ecografía de la arteria radial a nivel basal y tras la administración de anestesia. Los pacientes fueron examinados en posición de decúbito supino con un ecógrafo disponible en el mercado. El diámetro luminal de la arteria radial se midió mediante imágenes en modo M tanto en en el plano longitudinal como en el transversal y a 1 cm proximal de distancia con respecto al proceso de estiloides radial. Se tomaron 3 medidas en cada plano y se sacó la media de sus valores.

Análisis estadístico

Las variables continuas se compararon utilizando la prueba t de Student. Las categóricas usando la prueba de la X2 de Pearson. Los datos se expresaron como media ± desviación estándar o frecuencia (porcentaje). Los valores de p bilateral < 0,05 se consideraron signi- ficativos a nivel estadístico.

RESULTADOS

Características de los pacientes y detalles de la intervención

En total, 736 pacientes (450 varones, edad 65 ± 10 años) fueron inscritos en el estudio: 379 (51,5%) en el grupo que recibió nitroglicerina y 357 (48,5%) en el grupo control. La tabla 1 muestra sus características generales. El tabaquismo activo y la diabetes mellitus se observaron en 292 (39,7%) y 168 (22,8%) de los pacientes, respectivamente y 240 (46.1%) mostraban una presentación inestable. El abordaje radial fue el que primero se intentó en 597 pacientes (81,1%).

Tabla 1. Características generales de los pacientes

Total (n = 736) Grupo que recibió nitroglicerina (n = 379) Grupo control (n = 357) p
Edad (años) 64,9 ± 10,1 64,9 ± 10,1 65,1 ± 10,1 0,80
Sexo masculino 450 (61,1%) 230 (60,7%) 220 (61,6%) 0,79
Índice de masa corporal 28,5 ± 4,2 28,5 ± 4,2 28,4 ± 4,2 0,82
Tabaquismo en la actualidad 292 (39,7%) 153 (40,3%) 139 (38,9%) 0,69
Hipertensión 520 (70,6%) 277 (73,1%) 243 (68,1%) 0,14
Hipercolesterolemia 365 (49,6%) 189 (49,8%) 176 (49,3%) 0,88
Diabetes mellitus 168 (22,8%) 97 (25,6%) 71 (19,9%) 0,07
Síntoma de presentación
 Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST 55 (7,5%) 28 (7,4%) 27 (7,6%) 0,68
 Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST 285 (38,7%) 139 (36,7%) 146 (40,9%)
 Angina estable crónica 90 (12,2%) 51 (13,4%) 39 (10,9%)
 Isquemia silente 123 (16,7%) 67 (17,7%) 56 (15,7%)
 Valoración preoperativa 64 (8,7%) 33 (8,7%) 31 (8,7%)
Primer intento de abordaje transradial 597 (81,1%) 307 (81%) 290 (81,2%) 0,94
Intervención
 Coronariografía 507 (68,9%) 259 (68,3%) 248 (69,5%) 0,55
 Angioplastia 24 (3,3%) 15 (3,9%) 9 (2,5%)
 Coronariografía y revascularización ad-hoc 205 (27,9%) 105 (27,7%) 100 (28%)

Los detalles de la intervención se muestran en la tabla 2. En la mayoría de los casos, se realizó una punción en la arteria radial con un catéter intravenoso 20 G utilizando la técnica modificada de Seldinger y una miniguía con revestimiento plástico que se hizo avanzar a través de la luz arterial. Se emplearon vainas introductoras pequeñas y cortas en menos de la mitad de los pacientes.

Tabla 2. Detalles de la intervención

Total (n = 736) Grupo que recibió nitroglicerina (n = 379) Grupo control (n = 357) p
Resultado al test de Allen
 Normal 659 (89,5%) 338 (89,2%) 321 (89,9%) 0,94
 Intermedio 66 (9%) 35 (9,2%) 31 (8,7%)
 Anómalo 11 (1,5%) 6 (1,6%) 5 (1,4%)
Punción radial y punto de inserción
 Catéter IV 20 G 719 (97,7%) 371 (97,9%) 348 (97,5%) 0,71
 Miniguía de 0,021 pulgadas 701 (95,2%) 364 (96%) 337 (94,4%) 0,29
 Miniguía con revestimiento plástico 684 (92,9%) 358 (94,4%) 326 (91,3%) 0,10
 Longitud vaina introductora < 10 cm 292 (39,7%) 162 (42,7%) 130 (36,4%) 0,08
 Tamaño vaina introductora < 6 Fr 318 (43,2%) 166 (43,8%) 152 (42,5%) 0,74
Angiografía de la arteria radial 271 (36,8%) 144 (38%) 127 (35,6%) 0,50

Resultados

El número medio de intentos de punción fue parecido en el grupo que recibió nitroglicerina y en el grupo control (1,70 frente a 1,76; p = 0,42). Ni la vía de acceso ni la duración de la intervención variaron significativamente en ninguno de los 2 grupos (61,1 y 33,3 segundos frente a 63 y 33,4 segundos; p = 0,66 y p = 0,64, respectivamente). Tampoco se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en lo que respecta al índice de cambio al abordaje transfemoral (del 7,1% en el grupo que recibió nitroglicerina frente al 8,4% en el grupo control, p = 0,52).

Los principales resultados de los pacientes y su puntuación de disconfort local se muestran en la figura 1. La puntuación media de disconfort local fue mucho mejor en el grupo que recibió nitroglicerina (2,34 frente a 2,76; p < 0,001) con una incidencia mucho mayor del grado 0/1 (del 34,3 frente al 25.2%; p = 0,088) y una incidencia más baja del grado > 3 (del 33,5 frente al 50,4%; p < 0,001).

Figura 1. Tolerancia de los pacientes al abordaje transradial. La puntuación media de disconfort local fue mucho mejor en aquellos pacientes a quienes se les administró nitroglicerina subcutánea que en aquellos que recibieron placebo (2,34 frente a 2,76; p < 0,001).

La figura 2 muestra los resultados de la evaluación del pulso antes y después de la anestesia. No se observaron diferencias significativas en la evaluación del pulso antes de la anestesia. No obstante, la puntuación del pulso después de la anestesia fue mucho más alta en el grupo que recibió nitroglicerina (2,47 frente a 2,22, p < 0,001). El índice de puntuaciones del pulso tras la anestesia < 3 fue mucho menor en el grupo que recibió nitroglicerina que en el grupo C (del 41,7 frente al 57,1%, p < 0,001).

Figura 2. Valoración del operador del pulso radial. El panel de la izquierda muestra que no se observaron diferencias significativas en la evaluación del pulso previo a la anestesia entre aquellos que recibieron nitroglicerina subcutáneamente (el grupo de pacientes que recibió nitroglicerina) y aquellos que recibieron placebo (grupo control). El panel de la derecha muestra que la puntuación del pulso después de la anestesia fue mucho más alta en el grupo que recibió nitroglicerina que en el grupo control (2,47 frente a 2,22; p < 0,001).

Se realizaron ecografías de la arteria radial en 70 pacientes; los resultados se muestran en la figura 3. No se observaron diferencias entre los 2 grupos a nivel basal entre los planos longitudinal (2,37 frente a 2,34 mm; p = 0,84) y transversal (2,31 frente a 2,34 mm; p = 0,97). No obstante, el diámetro luminal de la arteria radial tras la anestesia fue mucho mayor en el grupo que recibió nitroglicerina tanto en el plano longitudinal (3,11 frente a 2,43 mm; p = 0,002) como en el transversal (2,83 frente a 2,41 mm; p = 0,002).

Figura 3. Ecografía de la arteria radial. No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos a nivel basal entre el plano longitudinal (2,37 frente a 2,34 mm; p < 0,84) y el transversal (2,31 frente a 2,34 mm; p < 0,97). Sin embargo, el diámetro luminal de la arteria radial después de la anestesia fue mucho mayor en el grupo que recibió nitroglicerina que en el grupo control tanto en el plano longitudinal (3,11 frente a 2,43 mm; p < 0,002) como en el transversal (2,83 frente a 2,41 mm; p < 0,002).

Tal y como muestra la tabla 3, no se observaron diferencias significativas en las complicaciones locales, aunque sí una tendencia hacia una menor incidencia de hematomas en el grupo que recibió nitroglicerina (del 6,1 frente al 9,8% p = 0,059). Las cefaleas fueron más frecuentes entre los pacientes de los grupos que recibieron nitroglicerina (del 3.2 frente al 0,6%, p = 0,021).

Tabla 3. Principales complicaciones locales y sistémicas

Total (n = 736) Grupo que recibió nitroglicerina (n = 379) Grupo control (n = 357) p
Complicaciones locales
 Hematoma en antebrazo 58 (7,9%) 23 (6,1%) 35 (9,8%) 0,059
 Espasmo de la arteria radial 109 (14,8%) 49 (12,9%) 60 (16,8%) 0,14
Complicaciones sistémicas
 Cefalea 14 (1,9%) 12 (3,2%) 2 (0,6%) 0,021
 Hipotensión sintomática 16 (2,2%) 11 (2,9%) 5 (1,4%) 0,25

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de nuestro estudio son que la administración subcutánea de nitroglicerina sumado a la administración de un agente anestésico local antes de realizar una punción en la arteria radial no provocó diferencias significativas desde el punto de vista estadístico en el número de intentos de punción, vía de acceso, duración de la intervención ni cambio al abordaje transfemoral. No obstante, sí mejoró: a) la comodidad percibida por los pacientes durante la intervención; b) el pulso de la arteria radial y c) el tamaño de la misma. Nuestros datos también sugieren un posible descenso en la ocurrencia de hematomas locales. Tal y como también apuntan otros estudios, el uso subcutáneo de nitroglicerina aumentó significativamente el diámetro de la arteria radial en pacientes en quienes se realizó una ecografía10,13.

El espasmo de la arteria radial es la complicación más frecuente del abordaje transradial tanto en coronariografías como en intervenciones. A menudo, entorpece el transcurrir habitual de la intervención, compromete la distensibilidad de los pacientes e interfiere con los procedimientos de la sala de cardiología intervencionista6,9. Además, la ocurrencia del espasmo de la arteria radial previo a la canulación de dicha arteria es más frustrante, si cabe, de tratar, y anticipa una, quizá, imposible canulación de este vaso.

Realizar múltiples intentos de punción es la causa principal del espasmo de la arteria radial y podría ser un problema específico en el entorno formativo14,15. Además, la administración de anestésicos locales como la lidocaína tiene propiedades vasoconstictoras16 y la arteria radial tiene un diámetro relativamente pequeño y una túnica media formada por células musculares lisas relativamente más gruesa que acarrea una alta vasomoción mediada por receptores comparada con otras arterias musculares17,18. Por el contrario, la arteria radial es especialmente sensible a la nitroglicerina.19

Diferentes estudios han confirmado que la administración de nitroglicerina por vía intravenosa20, tópica21 o intraarterial16,22-24 determina la dilatación de la arteria radial; las evidencias de que se dispone en la actualidad sobre la administración subcutánea de nitroglicerina para facilitar el abordaje radial sugieren que es beneficiosa para aumentar el pulso radial y reducir el número de intentos. No obstante, la evidencia a este respecto es escasa y se basa en pequeños estudios10,11. Una revisión que valoró esta cuestión tampoco consiguió encontrar diferencias significativas entre ambas estrategias25. Nuestro estudio empleó, rigurosamente, un protocolo aleatorizado de doble ciego para analizar el papel que juega la administración subcutánea de nitroglicerina previo a la punción de la arteria radial. Concluyó que su uso sistemático mejora la puntuación de disconfort local y facilita la punción para el operador aunque no reduce el número de intentos de punción ni la duración de la intervención. Nuestros hallazgos son especialmente relevantes a la luz de la mejor seguridad asociada al abordaje transradial26.

La administración subcutánea de nitroglicerina es una técnica directa y barata que permite una alta concentración y larga persistencia del agente vasoactivo en la localización del espasmo sin una penetración profunda en el torrente sanguíneo9. De hecho, en nuestro estudio no se observaron diferencias significativas en el efecto hemodinámico de pacientes que recibieron nitroglicerina subcutánea o placebo.

Además, las ecografías Doppler de la arteria radial realizadas antes y después de la administración de nitroglicerina en un subgrupo de pacientes dieron lugar al nuevo estudio NISAR (eco nitroglicerina subcutaÍnea acceso radial), que en la actualidad se encuentra en fase de diseño, con evaluación ecocardiográfica de todos los pacientes incluidos.

Limitaciones

Todos los pacientes de este estudio tomaban fármacos anti-isquémicos estándar, nitratos incluidos. No se estudiaron los posibles efectos de confusión derivados de la vasodilatación secundaria a estos fármacos. Las variabilidades inter e intraobservador tampoco se estudiaron. La ecografía Doppler se empleó en un pequeño subgrupo de pacientes.

CONCLUSIONES

El uso rutinario de nitroglicerina subcutánea previo a una punción radial no se asoció a un menor número de punciones ni a duraciones más cortas de la intervención. No obstante, la puntuación de disconfort local más baja descrita y la mejoría observada en el tamaño de la arteria radial sí justificarían su uso en la práctica clínica habitual para mejorar la experiencia transradial de pacientes y operadores.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El espasmo de la arteria radial sigue siendo un problema; la nitroglicerina intraarterial y los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan sistemáticamente después de lograr el acceso radial para prevenirlo. No obstante, el uso subcutáneo de nitroglicerina acompañado de la administración de un agente anestésico local previo a la punción radial sigue siendo controvertido. Y lo es porque los estudios realizados hasta la fecha son pequeños, pocos y no son estudios aleatorizados, algo que confirmó una revisión realizada en 2018.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La fortaleza de nuestro estudio radica en que se trata del primer estudio multicéntrico, aleatorizado y prospectivo de doble ciego en abordar esta cuestión.
  • En lo referente a los resultados del estudio y aunque algunos de los resultados clínicos más importantes no arrojaron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico, creemos que el hecho de que los pacientes toleraran mejor la intervención, la mejor puntuación del pulso descrita y la mejora experimentada por el diámetro de la arteria radial tras la administración subcutánea de nitroglicerina sumado a la simplicidad, seguridad y gran variabilidad de la intervención indica que el uso de esta técnica se debería generalizar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rao SV, Cohen MG, Kandzari DE, Bertrand OF, Gilchrist IC. The transradial approach to percutaneous coronary intervention:historical perspective, current concepts, and future directions. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2187-2195.

2. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization:A randomized comparison. Am Heart J. 1999;138:430-436.

3. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management:a randomised multicentre trial. Lancet. 2015;385:2465-2476.

4. Wiper A, Kumar S, MacDonald J, Roberts DH. Day case transradial coronary angioplasty:a four-year single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:549-553.

5. Bertrand OF, De Larochelliere R, Rodes-Cabau J, et al. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation. Circulation. 2006;114:2636-2643.

6. Ruiz-Salmeron RJ, Mora R, Velez-Gimon M, et al. Radial artery spasm in transradial cardiac catheterization. Assessment of factors related to its occurrence, and of its consequences during follow-up. Rev Esp Cardiol. 2005;58:504-511.

7. Abdelaal E, Brousseau-Provencher C, Montminy S, et al. Risk score, causes, and clinical impact of failure of transradial approach for percutaneous coronary interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:1129-1137.

8. Kiemeneij F, Vajifdar BU, Eccleshall SC, Laarman G, Slagboom T, van der Wieken R. Evaluation of a spasmolytic cocktail to prevent radial artery spasm during coronary procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;58:a281-284.

9. Pancholy SB, Coppola J, Patel T. Subcutaneous administration of nitroglycerin to facilitate radial artery cannulation. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:389-391.

10. Ezhumalai B, Satheesh S, Jayaraman B. Effects of subcutaneously infiltrated nitroglycerin on diameter, palpability, ease-of-puncture and pre-cannulation spasm of radial artery during transradial coronary angiography. Indian Heart J. 2014;66:593-597

11. Ouadhour A, Sideris G, Smida W, Logeart D, Stratiev V, Henry P. Usefulness of subcutaneous nitrate for radial access. Catheter Cardiovasc Interv. 2008;72:343-346.

12. Jia DA, Zhou YJ, Shi DM, et al. Incidence and predictors of radial artery spasm during transradial coronary angiography and intervention. Chin Med J. 2010;123:843-847.

13. Candemir B, Kumbasar D, Turhan S, Kilickap M, Ozdol C, Akyurek O,et al. Facilitation of radial artery cannulation by periradial subcutaneous administration of nitroglycerin. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1151-1156.

14. Goldberg SL, Renslo R, Sinow R, French WJ. Learning curve in the use of the radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;44:147-152.

15. Fukuda N, Iwahara S, Harada A, et al. Vasospasms of the radial artery after the transradial approach for coronary angiography and angioplasty. Jpn Heart J. 2004;45:723-731.

16. Abe S, Meguro T, Endoh N et al. Response of the radial artery to three vasodilatory agents. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49:253-256.

17. He GW, Yang CQ. Radial artery has higher receptor-mediated contractility but similar endothelial function compared with mammary artery. Ann Thorac Surg. 1997;63:1346-1352.

18. He GW, Yang CQ. Characteristics of adrenoceptors in the human radial artery:clinical implications. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:1136-1141.

19. Shapira OM, Xu A, Aldea GS, Vita JA, Shemin RJ, Keaney JF Jr. Enhanced nitric oxide-mediated vascular relaxation in radial artery compared with internal mammary artery or saphenous vein. Circulation. 1999;100:II322-7.

20. Zabeeda D, Medalion B, Jackobshvilli S, Ezra S, Schachner A, Cohen AJ. Comparison of systemic vasodilators:effects on flow in internal mammary and radial arteries. Ann Thorac Surg. 2001;71:138-141.

21. Beyer AT, Ng R, Singh A et al. Topical nitroglycerin and lidocaine to dilate the radial artery prior to transradial cardiac catheterization:a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial:the PRE-DILATE Study. Int J Cardiol. 2013;168:2575-2578.

22. Boyer N, Beyer A, Gupta V, et al. The effects of intra-arterial vasodilators on radial artery size and spasm:implications for contemporary use of trans-radial access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention. Cardiovasc Revasc Med. 2013;14:321-324.

23. Carrillo X, Fernandez-Nofrerias E, Ciompi F, et al. Changes in radial artery volume assessed using intravascular ultrasound:a comparison of two vasodilator regimens in transradial coronary interventions. J Invasive Cardiol. 2011;23:401-404.

24. Varenne O, Jegou A, Cohen R et al. Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interventions through radial artery:the SPASM study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006;68:231-235.

25. Curtis E, Fernandez R, Lee A. The effect of topical medications on radial artery spasm in patients undergoing transradial coronary procedures:a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16:738-751.

26. Ferrante G, Rao SV, Juni P, et al. Radial Versus Femoral Access for Coronary Interventions Across the Entire Spectrum of Patients With Coronary Artery Disease:A Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1419-1434.

Autor para correspondencia: Av. Roca (S) 342, 4º Piso, 4200 Santiago del Estero, Argentina.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (S. Coroleu).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Entre el 10 y el 25% de los pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo desarrollan insuficiencia renal aguda, lo que aumenta la morbimortalidad. Existen escalas para predecir la aparición de nefropatía inducida por contraste (NIC) tras la realización de una angiografía coronaria en pacientes con síndrome coronario agudo. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el índice albúmina-creatinina (IAC) urinario y el desarrollo de NIC tras una angiografía coronaria en pacientes con síndrome coronario agudo.

Métodos: Se analizaron pacientes internados por síndrome coronario agudo a quienes se realizó angiografía coronaria durante el ingreso, con el cálculo del IAC en las primeras 24 horas. Se determinó el mejor valor de corte por curva ROC (Receiver Operating Characteristic) del IAC asociado a NIC. Se compararon las curvas ROC de la escala de Mehran sola y con el agregado de la variable de IAC.

Resultados: Se analizaron 148 pacientes. La mediana de la edad fue de 64 años (56-73), el 35% eran mujeres, el aclaramiento de creatinina fue de 86 ml/min (66-107) y el IAC de 5 mg/g (0-14). El 9,6% de los pacientes desarrollaron NIC tras la angiografía coronaria cuando su IAC fue ≥ 20 mg/g y el 1,6% cuando fue < 20 mg/g. El área bajo la curva ROC de la escala de Mehran para predecir el desarrollo de NIC tras la angiografía coronaria fue de 0,75 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,68-0,81); cuando se agregó la variable de IAC fue de 0,82 (IC 95%, 0,76-0,87).

Conclusiones: El IAC basal se asoció con el desarrollo de NIC tras la angiografía coronaria. Al añadirlo a la escala de Mehran aumentó la capacidad discriminativa. El IAC podría ser una herramienta de simple uso, bajo costo y amplia disponibilidad para detectar pacientes en riesgo de desarrollar NIC y adoptar medidas preventivas apropiadas.

Palabras clave: Contraste intravenoso. Angiografía coronaria. Microalbuminuria. Nefropatía inducida por contraste. Índice albúmina-creatinina urinario.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Between 10% and 25% of patients hospitalized due to an acute coronary syndrome develop acute kidney injury, a condition associated with higher morbidity and mortality rates. Scores have been developed to predict the occurrence of post-coronary angiography contrast-induced nephropathy (CIN) in patients with acute coronary syndrome. The objective of this study was to assess the association between microalbuminuria and post-coronary angiography CIN in patients with acute coronary syndrome.

Methods: Patients admitted with acute coronary syndrome in whom a coronary angiography was performed during their hospitalization and with urinary albumin-to-creatinine ratio (ACR) assessment within the first 24 hours were analyzed. The best ACR cutoff value for coronary angiography-induced CIN was determined using the C-statistic measure. The receiver operating characteristic (ROC) curves were built to compare between the predictive ability of the Mehran score alone and also in combination with the ACR.

Results: A total of 148 patients were analyzed. Median age was 64 years (56-73), 35% were women, mean creatinine clearance rate at admission was 86 mL/min (66-107) and the ACR was 5 mg/g (0-14). The analysis showed that 9.6% of the patients developed post-coronary angiography CIN with ACR levels ≥ 20 mg/g compared to 1.6% when these levels were < 20 mg/g. The area under the ROC curve of the Mehran score to predict the development of post-coronary angiography CIN was 0.75 (95%CI, 0.68-0.81) and when the ACR was added it went up to 0.82 (95%CI, 0.76-0.87).

Conclusions: The ACR levels at admission were associated with the development of post-coronary angiography CIN and bring added value to an already validated predictive score. Therefore, the ACR should be used as a simple and accessible tool to detect and prevent this severe complication in patients with acute coronary syndrome.

Keywords: Contrast media. Coronary angiography. Microalbuminuria. Contrast-induced nephropathy. Urine albumin-to-creatinine ratio.

Abreviaturas RAC: ratio albúmina-creatinina. SCA: síndrome coronario agudo. DRA: daño renal agudo. NIC: nefropatía inducida por contraste.

INTRODUCCIÓN

El deterioro de la función renal tiene asociado un mal pronóstico en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o estable. Una de las causas más comunes del daño renal agudo (DRA) en pacientes hospitalizados es la nefropatía inducida por la administración intravenosa de agentes de contraste1. Su incidencia está entre el 1% y el 6% y aumenta, considerablemente, en patologías de alto riesgo como en el marco del SCA. La frecuencia descrita de la nefropatía inducida por contraste (NIC) tras una coronariografía está entre el 12% al 46% en pacientes con SCA2,3.

Son muchas las causas que desencadenan una NIC en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal como, por ejemplo, la inestabilidad hemodinámica, la administración IV de agentes de contraste, los eventos tromboembólicos y las reacciones farmacológicas adversas, entre otros. También es importante tener en cuenta el tipo de contraste utilizado, su osmolaridad, el volumen administrado y la falta de medidas preventivas4-6.

Como la NIC tiene asociado un mal pronóstico en pacientes hospitalizados, se han diseñado escalas predictivas para identificar a los pacientes más vulnerables susceptibles de desarrollar esta complicación. La escala de Mehran es uno de los índices de uso más habitual para calcular las posibilidades de desarrollar NIC tras una coronariografía7.

Es bien sabido que la microalbuminuria es un predictor de la disfunción renal, sobre todo, en pacientes diabéticos e hipertensos8-14. También se ha observado que existe una relación entre los niveles altos de microalbuminuria y los malos resultados descritos en pacientes con SCA15-16. En la actualidad, la microalbuminuria se calcula a partir de la dosis de la ratio albúmina-creatinina (RAC) en una muestra de orina17.

El objetivo de este estudio es calcular la microalbuminuria usando la RAC como una variable predictiva de la NIC tras una coronariografía en pacientes con SCA.

MÉTODOS

Población

Se analizó a una serie de pacientes consecutivos con SCA hospitalizados en la unidad coronaria de un hospital comunitario. El estudio incluyó a pacientes a quienes se les realizó una coronariografía hospitalaria con agentes de contraste IV hiperosmolares tales como iopamidol, optiray o xenetix. El volumen de contraste IV para cada estudio angiográfico se calculó retrospectivamente. Se calculó que cada inyección de material de contraste en la coro- naria izquierda requirió una media de 10 a 8 cc para la coronaria derecha.

Se excluyó del estudio a los pacientes con antecedentes de insuficiencia renal, macroalbuminuria, tratamiento con diuréticos y angina secundaria.

La RAC en orina se calculó en todos los pacientes incluidos en el estudio mediante una inmunoturbidimetría a partir de muestras de orina recogidas durante las 24 horas siguientes a la hospitalización.

Definiciones

La nefropatía inducida por contraste (NIC) IV se definió como un aumento de los niveles de creatinina sérica ≥ 25% 48 horas después de la coronariografía o un aumento absoluto de ≥ 0,5 mg/dl comparado con los niveles obtenidos en el momento de la hospitalización.

La microalbuminuria se definió como una tasa anómala de excreción urinaria de albúmina de entre 30 y 200 mg/min o 30 a 229 mg/día.

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión de conformidad del hospital de conformidad con la Declaración de Helsinki, las guías de buena práctica clínica y la normativa reguladora local. Se obtuvieron los consentimientos informados de todos los pacientes.

Consideraciones bioquímicas

Se centrifugó una muestra de orina recogida durante las primeras 24 horas siguientes al ingreso hospitalario (preferiblemente durante la mañana) a 3000 rpm y se conservó a -20º Celsius hasta realizar el análisis bioquímico. El principio de la prueba RAC es la inmunoturbidimetría. Este método se basa en la reacción de los anticuerpos de la albúmina humana al antígeno. Luego se miden los complejos tras la aglutinación. Se empleó el analizador COBAS 6000 (ROCHE, Suiza) para procesar la muestra. Los límites de detección analítica de la prueba fueron 3 y 400 mg/g. El coeficiente de variación de la prueba fue del 3,8%.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para analizar la distribución de las variables continuas y sus medidas de curtosis y asimetría. Los datos se expresaron como media y desviación estándar o como mediana con rango intercuartílico (25-75%) y se compararon utilizando la prueba de la t de Student o la prueba U de Mann-Whitney-Wilcoxon para grupos independientes según su distribución paramétrica o no paramétrica, respectivamente.

Las variables discretas se expresaron como porcentajes y se compararon empleando la prueba de la X2. La razón de productos cruzados se expresó como odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%). El estadístico C se empleó para detectar el mejor valor de corte de la RAC asociado al objetivo primario y comparar la capacidad discriminatoria de la escala de Mehran por sí sola y acompañada del RAC.

Se realizará un análisis de regresión multivariable para predecir la NIC que incluya la RAC y se ajuste a la escala de Mehran.

Se emplearon los paquetes de software estadístico IBM SPSS Statistics versión 19 y MedCalc versión 11.6.1 (Mariakerke, Bélgica) para realizar el análisis estadístico y calcular y comparar el estadístico C. Para comprobar el valor predictivo adicional de la RAC, se comparó el estadístico C utilizando solo la escala de Mehran y también la información obtenida de la RAC.

RESULTADOS

De un total de 397 pacientes diagnosticados de SCA, 148 (59,4%) recibieron una coronariografía durante su hospitalización y esta fue la población del estudio. La media de edad fue de 64 ± 12 años; el 35% eran mujeres, el 20% tenía diabetes, el 54% dislipemia, el 65% hipertensión y el 42% eran fumadores en la actualidad. Los niveles medios de glucosa en sangre en el momento de la hospitalización eran de 110 mg/dl (98-133 mg/dl), la mediana de aclaramiento de creatinina (calculada empleando la ecuación MDRD) fue de 86 ml/min (66-107) y la RAC, 5 mg/g (0-14) (tabla 1). La comparativa de pacientes entre estos grupos con o sin NIC reveló una incidencia más alta de sobrepeso y obesidad, bloqueo de rama izquierda, fibrilación auricular e IAM clase III-IV en la clasificación de Killip y Kimball (tabla 2).

Tabla 1. Características basales de los pacientes

Número total de pacientes N = 148
Edad (años), mediana [25-75] 64 [56-73]
Mujeres 35
Hipertensión 65
Diabetes mellitus 20
Dislipemia 54
Tabaquismo 42
IAM previo 24,5
IAMCEST 20,9
SCASEST 79,1
Niveles de glucosa en sangre en ayunas, mg/dl 110 [98-133]
Niveles de creatinina sérica, mg/dl 0,9 [0,8-1,0]
Tasa de aclaramiento de creatinina, ml/min 86 [66-107]
Ratio albúmina-creatinina en orina, mg/gr 5 [0-14]
CPK, UI/L 121 [73-264]
CK-MB, UI/L 16 [12-34]
Niveles de troponina T, ng/ml 0,01 [0,01-0,27]
Deterioro de la FAVI de moderado a severo (FE < 40%) 5,79

Salvo que se especifique lo contrario, los datos expresan n (%) o media y desviación estándar.

CK-MB: banda miocárdica de la creatincinasa; CPK: creatinfosfocinasa; FAVI: fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IQR: rango intercuartílico; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; UI: unidades internacionales.

Tabla 2. Comparativa de pacientes con y sin nefropatía inducida por contraste

NIC - (136) NIC + (12) p
Edad (años) 63,7 [55-74] 68 [61-76] NS
Mujeres 25,3 16,7 NS
Hipertensión 67,7 58,3 NS
Diabetes 20 33,3 NS
Índice de masa corporal 26 [24-29] 29 [25-31] 0,05
Tasa de aclaramiento de creatinina, mg/dl 85 [65-108] 74 [50-98] NS
Niveles de glucosa en sangre durante la hospitalización, mg/dl 112 [100-142] 143 [108-209] NS
IAM previo 26 16 NS
ICP previa 17 8,3 NS
Accidente cerebrovascular o AIT previo 3,6 8,3 NS
SCASEST 17,7 25 NS
IAMCEST 30,8 33,3 NS
Bloqueo de rama izquierda 3,6 16,7 0,02
Fibrilación auricular 0,9 8,3 0,02
Clase Killip y Kimball III-IV 4,1 22 0,001

Salvo que se especifique lo contrario, los datos expresan n (%) o media y desviación estándar del 25-75%.

AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio; ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; CK-MB: banda miocárdica de la creatincinasa; CPK: creatinfosfocinasa; FAVI: fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo; FC: frecuencia cardiaca; FE: fracción de eyección; IAM: infarto agudo de miocardio; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IQR: rango intercuartílico; NS: no significativo; PAS: presión arterial sistólica; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; UI: unidades internacionales.

El estadístico C confirmó que el mejor valor de corte de la RAC asociado a la NIC fue de 20 mg/g. Doce pacientes desarrollaron NIC (8,1%) y la RAC del 22% de los pacientes fue > 20 mg/g. La prevalencia de una RAC > 20 mg/g en pacientes sin NIC fue del 2,9% y del 11.3% (p = 0,01) en pacientes con NIC. La nefropatía inducida por contraste fue mucho más alta con RAC ≥ 20 mg/g que con RAC < 20 mg/g (9,6 frente al 1,6%, respectivamente, p < 0,001). Cuando se incorporó la RAC a la escala de Mehran, su potencial predictivo aumentó hasta 0,82 (IC95%, 0,76-0,87) (figura 1).

Figura 1. Efecto de la ratio albúmina-creatinina cuando se incorporó a la escala de Mehran. Cuando se incorporó la ratio albúmina-creatinina ratio a la escala de Mehran, su potencial predictivo aumentó de 0,75 a 0,82 (IC 95%, 0,76-0,87).

Empleando el modelo de análisis de regresión multivariable, una RAC > 20 mg/g resultó un predictor independiente de la NIC: OR = 3,2 (0,7-6,2); p = 0,01, ajustado por las variables de la escala de Mehran (edad, sexo femenino, índice de masa corporal, fibrilación auricular, clase Killip III-IV y tasa de aclaramiento de creatinina)

DISCUSIÓN

Nuestro estudio confirmó la relación que existe entre la RAC y el desarrollo de NIC en pacientes hospitalizados por SCA.

La lesión renal aguda en el marco del SCA predispone a más complicaciones tales como mortalidad hospitalaria y a largo plazo; así pues, predecirla es de una importancia capital. Un reciente estudio ha revelado que la incidencia del DRA está cercano al 17% en el marco del SCA con importantes aumentos de las complicaciones cardiovasculares. En este estudio, la RAC no se utilizó como marcador inicial del DRA. El desarrollo de NIC tampoco se analizó específicamente como una complicación posterior a la coronariografía18-22.

La microalbuminuria calculada a través de la RAC se obtiene de una muestra de orina y es un marcador establecido de la disfunción endotelial validado para predecir la ocurrencia de eventos cardiovasculares y mortalidad en diferentes escenarios clínicos. Un análisis previo de nuestro grupo reveló que unos niveles altos de la RAC se asocian a resultados mucho peores en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST y a un índice más alto de resultados clínicos más importantes tales como mortalidad y/o infarto agudo de miocardio agudo no mortal en el seguimiento a largo plazo (del 12 frente al 2,2%, p =/< 0,0001)23. Otros autores han demostrado su utilidad para valorar el riesgo de desarrollar DRA, principalmente, en el marco del SCA o cuando el paciente está siendo intervenido mediante cirugía cardiaca24. Tziakas et al. confirmaron la importante correlación que existe entre unos niveles RAC más altos debidos a un IAM y el desarrollo de posterior a este evento (área bajo la curva ROC, 0,72; IC95%, 0,67-0,77). En cualquier caso, los autores, no hicieron ninguna mención sobre el impacto clínico de esta complicación en el curso clínico del paciente ni sobre su relación con el uso de contraste durante la coronariografía25.

Se debe prestar especial atención a pacientes con DRA tras la coronariografía en el marco del SCA. Diferentes estudios han revelado que la NIC influye negativamente en el pronóstico de pacientes hospitalizados y a largo plazo. En nuestra población, la tasa de mortalidad de pacientes con NIC fue mucho más alta que la de pacientes sin esta patología (del 33 frente al 1,8%).

El uso de la RAC en orina se ha estudiado en este contexto. Meng et al. descubrieron que los niveles altos de microalbuminuria (una RAC entre 30 y 300 mg/g) se asociaban significativamente con el desarrollo de lesión renal aguda tras la administración de contraste en pacientes intervenidos mediante cateterismo cardiaco (12.1 frente al 5.0%; p = 0,005). Aquí un punto clave que distingue este estudio del nuestro es que solo incluyó a pacientes con coronariografías programadas y fuera del marco del SCA26. Otro punto importante es que el valor de corte de la RAC para desarrollar NIC se fijó a partir de un análisis del área bajo la curva ROC y que su valor de 20 mg/g fue incluso menor que el umbral estándar convencional de 30 mg/g, un hallazgo que coincide con lo descrito en otros estudios clínicos27.

La incidencia de la NIC y su impacto en el resultado clínico de pacientes coronarios ha promovido el desarrollo de escalas predictivas de esta enfermedad. Uno de los índices más conocidos es la escala de Mehran que incorpora variables tales como edad > 75, hipertensión, clase funcional III/IV, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, anemia, uso de balón de contrapulsación intraaórtico, volumen de contraste administrado y antecedentes de disfunción renal. Esta escala es capaz de identificar qué pacientes son más susceptibles de desarrollar NIC tras la coronariografía, (área bajo la curva ROC, 0,75). Cuando la RAC se incorporó a esta escala, se observó un mayor potencial discriminatorio para predecir NIC tras la coronariografía en el marco del SCA. Esto demostraría la utilidad práctica de incorporar este índice como una variable de la escala de Mehran.

La NIC, una de las causas más frecuentes de nefrotoxicidad aguda, es un evento multifactorial. Entre sus causas se debe mencionar el efecto nefrotóxico directo que provocan las sustancias de contraste durante las intervenciones endovasculares sobre el endotelio renal y el desarrollo de necrosis tubular aguda. Se estima que la nefrotoxicidad del contraste hiperosmolar potenciada por las alteraciones hemodinámicas provocadas por el SCA en curso puede llegar a alterar la resistencia vascular con los correspondientes cambios en la regulación de la liberación y equilibrio de sustancias vasoactivas como adenosina, endotelina y óxido nítrico. Este daño perpetúa el enlentecimiento de la perfusión renal, la hipoxemia de la médula espinal, la lesión isquémica y, en última instancia, la muerte celular. Además de reducir el aclaramiento de productos de estrés oxidativo, unos niveles más bajos de la tasa de filtrado glomerular aumentan la concentración de mediadores inflamatorios que desencadenan alteraciones estructurales a nivel del epitelio tubular renal tales como edema, vacuolización y muerte28,29.

Consideramos que estos hallazgos pueden ayudar a identificar a pacientes con alto riesgo de desarrollar NIC tras la coronariografía en el marco del SCA con el fin de promover medidas, conductas y estrategias preventivas que eviten esta complicación.

Limitaciones

En primer lugar, una de las limitaciones más importantes de nuestro estudio fue que se llevó a cabo en un único centro. No obstante, se debe mencionar que la población incluida fue representativa y cubrió todo el espectro de pacientes con SCA hospitalizados en nuestra unidad coronaria, lo que garantiza la validez interna y representatividad de nuestro estudio. En segundo lugar, el hecho de que se tratara de una muestra pequeña pudo haber condicionado la aparición de falsos negativos debido a su error alfa o a su menor potencial estadístico, lo cual pudo haber evitado que se realizara el análisis multivariable correspondiente. Por último, algunos datos como el volumen de contraste utilizado en cada estudio se calcularon retrospectivamente con los sesgos habituales de este tipo de análisis.

CONCLUSIONES

La ratio albúmina-creatinina, un predictor reconocido de la disfunción renal y endotelial, resultó también un marcador de la NIC en pacientes con SCA con un valor añadido cuando se incorporó a una escala clínica validada a nivel general. Estos resultados podrían ser el principio de un estudio generador de hipótesis pendiente de ser confirmado, prospectivamente, a nivel multicéntrico.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecerle a toda la plantilla de la Unidad Coronaria del Hospital Alemán, y muy en especial al equipo de enfermería, su colaboración en la trascendental labor de recogida de muestras de orina para la realización de este estudio.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La NIC es una de las causas más frecuentes de DRA en pacientes hospitalizados. La microalbuminuria es un marca­dor establecido de la disfunción endotelial validado para predecir la ocurrencia de eventos cardiovasculares y mortalidad en diferentes escenarios clínicos. La RAC es útil para valorar el riesgo de desarrollar NIC, sobre todo, en el marco del SCA o cuando el paciente está siendo intervenido mediante cirugía cardiaca.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Nuestro estudio demostró la relación que existe entre la RAC y el desarrollo de NIC tras la coronariografía en pacientes hospitalizados con SCA. El estadístico C confirmó que el mejor valor de corte de la RAC asociado a la NIC fue de 20 mg/g. La RAC ofreció un valor añadido cuando se incorporó a la escala de Mehran para valorar el riesgo de desarrollar NIC tras la coronariografía en el marco del SCA.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hsiao PG, Hsieh CA, Yeh CF, et al. Early prediction of acute kidney injury in patients with acute myocardial injury. J Crit Care. 2012;27:525.e1-e7.

2. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1419-1428.

3. Mehran R, Nikolski E. Contrast-induced nephropathy:Definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney International. 2006;69:S11-S15.

4. Parikh CR, Coca SG, Wang Y et al. Long-term prognosis of acute kidney injury after acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 2008;168:987-995.

5. Persson PB, Hansell P, Liss P. Pathophysiology of contrast medium-induced nephropathy, Kidney Int. 2005;68:14-22.

6. Tsai TT, Patel UD, Chag TI, et al. Contemporary incidence, predictors and outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions:insights from the NCDR Cath-PCI Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1-9.

7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.

8. Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med. 1984;31:89-93.

9. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, Klein BE. The risk of cardiovascular disease morbidity associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:1093-1100.

10. Dogra G, Rich L, Stanton K, Watts Parving H. Microalbuminuria in essential hypertension and diabetes. J Hypertens. 1996;14:S89-S94.

11. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Jensen T, Kofoed-Enevoldsen A. Albuminuria reflects under-spread vascular damage:the steno hypothesis. Diabetologia. 1989;32:219-226.

12. Estacio RO, Dale RA, Schrier R, Krantz MJ. Relation of reduction in urinary albumin excretion to ten-year cardiovascular mortality in patients with type 2 diabetes and systemic hypertension. Am J Cardiol. 2012;109:1743-1748.

13. Stehouwer CD, Smulders YM. Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease:Analysis of potential mechanisms. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2106-2111.

14. Bennett PH, Haffner S, Kasiske BL, et al. Screening and management of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus:recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundations from an ad hoc committee of the Council on Diabetes Mellitus of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 1995;25:107-12.

15. Berton G, Cordiano R, Palmieri F, Cucchini R, De Toni R, Palatini P. Microalbuminuria during acute myocardial infarction. A strong predictor for 1-year morbidity. Eur Heart J. 2001;22:1466-1475.

16. Nazer B, Ray KK, Murphy SA, Gibson M, Cannon CP. Urinary albumin concentration and long-term cardiovascular risk in acute coronary syndrome patients:A PROVE IT-TIMI 22 sub-study. J Thromb Thrombolysis. 2013;36:233-239.

17. Jensen JS, Clausen P, Borch-Johnsen K, Jensen G, Feldt-Rasmussen B. Detecting microalbuminuria by urinary albumin/keratinize concentration ratio. Nephrol Dial Transplant. 1997;12S2:6-9.

18. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, et al. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast-induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med. 2009;150:170-177.

19. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importance of Acute Renal Failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002;105:2259-2264.

20. Garcia S, Ko B, Adabag S. Contrast-induced nephropathy and risk of acute kidney injury and mortality after cardiac operations. Ann Thorac Surg. 2012;94:772-777.

21. Bouzas-Mosquera A, Vázquez-Rodríguez JM, Calviño-Santos R, et al. Contrast-Induced Nephropathy and Acute Renal Failure Following Emergent Cardiac Catheterization:Incidence, Risk Factors and Prognosis. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1026-1034.

22. Ueda J, Nygren A, Hansell P, Ulfendahl HR. Effect of intravenous contrast media on proximal and distal tubular hydrostatic pressure in the rat kidney. Acta Radiologica. 1993;34:83-87.

23. Higa CC, Novo FA, Nogues I, Ciambrone MG, Donato MS, Gambarte MJ, Rizzo N, Catalano MP, Korolov E, Comignani PD. Single spot albumin to creatinine ratio:A simple marker of long-term prognosis in non-ST segment elevation acute coronary syndromes. Cardiology J. 2016;23:236-241.

24. Coca SG, Jammalamadaka D, Sint K, et al. Preoperative proteinuria predicts acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:495-502.

25. Tziakas D, Chalikias G, Kareli D, et al. Spot urine albumin to creatinine ratio outperforms novel acute kidney injury biomarkers in patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2015;197:48-55.

26. Meng H, Wu P, Zhao Y, et al. Microalbuminuria in patients with preserved renal function as a risk factor for contrast-Induced acute kidney injury following invasive coronary angiography. Eur J Radiol. 2016;85:1063-1067.

27. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:Results of the HOPE study and MICRO HOPE sub-study. Lancet. 2000;355:253-259.

28. Maioli M, Toso A, Gallopin M, et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;11:444-449.

29. Goldenberg I, Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media:pathogenesis, risk factors and preventive strategies. CMAJ. 2005;172:1461-1471.

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Alemán, Avenida Pueyrredón 1640, Ciudad Autónoma de Buenos Aires C1118, Argentina.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (Y. Korolov).

RESUMEN

Introducción y objetivos: El stent STENTYS Xposition S (STENTYS S.A., París, Francia) es el único stent autoexpandible liberador de sirolimus disponible en el mercado. Sus características hacen que resulte útil en lesiones que presentan gran diferencia del diámetro del vaso proximal-distal, ectasia, alta carga de trombo o que se encuentren en bifurcaciones e injertos venosos. Describimos nuestra experiencia con el uso de este tipo de stent, evaluando su seguridad y eficacia.

Métodos: Se incluyeron todos los pacientes consecutivos tratados con STENTYS desde enero de 2018 hasta octubre de 2019. Todas las lesiones coronarias fueron cuantificadas por angiografía coronaria cuantitativa.

Resultados: Se trataron con STENTYS Xposition S 62 lesiones en 50 pacientes. La mediana de edad de los pacientes fue de 66 años (49-92). La clínica de presentación más frecuente fue el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en 23 pacientes (46%). La ectasia coronaria y la gran diferencia en los diámetros proximal y distal a la lesión fue la indicación más frecuente para el uso de este tipo de stent, en el 72,6% de los casos, seguida del intervencionismo sobre bifurcación en el 27,4% de los pacientes (2 de ellos en el tronco coronario izquierdo). Se realizó predilatación en 32 lesiones (51,6%) y posdilatación en 37 (59,7%). Se logró el éxito angiográfico en todos los pacientes excepto en 1. Tras una mediana de seguimiento de 373 días (256-439), 1 paciente presentó infarto agudo de miocardio a los 3 meses y 1 paciente falleció durante el ingreso por insuficiencia cardiaca. No hubo ningún caso de trombosis definitiva del stent ni de revascularización de la lesión tratada.

Conclusiones: En nuestra experiencia de la vida real, el stent STENTYS Xposition S demostró un buen resultado angiográfico y clínico.

Palabras clave: Stent autoexpandible. Lesion coronaria. Eventos cardiovasculares adversos mayores.

ABSTRACT

Introduction and objectives: The STENTYS Xposition S stent (STENTYS S.A, Paris, France) is the only self-apposing sirolimus-eluting stent available in the market. The stent features make it useful to treat challenging lesions with proximal-distal different vessel diameter, ectasia, high thrombus burden, bifurcation lesions including the left main coronary artery or vein grafts. We describe our own experience with the use of this stent and evaluate its efficacy and safety profile.

Methods: We included all consecutive patients treated with the STENTYS Xposition S from January 2018 to October 2019. All coronary lesions were quantified using QCA (quantitative coronary angiography).

Results: A total of 62 lesions in 50 patients were treated with the STENTYS Xposition S. The median age of the patients was 66 years (49-92). The most common clinical presentation was ST-segment elevation acute coronary syndrome in 23 patients (46%). Ectasia and significant vessel diameter variance were the most common scenario in 72.6% of cases and bifurcation in the remaining 27.4% (2 of them in the left main coronary artery). Pre-dilatation was performed in 32 lesions (51.6%) and post-dilatation in 37 (59.7%). Angiographic success was achieved in all patients except for 1. At the median 373-day follow-up (256-439), 1 patient had an acute myocardial infarction 3 months after the percutaneous intervention and 1 patient died due to cardiac failure during admission. There were no cases of definitive stent thrombosis or target lesion revascularization.

Conclusions: The STENTYS Xposition S self-apposing stent showed good angiographic and clinical outcomes in our real-world experience.

Keywords: Self-apposing stent. Coronary lesion. Major adverse cardiovascular events.

Abreviaturas: MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores. TCI: tronco coronario izquierdo.

INTRODUCCIÓN

El STENTYS Xposition S (STENTYS S.A., Paris, France) es un stent autoexpandible de nitinol farmacoactivo liberador de sirolimus diseñado para adaptar su tamaño al diámetro del vaso y proporcionar una aposición completa al ejercer una fuerza crónica hacia el exterior. Se ha demostrado que una aposición incorrecta es uno de los factores más importantes de la trombosis del stent1. Las características de este stent hacen que resulte útil en la revascularización del síndrome coronario agudo, en especial de aquel con elevación del segmento ST con lesiones con alta carga trombótica. Además, ha demostrado un potencial beneficio en vasos coronarios ectásicos y en lesiones con gran diferencia entre los diámetros proximal y distal, en bifurcaciones (incluyendo el tronco coronario izquierdo [TCI]) y en injertos venosos.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la aportación de este stent a la práctica habitual, analizando el tipo de lesiones en las que se utiliza y los resultados angiográficos tanto inmediatos como en el seguimiento clínico.

MÉODOS

Se analizó una cohorte de pacientes consecutivos tratados con STENTYS Xposition S desde enero de 2018 hasta octubre de 2019 en un hospital terciario, en el que se realizan más de 1.000 angioplastias percutáneas al año. Todas las lesiones coronarias se cuantificaron por angiografía coronaria cuantitativa. Se analizaron las lesiones en vasos que presentaban alguna alteración en el tamaño (ectasia o diferencia de diámetro proximal-distal a la lesión), en una bifurcación, con alta carga trombótica o en un injerto venoso. La estrategia del procedimiento intervencionista, incluyendo la realización de técnicas de imagen, fue a criterio del operador. Los datos clínicos y de seguimiento se obtuvieron de la historia clínica electrónica del sistema sanitario de nuestra comunidad autónoma. Todos los eventos se definieron de forma estandarizada según el consenso del Academic Research Consortium-2 (ARC-2)2.

El análisis de los datos se realizó con el programa IBM SPSS 20.0. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar o mediana con rango intercuartílico según siguieran una distribución normal o no, respectivamente. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje relativo. Se estimó la incidencia acumulada de los eventos durante el tiempo de seguimiento.

RESULTADOS

Desde enero de 2018 a septiembre de 2019 se realizaron 1.692 intervencionismos percutáneos con implante de stent. Se trató con STENTYS Xposition S a 50 pacientes (62 lesiones). La mediana de edad de los pacientes fue de 66 años [49-92]. El 88% eran varones. En la tabla 1 se describen las características clínicas de los pacientes y de las lesiones coronarias. La clínica de presentación más frecuente fue el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en 23 pacientes (46%), seguido del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en 22 pacientes (44%) y de la angina estable en 5 pacientes (10%). El tipo de lesión más frecuente, según la clasificación del American College of Cardiology/American Heart Association, fue B1 (38,7%). La coronaria derecha fue el vaso más tratado, en 33 pacientes (53,2%).

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes y características angiográficas de las lesiones

Pacientes (n) 50
Edad (años) 66,6 (49-92)
Varones 44 (88%)
Hipertensión arterial 33 (66%)
Índice de masa corporal (kg/m2) 27,9 ± 4,9
Dislipemia 32 (64%)
Diabetes mellitus 12 (24%)
Tabaquismo 27 (54%)
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica 3 (6%)
Vasculopatía periférica 3 (6%)
Fibrilación auricular 6 (12%)
Enfermedad pulmonar crónica 6 (12%)
Insuficiencia renal 6 (12%)
Angina de pecho estable 5 (10%)
SCASEST 22 (44%)
SCACEST 23 (46%)
Lesiones (n) 62
Longitud de la lesión (mm) 14,56 ± 3,64
Diámetro de referencia (mm) 4,1 ± 0,8
Porcentaje de estenosis, QCA (%) 70,08 ± 17
Localización de la lesión
 Tronco coronario izquierdo 3 (4,8)
 Descendente anterior 11 (17,7)
 Circunfleja 15 (24,2)
 Coronaria derecha 33 (53,2)
Clasificación de la lesión
 A 0
 B1 24 (38,8)
 B2 19 (30,6)
 C 19 (30,6)
Indicación de STENTYS
 Ectasia, diferencia de diámetro proximal-distal 45 (72,6)
 Bifurcación 17 (27,4)
 Técnica de stent provisional 15 (88,2)
 Técnica de doble stent 2 (11,8)

QCA: quantitative coronary angiography; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

Insuficiencia renal: filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2.

Los valores se expresan en n (%) o media ± desviación estándar.

La ectasia y la gran diferencia en los diámetros proximal y distal a la lesión fue la indicación principal para el uso de este stent, en el 72,6% de las lesiones, con un diámetro medio de referencia del vaso de 4,1 ± 0,8 mm. No se estableció un tamaño determinado para utilizar este tipo de stent. El intervencionismo sobre una bifurcación fue la segunda indicación más frecuente, en el 27,4% de los pacientes (2 de ellos en el TCI). El tipo de birfucación más frecuente según la clasificación de Medina fue la 1-1-0, en 9 casos (52,9%). La rama secundaria estaba afectada en un 17%. La técnica de stent provisional fue la más utilizada en 15 casos (88,2% de las bifurcaciones), recruzándose a la rama secundaria en 9 de ellos (60%). En 7 pacientes solo se realizó dilatación de la rama secundaria y en los otros 2 se implantaron stents: uno en una bifurcación 0-1-1 de Medina (técnica de minicrush) y otro en una bifurcación 1-1-1 de Medina (técnica TAP [T-and protussion]). En ambos casos se implantó el STENTYS Xposition S en el vaso principal y un stent no autoaposicionable en la rama secundaria (figura 1).

Figura 1. A: lesión con importante carga trombótica en la arteria coronaria derecha media que persiste tras la tromboaspiración. B: implante de stent directo Xposition S 3,5-4,5 × 27 mm. C: resultado angiográfico final. D: estenosis significativa de tronco común izquierdo distal. E: implante de stent Xposition S 3-3,5 × 27 mm desde el tronco común izquierdo proximal hacia la arteria descendente anterior. F: resultado angiográfico final tras la posdilatación.

Se observó una alta carga trombótica (grado Thrombolysis in Myocardial Infarction 4-5) en 8 lesiones, todas ellas en vasos ectásicos o con diferencia de calibre proximal-distal. No se registró ningún caso de injerto venoso tratado con STENTYS.

Se realizó predilatación en 32 lesiones (51,6%) y posdilatación en 37 (59,7%). El criterio empleado para la posdilatacón fue la infraexpansión visual por angiografía. En 15 pacientes (30%) se realizó ecocardiografía intravascular antes del implante, y en 2 pacientes también se utilizó para la optimización del intervencionismo coronario ante la persistencia de la infraexpansión angiográfica del stent. En ambos casos el área luminal mínima era > 5,5 mm2, con una expansión del stent > 80% y ausencia de una aposición incompleta (definida como separación de los struts > 0,4 mm axial y 1 mm longitudinal) (figura 2). En un paciente con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST se realizó tomografía de coherencia óptica antes y después del implante, y se evidenció una alta carga trombótica con ausencia de malaposición inmediata del stent implantado.

Figura 2. A: oclusión trombótica aguda en la arteria circunfleja con flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction 0. B: la ecografía intravascular muestra una gran cantidad de trombo en la lesión a pesar de la tromboaspiración. C: implante de 2 stents solapados Xposition S 3,5-4,5 × 27 mm. D: ecocardiografía intravascular tras el implante del stent que confirmó el buen resultado angiográfico y la ausencia de malaposición.

Se alcanzó el éxito angiográfico (cuando se implantó adecuadamente el stent, quedando una lesión residual ≤ 10% y flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction 3) en todos los pacientes salvo en 1, en el que se produjo un fracaso del implante del stent en una lesión del TCI gravemente calcificado. En este caso se llevó a cabo en primer lugar predilatación con balón convencional y posteriormente con balón de corte sobre la lesión grave distal del TCI. Se implantó un stent STENTYS Xposition S de 3,3-4,5 × 22 mm, con pérdida del stent en la retirada, que quedó abrazando al catéter guía. Luego se implantó con éxito un stent farmacoactivo con balón expandible y para la recuperación del stent descrimpado se cruzó desde el acceso femoral una guía a través de los struts distales del stent y se capturó con un lazo.

La mediana de la puntuación en la escala PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy) fue de 16,5 (7-25) y la mediana de la escala DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy) fue de 1,15 (−2-4). El ticagrelor fue el inhibidor P2Y12 más utilizado (58,1%). En 48 pacientes (96%) se pautó doble antiagregación durante 12 meses.

Tras una mediana de seguimiento de 373 días (256-439), 1 paciente presentó infarto agudo de miocardio a los 3 meses de la intervención, sin encontrar progresión de la enfermedad coronaria en la coronariografía y con buen resultado del intervencionismo previo. Una paciente de 84 años falleció durante el ingreso por insuficiencia cardiaca. Tres pacientes fallecieron por causa no cardiaca: uno durante el ingreso debido a un shock séptico, otro a los 6 meses de la intervención coronaria percutánea a causa de un linfoma de alto grado y el tercero a los 4 meses de la intervención coronaria percutánea por un carcinoma de pulmón. No hubo ningún caso de TS definitiva ni de revascularización de la lesión tratada. No se observó ningún tipo de hemorragia durante el seguimiento.

DISCUSIÓN

El uso de este tipo de stent en nuestro medio está muy poco extendido, y creemos que fundamentalmente por 2 motivos. El primero de ellos es la necesidad de una curva de aprendizaje para su implante. En las versiones previas del dispositivo, el sistema de liberación presentaba algunas limitaciones técnicas, como el jumping phemonemon que podía ocurrir en el momento de la liberación de la vaina debido a las propiedades elásticas del nitinol. En el nuevo sistema del STENTYS Xposition S, a diferencia de su predecesor, (STENTYS sirolimus DES), el stent está montado en un balón semiexpandible y cubierto por una vaina de 0,0032 pulgadas de espesor. La función del inflado del balón no es la dilatación del stent, sino la rotura de la vaina externa desde el extremo distal hasta el proximal, para permitir que el stent se aposicione a la pared del vaso. Esto ha logrado disminuir la complejidad del mecanismo de liberación3. Sin embargo, conviene tener en cuenta que, tras el implante, la retirada del balón y de la vaina del dispositivo se debe hacer con precaución, separando el catéter guía del ostium para evitar la intubación profunda. El otro motivo de que su uso no sea amplio puede ser el perfil aumentado del dispositivo y su rigidez, que hacen que la navegabilidad y la capacidad de cruce sean menores que las de los stents con balón expandible.

Debido a las características del stent y por la experiencia con él alcanzada, los contextos clínicos en los que puede tener utilidad son: vaso ectásico, dado que este stent alcanza hasta 6,5 mm de diámetro con el tamaño L del dispositivo; diferencias entre los diámetros proximal y distal debido a la capacidad de adaptación al calibre del vaso; lesiones con alta carga trombótica, pues la cualidad autoexpandible de este dispositivo le permite continuar su expansión hasta alcanzar la pared del vaso si se produce la reabsorción del trombo, evitando una malaposición tardía; y bifurcaciones con afección ostial y ángulo de 30-70°. La disposición en Z del mallado del stent y la presencia de interconectores de pequeño tamaño hacen que resulten sencillos el recruce a la rama lateral y la desconexión de los struts sin necesidad de la técnica de kissing balloon final. Gracias a su propiedad autoexpandible, los struts desconectados quedan cubriendo el ostium de la rama lateral, lo que evita tener que utilizar en muchas ocasiones la técnica de doble stent.

En los estudios publicados sobre versiones previas del dispositivo, el stent autoexpandible mostró superioridad frente a los stents con balón expandible en términos de una mejor aposición. En el estudio aleatorizado APOSSITION II4, llevado a cabo en pacientes con infarto agudo de miocardio, hubo una menor tasa de malaposición (definida como > 5% de los struts por paciente y evaluada por tomografía de coherencia óptica) a los 3 días tras la intervención coronaria percutánea primaria. En el estudio APOSSITION IV5, también realizado en pacientes con infarto agudo de miocardio, se obtuvo un porcentaje significativamente menor de malaposición a los 4 meses en los pacientes tratados con stent autoexpandible en comparación con los tratados con stent con balón expandible (0,07 frente a 1,16%; p = 0,002). Sin embargo, a los 9 meses no se encontraron diferencias entre los grupos (0,43 frente a 0,28%; p = 0,55) y tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La repercusión clínica de esta mejora en la aposición temprana del stent no ha sido tan ampliamente estudiada. El estudio APOSSITTION III6 demostró que el uso de STENTYS BMS en el contexto de la intervención coronaria percutánea primaria se asociaba a resultados cardiovasculares aceptables a los 2 años, con una tasa total de MACE del 11,2% y una incidencia de trombosis del stent del 3,3%. Cabe destacar que en este estudio se demostró una reducción significativa de los eventos adversos después de la aplicación sistemática de un protocolo estandarizado (predilatación, implante y posdilatación). Los datos disponibles respaldan la hipótesis de la necesidad de una posdilatación suave para prevenir complicaciones tempranas, probablemente porque el stent en sí mismo carece de suficiente fuerza radial para lograr una expansión adecuada en lesiones rígidas, a menudo calcificadas, en especial si la predilatación no fue por completo efectiva. Por lo tanto, la posdilatación evitaría la expansión incompleta del stent, lo que podría provocar un mayor riesgo de trombosis del stent7.

Nuestro estudio con STENTYS Xposition S alcanzó el éxito angiográfico en el 98,4% de los casos, aunque conviene tener en cuenta que se trataba de lesiones no complejas desde el punto de vista anatómico, con solo un 30% de ellas de tipo C. Hubo un fracaso en el implante del dispositivo en una lesión de TCI muy cal­cificada; precisamente es en este tipo de lesiones en las que no se recomienda su uso, en especial si la predilatación no es efectiva8.

Respecto a su uso en bifurcaciones, los estudios publicados hasta la fecha también han sido sobre una versión anterior del dispositivo, con buenos resultados. En el estudio OPEN II9, de carácter observacional prospectivo y multicéntrico, la tasa de MACE a los 12 meses fue del 13% (10,1% a los 6 meses). Esta tasa de eventos se debió principalmente a la necesidad de revascularización de la lesión tratada, mientras que la trombosis del stent a los 12 meses fue del 1%. Además, conviene señalar que solo se realizó técnica de kissing balloon en el 21,7% de los pacientes, pero no hubo diferencias significativas en la tasa de MACE entre los sujetos en quienes se realizó kissing balloon o no9.

Hasta la fecha, el único estudio publicado con el nuevo modelo STENTYS Xposition S es el TRUNC, un estudio prospectivo y multicéntrico en el que se evaluaron la eficacia y la seguridad de este tipo de stent en el TCI. El éxito angiográfico se logró en el 96,6% de los pacientes y la tasa total de MACE fue del 8,3% a los 12 meses, fundamentalmente por revascularización de la lesión tratada en el 5,4%10. Cabe destacar los resultados preliminares de los registros SIZING (Worldwide every-day practice registry assessing the Xposition S Self-Apposing stent in challenging lesions with vessel diameter variance) y WIN (World-wide Registry to Assess the STENTYS Xposition S for Revascularization of Coronary Arteries In Routine cliNical Practice), que confirman la seguridad y la eficacia de la versión actual del stent en la práctica clínica habitual.

Limitaciones

Nuestro estudio presenta diversas limitaciones. Debido al carácter retrospectivo, unicéntrico y con un número de casos limitado, no podemos extraer conclusiones firmes sobre la seguridad y la eficacia del dispositivo. No se realizó sistemáticamente una prueba de imagen intracoronaria para guiar el implante del stent, lo que hubiera resultado de utilidad, especialmente la tomografía de coherencia óptica. No obstante, consideramos que este estudio es relevante debido a la poca evidencia disponible sobre la última versión de este stent.

CONCLUSIONES

En nuestra serie de lesiones localizadas en vasos ectásicos o con diferencia de diámetro proximal-distal y en bifurcaciones, el STENTYS Xposition S es una buena alternativa terapéutica que logra un buen resultado angiográfico inmediato y clínico a medio plazo.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ningún conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El stent con balón expandible puede tener limitaciones en determinados escenarios, como la revascularización de lesiones con discrepancia notable entre los diámetros proximal y distal a la lesión, una alta carga trombótica y las situadas en bifurcaciones o en injertos venosos, en las que el stent autoexpandible STENTYS Xposition S puede resultar especialmente útil.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • El uso de este tipo de stent está muy poco extendido en nuestro medio. Describimos la experiencia de nuestro centro con el STENTYS Xposition S. A pesar de una mayor dificultad de avance y cierta complejidad en la liberación, se pudo implantar con una alta tasa de éxito. Cabe recordar que este tipo de stent se recomienda en lesiones anatómicas no complejas ni calcificadas. En general, es conveniente una predilatación para preparar la lesión y una posdilatación suave para asegurar una expansión adecuada, dado que este stent carece de fuerza radial suficiente. En nuestra serie de pacientes, el STENTYS Xposition S ha resultado ser seguro, con una baja tasa de eventos cardiacos adversos a 1 año de seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cook S, Eshtehardi P, Kalesan B, et al. Impact of incomplete stent apposition on long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation. Eur Heart J. 2012;33:1334-1343.

2. Garcia-Garcia HM, McFadden EP, Farb A, et al. Standardized End Point Definitions for Coronary Intervention Trials:The Academic Research Consortium-2 Consensus Document. Circulation. 2018;137:2635-2650.

3. Lu H, IJsselmuiden AJ, Grundeken MJ, et al. First-in-man evaluation of the novel balloon delivery system STENTYS Xposition S for the self-apposing coronary artery stent:impact on longitudinal geographic miss during stenting. EuroIntervention. 2016;11:1341-1345.

4. Van Geuns R-J, Tamburino C, Fajadet J, et al. Self-expanding versus balloon-expandable stents in acute myocardial infarction:Results from the APPOSITION II study. Self-expanding stents in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:1209-1219.

5. Van Geuns RJ, Yetgin T, La Manna A, et al. STENTYS self-apposing sirolimus-eluting stent in ST-segment elevation myocardial infarction:results from the randomised APPOSITION IV trial. EuroIntervention. 2016;11:1267-1274.

6. Koch KT, Grundeken MJ, Vos NS, et al. One-year clinical outcomes of the STENTYS Self-Apposing(R) coronary stent in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction:results from the APPOSITION III registry. EuroIntervention. 2015;11:264-271.

7. Sato T, Kameyama T, Noto T, Nozawa T, Inoue H. Impact of preinterventional plaque composition and eccentricity on late-acquired incomplete stent apposition after sirolimus- eluting stent implantation:an intravascular ultrasound radiofrequency analysis. Coron Artery Dis. 2012;23:432-437.

8. Verheye S, Ramcharitar S, Grube E, et al. Six-month clinical and angiographic results of the STENTYS R self-apposing stent in bifurcation lesions. EuroIntervention. 2011;7:580-587.

9. Naber CK, Pyxaras SA, Nef H, et al. Final results of a self-apposing paclitaxel-eluting stent for the percutaneous treatment of de novo lesions in native bifurcated coronary arteries study. EuroIntervention. 2016;12:356-358.

10. Tamburino C, Briguori C, Jessurun GA, et al. TCT-329 prospective evaluation of drug eluting selfapposing stent for the treatment of unprotected left main coronary artery disease:1-year results of the TRUNC study. J Am Coll Cardiol. 2018;72:134-135.

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Paseo Isabel la Católica 1-3, 50009 Zaragoza, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (A. Pérez Guerrero).

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