RESUMEN

Introducción y objetivos: El sexo femenino se considera un importante factor de riesgo de mortalidad en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tratado con intervención coronaria percutánea primaria (ICPp).

Métodos: Se analizó a todos los pacientes consecutivos con IAMCEST tratados con ICPp dentro de las primeras 12 horas, y se compararon varones y mujeres. El objetivo principal fue la mortalidad a largo plazo en los supervivientes después del primer mes del alta, y el objetivo secundario fue la mortalidad a los 30 días.

Resultados: Desde marzo de 2006 hasta diciembre de 2016 se trató con ICPp a 1.981 pacientes, de los cuales 484 (24,4%) eran mujeres. En comparación con los varones, las mujeres tenían mayor edad (edad media 71,3 ± 11,6 frente a 62,9 ± 11,8 años, p < 0,001) y la frecuencia de fumadoras era más baja (26,7 frente a 72,7%; p < 0,001), mientras que era más alta la frecuencia de diabetes (28,0 frente a 22,3%; p < 0,002), hipertensión arterial (69.6 frente a 61,3%, p < 0,001) y shock al ingreso (13,2 frente a 9,0%; p = 0,006), y más largo el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta la intervención con balón (5,36 ± 3,97 fren- te a 4,47 ± 3,67 horas; p < 0,001). Además, la frecuencia de tratamiento con inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa (59,5 frente a 71,4%; p < 0,001) y stent (79,5 frente a 86,6%, p = 0,01) fue inferior. Tanto a los 30 días como a largo plazo (media 4,9 ± 3,2 años), el sexo femenino se asoció con una mortalidad más alta (8,9 frente a 4,0%, p < 0,001, y 23,8 frente a 18,4%, p = 0,01, res­pec­tivamente). Se seleccionaron 379 mujeres y 379 varones emparejados por puntuación de propensión. Se mantuvo la asociación entre sexo femenino y mayor mortalidad a los 30 días (9,5 frente a 5,5%; p = 0,039), pero no a largo plazo (25,6 frente a 21,4%; p = 0,170).

Conclusiones: En comparación con los varones, las mujeres con IAMCEST tratadas con ICPp tuvieron mayor mortalidad a los 30 días. Sin embargo, entre los supervivientes, la mortalidad a largo plazo fue similar. Aunque no puede descartarse el efecto de variables residuales de confusión, las diferencias en el pronóstico podrían explicarse en parte por diferencias biológicas relacionadas con el sexo.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Angioplastia primaria. Diferencias por sexo. Pronóstico.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Female sex is believed to be a significant risk factor for mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing primary percutaneous coronary interventions (pPCI).

Methods: We collected data on all consecutive STEMI patients treated with pPCI within 12 hours and compared the males vs the females. The primary endpoint was long-term mortality one month after hospital discharge. The secondary endpoint was 30-days mortality.

Results: From March 2006 to December 2016, 1981 patients underwent pPCI at our hospital, 484 (24.4%) were females. Compared with men, women were older (mean age 71.3 ± 11.6 vs 62.9 ± 11.8 years, P < .001), less smokers (26.7% vs 72.7%; P < .001), more diabetic (28.0% vs 22.3%; P < .002), more hypertensive (69.6% vs 61.3%; P < .001), presented more often with shock at baseline (13.2% vs 9.0%; P = .006), had longer symptoms-to-balloon time frames (5.36 ± 3.97 vs 4.47 ± 3.67 hours; P < .001). Also, women were less likely to receive glycoprotein IIb-IIIa inhibitors (59.5% vs 71.4%; P < .001) and stents (79.5% vs 86.6%; P = .01). During the 30-day and long-term follow-up (mean 4.9 ± 3.2 years) the female sex was associated with a higher mortality rate (8.9% vs 4.0%, P < .001 and 23.8% vs 18.4%, P = .01, respectively). After propensity score matching, 379 men and 379 women were selected. Female sex continued to be associated with a higher death rate at 30 days (9.5% vs 5.5%; P = .039) but not in the long term among survivors (25.6% vs 21.4%; P = .170).

Conclusions: Compared to men, women with STEMI undergoing pPCI had higher 30-day mortality rates. However, among survivors, the long-term mortality rate was similar. Even if residual confounding cannot be ruled out, this difference in the outcomes may be partially explained by biological sex-related differences.

Keywords: ST-segment elevation myocardial infarction. Primary angioplasty. Sex differences. Outcomes.

Abreviaturas: IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. IPCp: intervención coronaria percutánea primaria.

INTRODUCCIÓN

La angioplastia primaria (ICPp) ha demostrado ser superior al tratamiento fibrinolítico en el manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)1-3 y se ha convertido en el tratamiento preferido en este campo4. No obstante, sigue habiendo debate en torno a si hay diferencias pronósticas entre varones y mujeres. A pesar de que estudios recientes confirman que las mujeres tienen tasas de mortalidad más altas5, no está claro si estas diferencias se asocian a peores perfiles de riesgo o a una debilidad de género. De hecho, existen estudios que no han confirmado ninguna relación entre el género y la mortalidad en el IAMCEST, ni siquiera después de ajustar por edad y otros factores de riesgo6. De hecho, algunos estudios han descrito resultados de mortalidad a medio y largo plazo y diferencias en los criterios de inclusión (como por ejemplo todo el espectro del síndrome coronario agudo o solo el subgrupo IAMCEST) y en las estrategias terapéuticas (médicas o intervencionistas) que podrían explicar estos hallazgos contradictorios. El objetivo de este extenso registro de un único centro fue valorar posibles diferencias entre varones y mujeres en pacientes consecutivos con IAMCEST tratados con ICPp en cuanto a sus características clínicas, angiográficas, de la intervención y en los resultados clínicos a 30 días o a largo plazo.

MÉTODOS

Incluimos a todos los pacientes consecutivos ingresados en nuestro centro entre enero de 2006 y diciembre de 2016 con diagnóstico de IAMCEST y tratados con ICPp dentro de las 12horas siguientes al inicio de los síntomas. Se registraron las características basales (edad, sexo, carga de factores de riesgo cardiovascular, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la intervención) y de la intervención (vaso diana, sitio y tipo de lesión, tratamiento farmacológico, tromboaspiración y tipo de stent). Todas las intervenciones se realizaron bajo los estándares actuales de la ICP y el tratamiento quedó a criterio del intervencionista. Se administró ácido acetilsalicílico, de manera rutinaria, a todos los pacientes (325 mg a su llegada y posteriormente 100mg/día indefinidamente) y un bolo intravenoso de heparina no fraccionada (5.000UI). El uso de bivalirudina (0,75 y 1,75mg/kg/hora al menos hasta el final de la intervención) o heparina no fraccionada (100 o 60U/kg si se empleó abciximab) o abciximab quedó a criterio del intervencionista. Cuando se utilizó, la infusión de abciximab se prolongó durante otras 12horas después de la intervención. Se administró una dosis de carga de clopidogrel (600 mg), prasugrel (60 mg) o ticagrelor (180 mg) antes o inmediatamente después de la ICP, salvo que los pacientes ya estuvieran a tratamiento de mantenimiento crónico. Después una dosis de mantenimiento de clopidogrel (75mg 1vez/día), prasugrel (10mg 1vez/día) o ticagrelor (90mg 2veces/día) durante 12meses siempre que fuera posible. Solo se repitió la revascularización ante la reaparición de síntomas o en presencia de isquemia confirmada asociada a la lesión tratada.

Los datos a 30 días de seguimiento de todos los pacientes estuvieron disponibles en la base de datos de nuestro centro. Transcurrido un mes, la información se recopiló mediante visitas ambulatorias, llamadas telefónicas o revisión de los historiales médicos para tener seguimientos más largos de cada paciente. Todos los datos se introdujeron en una base de datos dedicada.

Se compararon los objetivos de varones frente a mujeres antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión. El objetivo primario fue la mortalidad a largo plazo después del alta hospitalaria. El objetivo secundario fue la tasa de mortalidad a 30 días y las hemorragias tipo ≥ 27 a 30 días y a largo plazo según los criterios del Bleeding Academic Research Consortium. Los eventos a largo plazo se evaluaron desde del día 31 después del alta y hasta el seguimiento más largo disponible. También se registró e informó sobre el índice de eficiencia de la intervención (definido como un flujo TIMI III [Thrombolysis in Myocardial Infarction] y una estenosis residual < 30%) y sobre la resolución del segmento ST > 50% 60–90 minutos después de la ICP.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desvia- ción estándar o mediana (Q1-Q3) según la normalidad de su distribución. Las cualitativas como frecuencias y porcentajes. Se emplearon las pruebas exacta de Fisher o X2 para las variables cualitativas y la prueba t de Student o U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, la más conveniente en cada caso. Los datos de supervivencia se representaron y analizaron empleando las curvas de Kaplan-Meier y el análisis de regresión de Cox. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales. Los resultados se consideraron significativos con valores p < 0,05. Dadas las diferencias basales entre pacientes varones y mujeres y para reducir el sesgo de selección, empleamos el emparejamiento por puntuación de propensión. Utilizamos el modelo de regresión logística en función de las características basales y periprocedimiento. De este modo, pudimos definir valores p < 0,20 para incluir las variables seleccionadas en el modelo final. Las variables seleccionadas fueron: edad, tabaquismo, hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, insuficiencia renal crónica grave, shock al ingreso, reanimación cardiaca al ingreso, fracción de eyección < 35%, infarto de miocardio de la pared anterior, abordaje femoral, uso de bivalirudina, uso de inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa, angioplastia coronaria transluminal percutánea en el tronco común de la coronaria izquierda, uso de contrapulsación, trombectomía, uso de stents farmacoactivos y tiempo isquémico total. Empleando estas covariables, se calculó la pun­tuación de propensión de cada paciente. Cada mujer se emparejó en proporción 1:1 mediante la técnica del vecino más próximo con un varón del grupo de control con idéntica puntuación de propensión. La diferencia máxima (caliper) en las puntuaciones obtenidas en el emparejamiento por puntuación de propensión fue < 0,15. Las diferencias medias estandarizadas antes y después del emparejamiento y el equilibrio entre las 2 cohortes emparejadas se valoraron utilizando la prueba de T2 de Hotelling. Empleando esta técnica se obtuvieron 2 grupos comparables de 379 pacientes cada uno para el análisis final. Todas las diferencias medias estandarizadas después del emparejamiento estuvieron por debajo del 10%. La calibración se evaluó con la prueba de Hosmer- Lermeshow y la precisión usando el área bajo la curva (AUC) receiver operating characteristic (ROC). Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete de software estadístico SPSS 21 (propiedad de IBM). Para el emparejamiento por puntuación de propensión se empleó la librería MatchIt del software estadístico R (versión 3.0.2).

RESULTADOS

Entre marzo de 2006 y diciembre de 2016, 484 (24,4%) de los 1.981 pacientes tratados con ICPp en nuestro hospital fueron mujeres (tabla 1). Comparadas con los varones, las mujeres eran más mayores (edad media, 71,3±11,6 frente a 62,9±11,8 años; p<0,001), menos fumadoras (26,7 frente al 72,7%; p<,001), más diabéticas (28,0 frente al 22,3%; p<0,002), e hipertensas (69,6 frente al 61,3%; p<0,001) y más propensas a sufrir shock cardiogénico durante el ingreso hospitalario (13,2 frente al 9,0%; p=0,006). También tenían tiempos síntoma-balón más largos (5,36 ± 3,97 frente a 4,47±3,67horas; p<0,001) y fracciones de eyección del ventrículo izquierdo más bajas (46,8±10% frente a 48,5±10%; p = 0,007). Además, tal y como muestra la tabla 2, las mujeres eran menos propensas a recibir tratamiento con in­hibidores de la glucoproteína IIb-IIIa (59,5 frente al 71,4%; p<0,001), dispositivos de tromboaspiración (48,3 frente al 58,0%, p<0,001) y stents (79,5 frente al 86,6%; p=0,01). Tanto la eficiencia de la intervención como la resolución del segmento ST fueron significativamente más bajas en la cohorte femenina (93,0 frente al 97,1%, p<0,001 y 60,0 frente al 65,8%, p=0,033, respectivamente y tabla 3).

Tabla 1. Características basales

Crudas Emparejadas
Total (n = 1.981) Mujer (n = 484; 24,4%) Varón (n = 1.497; 75,6%) p Mujer (n = 379) Varón (n = 379) p
Edad 65,0 ± 12,3 71,3 ± 11,6 62,9 ± 11,8 < 0,001 68,5 ± 11,9 69,2 ± 11,6 0,43
Edad > 80 años 262 (13,2) 134 (27,7) 128 (8,6) < 0,001 69 (18,2) 75 (19,8) 0,58
Diabetes mellitusa 469 (23,7) 135 (27,9) 334 (22,3) 0,002 63 (16,6) 74 (19,5) 0,29
Hipertensiónb 1.254 (63,3) 337 (69,6) 917 (61,3) 0,001 227 (59,9) 240 (63,3) 0,33
Dislipemiac 742 (37,5) 182 (37,6) 560 (37,4) 0,93 134 (35,4) 142 (37,5) 0,54
Obesidadd 307 (15,5) 113 (23,3) 194 (13,0) < 0,001 64 (16,9) 66 (17,4) 0,85
Insuficiencia renal crónicae 53 (2,7) 17 (3,5) 36 (2,4) 0,19 23 (6,1) 23 (6,1) 1,00
Tabaquismo (en la actualidad o en el pasado) 1.217 (61,4) 129 (26,7) 1.088 (72,7) < 0,001 129 (34,0) 129 (34,0) 1,00
Shock cardiogénico al ingreso 198 (10,0) 64 (13,2) 134 (9,0) 0,006 56 (14,8) 43 (11,3) 0,16
Intubación oral 116 (5,9) 31 (6,4) 85 (5,7) 0,56 26 (6,9) 23 (6,1) 0,66
Reanimación cardiaca al ingreso 21 (1,1) 8 (1,7) 13 (0,9) 0,14 7 (1,8) 8 (2,1) 0,79
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%) 48,4 ± 10,0 46,8 ± 10,0 48,5 ± 10,0 0,007 47,5 ± 9,4 47,3 ± 9,6 0,83
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% 202 (10,2) 69 (14,3) 133 (8,9) 0,001 43 (11,3) 44 (11,6) 0,91
Tiempo de isquemia total 4,7 ± 3,8 5,4 ± 4,0 4,5 ± 3,7 < 0,001 4,4 ± 3,7 4,6 ± 4,0 0,13
Infarto de miocardio en la pared anterior 877 (44,3) 217 (44,8) 660 (44,1) 0,82 165 (43,5) 165 (43,5) 1,00

a Definición según las guías de la American Heart Association.

b Presión sistémica arterial ≥ 140/90 mmHg.

c Niveles totales de colesterol ≥ 200 mg/dl; lipoproteínas de baja densidad ≥ 130 mg/dl; niveles de triacilglicerol ≥ 175 mg/dl.

d Índice de masa corporal > 30.

e Diálisis o creatinina sérica > 2 mg/dl.

Los datos expresan media ± desviación estándar o frecuencias (porcentajes).

Tabla 2. Características angiográficas y de la intervención

Crudas Emparejadas
Total (n = 1.981) Mujer (n = 484; 24,4%) Varón (n = 1.497; 75,6%) p Mujer (n = 379) Varón (n = 379) p
Enfermedad multivaso 1.055 (53,3) 259 (53,5) 796 (53,2) 0,90 194 (51,2) 195 (51,5) 0,94
Enfermedad del injerto 6 (0,3) 2 (0,4) 4 (0,3) 0,62 1 (0,3) 2 (0,5) 0,56
Abordaje radial 371 (18,7) 82 (16,9) 289 (19,3) 0,25 58 (15,3) 57 (15,0) 0,92
Uso de inhibidores GP IIb-IIIa 1.357 (68,5) 288 (59,5) 1.069 (71,4) < 0,001 251 (66,2) 242 (63,9) 0,49
Bivalirudina 210 (10,6) 61 (12,6) 149 (9,9) 0,12 35 (9,2) 45 (11,9) 0,24
ICP multivaso 93 (4,7) 25 (5,2) 68 (4,5) 0,57 20 (5,3) 18 (4,7) 0,74
ICP en tronco común de la coronaria izquierda 64 (3,2) 17 (3,5) 47 (3,1) 0,69 13 (3,4) 13 (3,4) 1,00
Contrapulsación aórtica 251 (12,7) 69 (14,3) 182 (12,2) 0,23 57 (15,0) 49 (12,9) 0,40
Tromboaspiración 1.102 (55,6) 234 (48,3) 868 (58,0) < 0,001 203 (53,6) 193 (50,9) 0,47
Implante de stent 1.682 (84,9) 385 (79,5) 1.297 (86,6) 0,01 314 (82,9) 318 (83,9) 0,58
Implante de stent farmacoactivo 832 (42,0) 194 (40,0) 658 (43,9) 0,09 148 (39,0) 152 (40,1) 0,77

Los datos expresan media ± desviación estándar o frecuencias (porcentajes).

GP: glucoproteína; ICP: intervención coronaria percutánea.

Tabla 3. Resultados

Crudos Emparejados
Total (n = 1.981) Mujer (n = 484; 24,4%) Varón (n = 1.497; 75,6%) p Mujer (n = 379) Varón (n = 379) p
Eficacia de la intervención 1.903 (96,1) 450 (93,0) 1.453 (97,1) < 0,001 342 (90,2) 358 (94,4) 0,039
Resolución del segmento ST > 50% 1.086 (64,4) 243 (60,0) 843 (65,8) 0,033 180 (47,5) 205 (54,1) 0,07
Hemorragias BARC tipo ≥ 2 a 30 días 27 (2,1) 22 (4,5) 21 (1,4) 0,002 16 (4,2) 6 (1,6) 0,007
Hemorragias BARC tipo ≥ 2 a largo plazo 41 (2,1) 21 (4,3) 20 (1,3) < 0,001 13 (3,4) 7 (1,8) 0,257
Tasa de mortalidad a 30 días 103 (5,2) 43 (8,9) 60 (4,0) < 0,001 36 (9,5) 21 (5,5) 0,039
Mortalidad global en el seguimiento a largo plazo 390 (19,7) 115 (23,8) 275 (18,4) 0,01 97 (25,6) 81 (21,4) 0,170

Los datos expresan frecuencias (porcentajes).

BARC: Bleeding Academic Research Consortium.

En el seguimiento a 30 días y a largo plazo (media 4,9 ± 3,2 años, completado en 1.634 pacientes, el 82,5%) el sexo femenino se asoció a una tasa de mortalidad más alta (del 8,9 frente al 4,0%, p < 0,001 y del 23,8 frente al 18,4%, p = 0,01, respectivamente) y a una incidencia de hemorragias mayores a los 30 días también más alta (del 4,5 frente al 1,4%; p = 0,002),

Después del emparejamiento por puntuación de propensión, se seleccionaron 379 varones y 379 mujeres. Las características basales y perioperatorias de las parejas emparejadas por puntuación de propensión fueron idénticas (tabla 1, tabla 2, figura 1, figura 2 y tabla 1 del material adicional y tabla 2 del material adicional). En esta cohorte, el sexo femenino siguió asociándose a una menor eficiencia de la intervención (94,4 frente al 90,2%; p = 0,039) y a una incidencia más alta de hemorragias mayores y muerte a los 30 días (9,5 frente al 5,5%, p = 0,039 and 4,2 frente al 1,6%, p = 0,007). En cambio, en la cohorte emparejada, no hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad a largo plazo entre los supervivientes (25,6 frente al 21,4%, p = 0,170, tabla 3; y prueba de log-rank p = 0,23, figura 3). El análisis de regresión múltiple de Cox reveló que la edad (hazard ratio [HR]=1,09 (1,06 – 1,12); p<0,001), el shock cardiogénico al ingreso (HR=6,82 (3,84 – 12,12); p<0,001), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% (HR=1,98 (1,11 – 3,54); p = 0,022) y la eficacia de la intervención (HR=0,46 (0,23 – 0,89); p=0,022) resultaron predictores independientes, mientras que el sexo no lo fue. HR=0,68 (0,42 – 1,09); p=0,106) (tabla 4).

Tabla 4. Análisis de regresión múltiple

HR (IC95%) p
Sexo femenino 0,68 (0,42 – 1,09) 0,106
Edad 1,09 (1,06 – 1,12) < 0,001
Shock cardiogénico en la presentación 6,82 (3,84 – 12,12) < 0,001
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% 1,98 (1,11 – 3,54) 0,022
Eficacia de la intervención 0,46 (0,23 – 0,89) 0,022

Modelo de riesgos proporcionales de Cox para la mortalidad global en el seguimiento a largo plazo.

HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.


Figura 1. Distribución de las puntuaciones de propensión. La puntuación de propensión va de 0 a 1 e incluye diferentes variables durante su estimación. Sirve para medir similitudes entre pacientes. Así, pacientes femeninos y masculinos emparejados muestran distribuciones similares de puntuaciones de propensión y un amplio rango cubriendo todos los tipos de pacientes. Las unidades de puntuación de propensión no emparejadas se aplican sobre extremos opuestos, como cabe esperar.

Figura 2. Distribución de las puntuaciones de propensión antes y después del emparejamiento.

Figura 3. Curva Kaplan-Meier para la mortalidad a largo plazo basada en el sexo. No se observa diferencia en la mortalidad a largo plazo entre pacientes femeninos y masculinos en la población emparejada.

El análisis de los objetivos principales se realizó en 2 periodos (2006-2010 y 2011-2016). No se observó ninguna diferencia entre los grupos (tabla 2 del material adicional).

DISCUSIÓN

Nuestro registro de un único centro reveló que en centros con alto volumen de ICP, las mujeres ingresadas con IAMCEST tratadas con ICPp tienen una tasa de mortalidad a 30 días y a largo plazo más alta que los varones; diferencias a 30 días que se mantienen incluso después de ajustar la puntuación de propensión.

Aunque la enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa principal de muerte entre mujeres en todo el mundo, durante las últimas décadas se viene observando un descenso de la mortalidad cardiovascular que sigue siendo más alta en mujeres que en varones5. Hasta la fecha, esta diferencia se ha explicado por la prevalencia más alta de los factores de riesgo tradicionales (edad media más alta, hipertensión, diabetes e insuficiencia renal) en la cohorte femenina6. Además, las mujeres que sufren un infarto de miocardio suelen tener síntomas atípicos de presentación tales como disnea, fatiga, náusea/vómitos y dolor torácico atípico que pueden llevar a un diagnóstico y tratamiento tardíos8.

Otros factores asociados a una tasa más alta de mortalidad a tener en cuenta son las hemorragias y las complicaciones mecánicas, más frecuentes en mujeres que en varones9-11. Nuestro estudio confirmó todos estos datos: en nuestra población, las mujeres eran mucho más mayores, tenían más factores tradicionales de riesgo (salvo tabaquismo), tiempos isquémicos más largos y síntomas de presentación de mayor riesgo y, además, una incidencia más alta de hemorragias y complicaciones mecánicas.

Tras ajustar por puntuación de propensión, nuestro estudio confirmó que el sexo femenino se asoció independientemente a la mortalidad a 30 días pero no a largo plazo. Estos hallazgos son similares a los de un reciente y extenso metanálisis dirigido por Conrotto et al.2 de 98.778 pacientes (73.559 varones y 25.219 mujeres). Estos hallazgos se explican, al menos en parte, por la distinta fisiopatología de la enfermedad coronaria en las mujeres: la rotura de la superficie de la placa, la primera causa de las oclusiones coronarias en los varones sobreviene solo al 50% de las mujeres13. El porcentaje restante está representado por la erosión de la placa14, el espasmo coronario que provoca la formación de trombos15 y la disección espontánea de las coronarias16. En concreto la disección espontánea de las coronarias juega un papel importante en las mujeres más jóvenes (< 60 años) y se asocia a una incidencia alta de eventos cardiovasculares adversos mayores17. De ahí que estos hallazgos podrían explicar por qué, en nuestra población, las mujeres tenían un índice más bajo de tromboaspiración, uso de inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa e implante de stents. Sumado a las características clínicas todo esto explicaría el menor éxito de la intervención y resolución del segmento ST descritos en nuestro estudio. Estos factores, asociados a una incidencia mas alta de hemorragias, complicaciones mecánicas y otros factores psicológicos como la depresión, más prevalente en mujeres que en varones en la población general18,19, podrían ser los fenotipos de una mayor fragilidad de las mujeres y explicaría los peores resultados observados, al menos, a corto plazo. A largo plazo, otros factores como la menor incidencia de reestenosis del stent y la consiguiente menor necesidad de revascularización del vaso diana observados en las mujeres y descritos en algunos estudios20-23 explicarían los similares resultados observados en el análisis de emparejamiento por puntuación de propensión.

Limitaciones

Este estudio tiene importantes limitaciones; en primer lugar, aunque es un análisis retrospectivo, se alimenta de una base de datos prospectiva y dedicada con un análisis de emparejamiento por puntuación de propensión. En segundo lugar, los datos proceden de un único centro, lo cual limita su aplicabilidad. Por ejemplo, el uso de stents farmacoactivos fue menor de lo normal básicamente porque el marco temporal del estudio es amplio. En realidad, de 2006 a 2010 el porcentaje de stents farmacoactivos estuvo en torno al 15% mientras que, durante el segundo periodo (2011-2016), hubo un 65% de casos con implante de stent. Por último, debido al marco temporal fijado para la recopilación de datos, la mayoría de las intervenciones se realizaron por abordaje femoral, pero creemos que el abordaje radial podría haber reducido la incidencia de complicaciones hemorrágicas en el sitio de acceso. No obstante, necesitamos nuevos estudios dirigidos a la población femenina antes de poder validar esta hipótesis. No obstante, esta muestra probablemente sea representativa de una población IAMCEST no seleccionada tratada con ICPp en el mundo real.

CONCLUSIONES

En conclusión, tras ajustar por la puntuación de propensión en nuestra cohorte de pacientes de un único centro, aunque las mujeres IAMCEST tratadas con ICPp tienen una tasa de mortalidad a los 30 días más alta, los resultados a largo plazo son parecidos a los de los varones después del alta hospitalaria. Aunque no se pueden descartar factores de confusión residuales, esta diferencia en los resultados vendría explicada, en parte, por las diferencias de género biológicas.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno de los autores ha declarado ningún conflicto de intereses relacionado con este artículo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Las mujeres tienen una mortalidad asociada al SCA más alta pero no hay consenso sobre si el sexo femenino es un factor de riesgo que condiciona peores resultados. Esto se debe a que muchos autores explican esta diferencia de género por el inicio atípico de los síntomas en las mujeres y por la menor recurrencia de intervenciones y angioplastias en el laboratorio de cateterismo realizadas en mujeres. Sin embargo, solo un pequeño número de estudios han descrito resultados de mortalidad a medio y largo plazo y todavía menos estudios tienen criterios claros de inclusión (como por ejemplo todo el espectro del síndrome coronario agudo o solo el subgrupo IAMCEST) o han descrito las estrategias de tratamiento utilizadas.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Nuestro extenso registro de un único centro reveló que en un centro con alto volumen de ICP, las mujeres que ingresan con IAMCEST y son tratadas con ICPp tienen un índice más alto de mortalidad a los 30 días y a largo plazo que los varones. Diferencia que se mantuvo incluso después de ajustar la puntuación de propensión para la mortalidad a 30 días, lo cual se explicaría por la mayor fragilidad del sexo femenino y, a su vez, los peores resultados descritos, al menos, a corto plazo.

MATERIAL ADICIONAL

BIBLIOGRAFÍA

1. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al. A comparison of immediate angio.plasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med. 1993;328:673-679.

2. Schömig A, Kastrati A, Dirschinger J, et al. Coronary stenting plus platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Stent versus Thrombolysis for Occluded Coronary Arteries in Patients with Acute Myocardial Infarction Study Investigators. N Engl J Med. 2000;343:385-391.

3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet. 2003;361:13-20.

4. Steg PG, James SK, Atar D, et al. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute myocar.dial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012;33:2569-2619.

5. Mozzafarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. On behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2015 update:a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131:e29-e322.

6. Otten AM, Maas AH, Ottervanger JP, et al. Is the difference in outcome between men and women treated by primary percutaneous coronary inter.vention age dependent?Gender difference in STEMI stratified on age. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;2:334-341.

7. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123:2736-2747.

8. Wenger NK. Angina in women. Curr Cardiol Rep. 2010;12:307-314.

9. Lansky AJ, Pietras C, Costa RA, et al. Gender differences in outcomes after primary angioplasty versus primary stenting with and without abciximab for acute myocardial infarction:results of the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. Circulation. 2005;111:1611-1618.

10. Yu J, Mehran R, Grinfeld L, et al. Sex-based differences in bleeding and long term adverse events after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction:three year results from the HORIZONS-AMI trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:359-368.

11. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2556-2566.

12. Conrotto F, D'Ascenzo F, Humphries KH, et al. A Meta-Analysis of Sex-Related Differences in Outcomes After Primary Percutaneous Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Intervent Cardiol. 2015;28:132-140.

13. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. Update on acute coronary syndromes:the pathologists'view. Eur Heart J. 2013;34:719-728

14. Farb A, Burke AP, Tang AL, et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core:a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation. 1996;93:1354-1363.

15. Kawana A, Takahashi J, Takagi Y, et al. Japanese Coronary Spasm Associ.ation. Gender differences in the clinical characteristics and outcomes of patients with vasospastic angina:a report from the Japanese Coronary Spasm Association. Circ J. 2013;77:1267-1274.

16. Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart. 2010;96:801.808.

17. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation. 2012;126:579-588.

18. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):case-control study. Lancet. 2004;364:937-952.

19. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2011 National Survey on Drug Use and Health:Mental Health Fin.dings. 2012. Disponible en:http://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/2011MHFDT/2k11MHFR/Web/NSDUHmhfr2011.htm. Consultado 1 Jun 2019.

20. Alfonso F, Hernández R, Bañuelos C, et al. Initial results and long-term clinical and angiographic outcome of coronary stenting in women. Am J Cardiol. 2000;86:1380-1383.

21. Mehilli J, Kastrati A, Bollwein H, et al. Gender and restenosis after coro.nary artery stenting. Eur Heart J. 2003;24:1523-1530.

22. Presbitero P, Belli G, Zavalloni, et al. “Gender paradox“in outcome after percutaneous coronary intervention with paclitaxel eluting stents. Euro?Intervention. 2008;4:345-350.

23. Regueiro A, Fernández-Rodríguez D, Brugaletta S, et al. Sex-related Impact on Clinical Outcome of Everolimus-eluting Versus Bare-metal Stents in ST-segment Myocardial Infarction. Insights From the EXAMINATION Trial. Rev Esp Cardiol. 2015;68:382-389.

Autor para correspondencia: Interventional Cardiology, Infermi Hospital Rivoli and San Luigi Gonzaga Hospital, 10043 Orbassano, Turín, Italia.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (E. Cerrato).

RESUMEN

Introducción y objetivos: Las redes regionales de atención al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST presentan grandes diferencias en términos de organización que puede llegar a comprometer sus resultados. La Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista ha realizado una encuesta entre sus miembros sobre el grado de satisfacción y la situación de los programas de angioplastia primaria en España.

Métodos: Se realizó una encuesta online, abierta y anónima, entre los miembros de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista entre los días 22 de mayo y 5 de junio de 2018, sobre las necesidades de los programas y el grado de satisfacción de los profesionales.

Resultados: Se obtuvieron 172 respuestas de profesionales, con representación de 75 centros y 17 comunidades autónomas. El número de angioplastias en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST por año y por centro fue de 259 ± 110. El grado de satisfacción de los profesionales con la aplicación del Código Infarto, así como el grado de satisfacción personal, obtuvieron una puntuación de 7,2 ± 2,2 y 7,2 ± 2,4 puntos sobre 10, respectivamente, aunque con diferencias regionales significativas. Las principales áreas de preocupación detectadas fueron las limitaciones logísticas, la retribución insuficiente y la falta de descanso. Si fuera posible, un 55% estaría dispuesto a dejar las guardias.

Conclusiones: La encuesta ha puesto de manifiesto un alto grado de valoración del sistema por parte de los profesionales, aunque con diferencias notables entre las comunidades autónomas, y ha permitido detectar disfunciones logísticas, estructurales y retributivas que pueden poner a los programas de angioplastia primaria en situación de vulnerabilidad.

Palabras clave: Código Infarto. Infarto con elevación del segmento ST. Encuesta. Satisfacción. Angioplastia primaria.

ABSTRACT

Introduction and objectives: ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) regional networks pose great organizational differences that may compromise their results. The Working Group on Hemodynamics and Interventional Cardiology has carried out a survey among its members on the level of satisfaction and the state of primary angioplasty programs in Spain.

Methods: On-line, open and anonymous survey, among the Hemodynamics and Interventional Cardiology Working Group members conducted between May 22 and June 5, 2018 on the necessities of the aforementioned programs and the degree of satisfaction of the professionals involved.

Results: Answers were obtained from 172 professionals with representation from 75 centers and 17 autonomous communities. The number of angioplasties performed in the STEMI setting per year and per center was 259 ± 110. The degree of satisfaction of the professionals with the application of the Infarction Code and the degree of personal satisfaction scored 7.2 ± 2.2 and 7.2 ± 2.4 points out of 10, respectively, although with significant regional differences. The main areas of concern detected were logistics issues, insufficient paycheck compensations and lack of rest. The 55% were inclined to leave their on-call duties when possible.

Conclusions: The survey has revealed a high degree of satisfaction by the professionals involved in STEMI treatment, although with notable differences among different autonomous communities and has allowed detecting logistical, structural and paycheck disturbances that can put primary angioplasty programs in situations of vulnerability.

Keywords: Infarction Code. ST-segment elevated myocardial infarction. Survey. Satisfaction. Primary PCI.

Abreviaturas: IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario. SHCI: Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular. El intervencionismo coronario percutáneo primario (ICPp) o angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión recomendado en el IAMCEST, dado que comporta una disminución de la mortalidad y de los eventos isquémicos mayores cuando se compara con el tratamiento de reperfusión farmacológica. Este beneficio solo se produce si el ICPp se efectúa en centros adecuados, por equipos profesionales experimentados (centros de infarto) e idealmente dentro de las primeras 2 horas desde que el paciente entra en contacto con el sistema sanitario1. Estas condiciones necesitan un gran esfuerzo organizativo que garantice un diagnóstico precoz, un rápido traslado de los pacientes a los centros de infarto y la disponibilidad de un equipo para realizar el procedimiento de forma rápida durante las 24 horas del día2-4.

En los últimos años se han introducido de forma progresiva en España redes regionales de atención al IAMCEST hasta cubrir la totalidad del territorio nacional. La heterogeneidad de las estructuras de los distintos sistemas de salud ha llevado a grandes diferencias en la organización de estas redes, desde programas generados casi exclusivamente por los propios profesionales con mínimo apoyo institucional hasta otros en los que la implicación de la Administración ha sido más completa, con análisis detallados de la sectorización, logística e infraestructura, y con aportación de los recursos necesarios5,6. Las características particulares y específicas de los programas de ICPp, en algunos casos sin los requisitos adecuados, pueden generar un escenario de vulnerabilidad que progresivamente haga inviable su sostenibilidad, y limitar el impacto pronóstico favorable que ofrecen a los pacientes con IAMCEST.

Con el objetivo de analizar el estado actual del ICPp en España, detectar las debilidades del sistema y plantear unos requisitos mínimos en cuanto a organización, infraestructura y medición de resultados, desde la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) se ha promovido la formación del Grupo de Trabajo en Código Infarto de la SHCI. En este trabajo se presentan los resultados de una encuesta sobre la situación de los programas de angioplastia primaria en España y el grado de satisfacción de los cardiólogos intervencionistas que llevan a cabo estos procedimientos.

MÉTODOS

Población de estudio

Se realizó una encuesta online vía página web y aplicación móvil, abierta y anónima, entre los miembros de la SHCI. La invitación se realizó a través de un enlace enviado por correo electrónico, así como desde un acceso directo desde la página web de la SHCI.

Recogida de datos

La encuesta se realizó entre los días 22 de mayo y 5 de junio de 2018. Estaba dividida en 4 apartados: datos personales del encuestado (manteniendo la anonimidad), datos del centro, características del programa de ICPp y opinión sobre este. El último apartado incluía un campo de texto libre en el que se podían enumerar posibles campos de mejora, que para el análisis se decidió agrupar en 3 apartados: aspectos relacionados con la mejoría logística, cambios en el modelo de retribución y cambios en el modelo de descanso. La tabla 1 recoge las preguntas formuladas en la encuesta, cuya respuesta completa no requería más de 5 minutos.

Tabla 1. Preguntas formuladas en la encuesta

Datos personales
 Centro (opcional)
 Comunidad autónoma
 Edad (N)
 Sexo (masculino/femenino)
 Años haciendo ICPp (N)
Datos del centro
 Tipo de gestión del centro (pública/privada)
 Recursos personales del centro (profesionales que participan en el programa de ICPp):
  Número de cardiólogos intervencionistas (N)
  Número de diplomados de enfermería (N)
  Número de técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (N)
 Número anual de ICPp por IAMCEST en el centro (N)
Características del programa de ICPp del centro
 Posibilidad de descanso tras el ICPp en horario de guardia (Sí/No)
 Tipo de descanso tras el ICPp en horario de guardia (día siguiente/otro día)
 Horas de descanso tras la llamada (N)
 Distribución de las guardias (por semanas/por días)
 Número de profesionales por guardia:
  Número de cardiólogos intervencionistas (N)
  Número de diplomados de enfermería (N)
  Número de técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (N)
  Número de técnicos (N)
 Tipo de retribución por la guardia:
  Únicamente pago de guardia localizada (Sí/No)
  Retribución por localización más retribución por presencia las horas de activación (Sí/No)
  Pago de guardia presencial solo en caso de activación (Sí/No)
  Retribución por procedimiento (Sí/No)
  Doble lista de guardia diaria (Sí/No)
  Doble lista de guardia fin de semana (Sí/No)
  Retribución por guardia mensual (Sí/No)
Opinión sobre el programa de ICPp del centro
 ¿Consideras que la aplicación del Código Infarto en tu centro es satisfactoria? Puntuar de 1 a 10
 ¿Consideras que se puede mejorar el tratamiento de los pacientes con IAMCEST en tu centro? (Sí/No)
 Desde el punto de vista profesional, no tanto del paciente, y en lo que respecta al tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, ¿estás satisfecho con tu trabajo? Puntuar de 1 a 10
 ¿Consideras que la retribución por las guardias es correcta? (Sí/No)
 ¿Consideras que descansas lo suficiente tras una llamada? (Sí/No)
 ¿Consideras que el personal que cubre las guardias es suficiente? (Sí/No)
 ¿Con qué número de médicos se debe de contar en tu opinión para «cubrir» las guardias de hemodinámica en tu centro? (N)
 ¿Consideras que la implantación del Código Infarto ha mejorado el tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en tu centro? (Sí/No)
 ¿Consideras que se reconoce tu responsabilidad? (Sí/No)
 Cuando por edad no sea obligatorio realizar guardias, ¿te vas a plantear dejarlas? (Sí/No)
 Enumera áreas de mejora. ¿Cual crees tú que debe de ser tu descanso, tu retribución, tus número? (Campo libre)

IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICPp: intervencionismo coronario percutáneo primario; N: número.

Análisis

Las variables descriptivas se indican como media ± desviación estándar, rango y rango intercuartílico (entre corchetes) para las variables continuas, y como un número (porcentaje de frecuencia) para las variables discretas.

Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico STATA 15.1 (StataCorp, College Station, Texas, Estados Unidos).

RESULTADOS

Población de estudio

Se realizaron 823 invitaciones y se obtuvieron 172 respuestas de cardiólogos intervencionistas miembros de la SHCI (21%), con representación de 75 centros hospitalarios (71 con actividad pública y 4 con actividad privada) de las 17 comunidades autónomas de España. En la figura 1 se representa la localización de los centros hospitalarios. Un 95,6% de los participantes formaban parte de un equipo de atención al infarto de 24 horas los 365 días del año, y un 26% eran responsables de la unidad de cardiología intervencionista (en el 59% de los centros participantes respondió el responsable de la unidad ). La edad de los encuestados fue de 45±8 años (rango 28-66 años), [39-50 años]. Los años de experiencia realizando angioplastia primaria fueron 9,5 ± 5,7 (rango 0-21), [5-13].

Figura 1. Mapa con la distribución de los centros con representación en la encuesta. En color azul se indican los centros con actividad pública, y en rojo, los centros con actividad privada. Hubo 8 participantes que no contestaron la casilla sobre el centro de trabajo y que, por lo tanto, no están representados en el mapa. Esta figura se muestra en color solo en la versión electrónica del artículo.

En el anexo 1 se detallan los centros públicos participantes por comunidades autónomas.

Características de los programas de ICPp

En cuanto a la actividad asistencial en el IAMCEST, el número de procedimientos anuales de ICPp que se realizaron por centro (tomando los datos proporcionados por los propios centros al Registro de la SHCI de 20177) fueron 239 ± 112 (rango 14-587), mientras que el número de angioplastias en IAMCEST por centro (angioplastia primaria, angioplastia de rescate y angioplastia precoz tras trombólisis efectiva) fue de 259 ± 110 (rango 15-596) por año.

En cuanto al número de profesionales involucrados por centro en el equipo de atención al infarto, hubo 5 ± 1 cardiólogos intervencionistas (rango 2-9) y 8 ± 3 diplomados de enfermería (rango 2-25).

La guardia de Código Infarto fue localizable en todos los casos. La distribución de las guardias fue mayoritariamente en días (82%), si bien en un 18% de los casos el periodo de guardia continuo comprendía los 7 días de la semana. Un 72% de los encuestados no descansaban después de una alerta en horario de guardia. La figura 2 muestra la distribución del número de horas de descanso tras la realización de un procedimiento en horario de guardia; puede apreciarse que, cuando hay posibilidad de descanso (solo en un 54% de los casos), este se produce al día siguiente.

Figura 2. Distribución del número de horas de descanso acordadas tras la realización de un procedimiento en horario de guardia.

La figura 3 muestra la retribución por la alerta. Se observa un patrón heterogéneo, si bien en casi dos tercios de los casos la retribución es únicamente por localización, con independencia del número de procedimientos realizados. Si se analiza la retribución en los centros que realizan más procedimientos de guardia (> 300), las retribuciones varían ligeramente, pasando la guardia localizada del 58 al 45%, la guardia de presencia en caso de llamada del 19 al 25%, la doble lista de guardia diaria del 8 al 10% y el pago por procedimiento del 13 al 16%.

Figura 3. Retribución por las guardias de Código Infarto.
a Pago únicamente por el concepto de localización, con independencia de la actividad realizada.
b Pago por localización, que en caso de activación se convierte en pago de una guardia de presencia física.
c Pago por localización con dos cardiólogos intervencionistas de guardia.
d Pago por cada procedimiento que se realiza.
e El concepto otros incluye 2 casos (1,2%) de pago por localización con un cardiólogo intervencionista en días laborables y 2 en festivos, más pago de horas de presencia por caso realizado y 1 caso (0,6%) de pago mensual en concepto de guardias.

Opinión sobre el programa de ICPp

La figura 4 muestra la distribución de la puntuación del grado de satisfacción de los profesionales con la aplicación del Código Infarto en su centro, en una escala de 0 a 10. Cabe destacar que un 14% de los encuestados puntuaron por debajo de 5 puntos, mientras que un 33% puntuaron con 9 o 10 puntos.

Figura 4. Distribución de la puntuación del grado de satisfacción de los profesionales con la aplicación del Código Infarto en su centro medida con una escala de 0 a 10. RIC: rango intercuartílico.

La figura 5 muestra la distribución de la puntuación a la pregunta sobre la satisfacción con el trabajo desde el punto de vista profesional, no tanto del paciente, en lo que respecta al trata- miento del IAMCEST. Cabe destacar que un 12% de los encuestados puntuaron por debajo de 5 puntos y un 31% puntuaron con 9 o 10 puntos. En este sentido, a la pregunta «¿Consideras que puede mejorar el tratamiento al paciente con IAMCEST?», un 86% de los encuestados se manifestó afirmativamente. En la tabla 2 se detalla la puntuación del grado de satisfacción con la aplicación del Código Infarto y la del grado de satisfacción profesional en lo que respecta al tratamiento del IAMCEST, distribuidas por las distintas comunidades autónomas.

Figura 5. Distribución de la puntuación del grado satisfacción con el trabajo desde el punto de vista profesional, no tanto del paciente, en lo que respecta al tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. RIC: rango intercuartílico.

Tabla 2. Puntuación obtenida en las preguntas de satisfacción con la aplicación del Código Infarto y de satisfacción desde el punto de vista profesional, por comunidades autónomas

¿Consideras que la aplicación del Código Infarto en tu centro es satisfactoria? (0-10) Desde el punto de vista profesional, en cuanto al programa Código Infarto, ¿estás satisfecho con tu trabajo? (0-10) Diferencia en la puntuación media de la segunda pregunta respecto a la primera
Andalucía 6,2 ± 2,6 (31) 6,4 ± 2,4 (29) +0,2
Aragón 6,6 ± 2,2 (7) 7,1 ± 2,4 (7) +0,5
Canarias 6,8 ± 1,5 (5) 8,2 ± 0,8 (5) +1,4
Cantabria 9 ± 1,2 (5) 7,2 ± 3,1 (5) −1,8
Castilla y León 5,1 ± 2,8 (11) 6,1 ± 1,9 (11) +1
Castilla-La Mancha 7,4 ± 2,5 (16) 6,9 ± 3,2 (8) −0,5
Cataluña 8 ± 2,3 (21) 7,6 ± 2,2 (21) −0,4
Comunidad Foral de Navarra 7 ± 1,8 (4) 5,2 ± 3,6 (4) −1,8
Comunidad Valenciana 6,9 ± 2,8 (16) 7,2 ± 2,1 (16) +0,3
Comunidad de Madrid 7,2 ± 2,5 (25) 7,3 ± 2,3 (24) +0,1
Extremadura 6,5 ± 0,7 (2) 7 ± 1,4 (2) +0,5
Galicia 7,9 ± 1,7 (9) 7,7 ± 1,2 (9) −0,2
Islas Baleares 8,2 ± 0,8 (5) 8,4 ± 0,5 (5) +0,2
La Rioja 7 ± 0 (2) 6 ± 2,8 (2) −1
País Vasco 8,7 ± 0,8 (10) 8,3 ± 0,5 (10) −0,4
Principado de Asturias 8,6 ± 0,9 (8) 8,8 ± 1 (8) +0,2
Región de Murcia 8 ± 0 (2) 7,5 ± 0,7 (2) -0,5
Total 7,2 ± 2,4 (177) 7,2 ± 2,2 (168) 0

La puntuación obtenida para cada pregunta se presenta como media ± desviación estándar. Entre paréntesis se expresa el número de profesionales que respondieron a la pregunta.

Respecto a la percepción de las condiciones laborales, un 76% de los encuestados consideró que no descansaba suficiente tras una alerta, un 32% pensaban que el personal que cubre las guardias no es suficiente, un 63% consideró que no se reconoce lo suficiente la responsabilidad del procedimiento, y finalmente un 85% opinaron que la retribución por las guardias no es correcta.

La encuesta presentaba un campo de respuesta libre en el que el profesional podía enumerar áreas de mejora en el programa de angioplastia primaria: 132 encuestados (77%) contestaron este campo y las respuestas tenían relación con una mejoría en la logística (32%), en la retribución (53%) o en el tiempo de descanso (47%).

Por último, un 55% de los profesionales manifestaron que se plantearían dejar las guardias cuando, por edad, no fuera obligatorio realizarlas.

DISCUSIÓN

La encuesta sobre las necesidades de los programas de ICPp en España realizada a cardiólogos intervencionistas involucrados en estos programas, con una muestra representativa de todas las comunidades autónomas, ha puesto de manifiesto 4 aspectos principales: a) la valoración del sistema de Código Infarto en términos de beneficio para el paciente y de satisfacción profesional es alta; b) existen diferencias regionales importantes en la percepción de la satisfacción del profesional; c) se detecta una sensación generalizada de posibilidad de mejora del sistema en 3 campos, en términos de atención al paciente/infraestructura, descanso tras la guardia y retribución por la guardia; y d) más de la mitad de los encuestados se plantea dejar las guardias cuando, por edad, puedan hacerlo.

La identificación de deficiencias o de carencias que pueden situar a los programas de ICPp en una situación de vulnerabilidad y poner en riesgo su sostenibilidad ha sido uno de los objetivos del Grupo de Trabajo en Código Infarto de la SHCI. Un estudio que analizó el impacto de la presencia de redes de atención al infarto sobre la mortalidad en el IAMCEST en España entre 2003 y 2012 ya mostró diferencias notables entre las comunidades autónomas en cuanto a la implementación del ICPp, que comportaban diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre distintas comunidades6 y que, a pesar de las mejorías introducidas en los últimos años, aún se mantienen8. En este sentido, es muy destacable que hasta un 86% de los encuestados creen que el tratamiento del infarto puede mejorarse. Desde el año 2012 han seguido proliferando los programas regionales de ICPp, de modo que en la actualidad todas las comunidades autónomas tienen planes más o menos organizados de atención al IAMCEST.

La puntuación global media sobre la valoración del Código Infarto en términos de beneficio para el paciente y de satisfacción profesional es alta, con 7,2 puntos en ambas determinaciones. Sin embargo, cuando se analizan por separado las distintas comunidades, se aprecian puntuaciones muy discordantes en las dos cuestiones. Así, la satisfacción con el funcionamiento del Código Infarto varía entre los 5,1 puntos de Castilla y León y los 8,7 puntos del País Vasco, mientras que la satisfacción profesional varía entre los 5,2 puntos de la Comunidad Foral de Navarra y los 8,8 puntos del Principado de Asturias. Además, en algunas comunidades se observan puntuaciones discordantes entre ambas preguntas, como es el caso de las Islas Canarias, donde la satisfacción profesional está 1,4 puntos por encima de la satisfacción con el funcionamiento del Código Infarto, o de Cantabria, donde está 1,9 puntos por debajo. Sin duda, estas diferencias manifiestan la heterogeneidad del funcionamiento de los programas en las distintas comunidades. El análisis de las causas en cada comunidad es complejo y no puede hacerse de manera adecuada con la presente encuesta, pero globalmente hay distintos factores que podrían justificar estos resultados.

Por un lado, la puesta en marcha de los programas de ICPp se realizó en algunos casos con análisis previos parciales o incompletos, apoyos institucionales limitados o recursos reducidos. La introducción del Código Infarto ha tenido un gran impacto sobre la actividad asistencial diaria, dado que un 30-45% de las urgencias se presentan dentro del horario laboral9, hecho que supone una distorsión sobre la actividad diaria programada, con lo que su atención puede quedar condicionada a la suspensión de casos (de pacientes ingresados, programados propios o de otros centros) o a la realización de prolongaciones no previstas del horario laboral para evitar estas cancelaciones.

Por otro lado, la encuesta pone de manifiesto la falta de un dimensionamiento adecuado de las plantillas de profesionales implicados en el Código Infarto en muchos de los centros. Es necesario un número de profesionales adecuado para realizar un volumen significativo de procedimientos de ICPp en horario nocturno y para poder asumir la actividad programada de la unidad del día siguiente, asegurando además el descanso adecuado de los profesionales. En este sentido, llama la atención que hasta un 72% de los encuestados manifestaron no tener descanso adecuado después de un procedimiento en horario de guardia, y que en muchas ocasiones las horas de libranza se adecuan a las posibilidades asistenciales y no al descanso necesario. La realización de procedimientos de intervencionismo electivos en condiciones de privación de sueño y sin descanso se ha asociado a una mayor tasa de resultados subóptimos10.

Finalmente, la mayor parte de los programas de ICPp en España no están considerados como programas individualizados especiales, y la retribución de los profesionales no está diferenciada de la de otros profesionales que realizan actuaciones urgentes de baja complejidad, mucho menos frecuentes, en ausencia o con mínimo riesgo para los pacientes, y que a menudo pueden programarse con varias horas de antelación.

A pesar de la alta valoración global de los programas de ICPp por parte de los profesionales, las limitaciones estructurales detectadas en esta encuesta pueden incidir de forma negativa sobre los equipos y producir lógicas desmotivaciones en muchos de los profesionales implicados. Este aspecto, indudablemente, puede influir en el grado de excelencia que deben perseguir como objetivo los programas de ICPp, en especial teniendo en cuenta el particular perfil de los pacientes a los que se aplica. El hecho de que más de la mitad de los profesionales encuestados se plantee dejar la realización de procedimientos en horario de guardia tras cumplir la edad legal de obligatoriedad, justo en el momento de máxima experiencia y cuando probablemente ofrecerían mejores resultados, puede situar a muchos programas de ICPp en situación de vulnerabilidad. Es posible que este hecho traduzca la falta de reconocimiento de los profesionales desde diferentes puntos de vista. En este sentido, la monitorización y la medición de datos continua en cada comunidad debería incluir, además de los datos asistenciales y médicos, las necesidades de los profesionales involucrados en el proceso asistencial dentro de los puntos de mejora. Las Administraciones competentes deberían velar por asegurar la sostenibilidad de los programas de ICPp, que en nuestro país se han mostrado claramente coste-eficaces11, aportando las inversiones necesarias.

Limitaciones y fortalezas

El presente trabajo presenta algunas limitaciones. En primer lugar, el número de participantes es relativamente bajo respecto al global de miembros de la SHCI. Sin embargo, la muestra parece lo bastante representativa dado que no todos los miembros de la SHCI participan en programas de ICPp y que se ha obtenido representación de 75 centros y de todas las comunidades autónomas. Además, un 21% de la participación es claramente superior a la obtenida en otra encuesta vía web similar en la que solo participaron un 14% de los posibles candidatos12. Además, según los datos publicados en el último registro de la SHCI, el número de cardiólogos intervencionistas registrados, activos laboralmente, es de 3907, lo que supondría una participación del 44%. En segundo lugar, la naturaleza observacional y transversal del estudio es per se una limitación.

Las fortalezas del estudio vienen dadas, como ya se ha comentado, por la representación de todas las comunidades y por el carácter anónimo de la encuesta, que asegura respuestas más sinceras.

CONCLUSIONES

La encuesta sobre las necesidades de los programas de ICPp en España ha puesto de manifiesto un alto grado de valoración del sistema por parte de los profesionales, aunque con diferencias notables entre las distintas comunidades autónomas, y ha permitido detectar disfunciones logísticas y estructurales, así como retributivas, que pueden poner a los programas de ICPp en situación de vulnerabilidad.

CONFLICTO DE INTERESES

R. Moreno es Editor Asociado de REC: Interventional Cardiology.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • En los últimos años han proliferado distintas redes regionales de atención al infarto en España, con una estructura y un funcionamiento muy heterogéneos.
  • No se dispone de información sobre la percepción de cómo funcionan las redes por parte de los profesionales ni sobre el grado de satisfacción profesional y personal de los cardiólogos intervencionistas que realizan los procedimientos.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La valoración del sistema de Código Infarto en términos de beneficio para el paciente y satisfacción profesional es alta, si bien existen diferencias regionales importantes en la percepción de la satisfacción del profesional.
  • Se detecta una sensación generalizada de posibilidad de mejora del sistema en términos de atención al paciente e infraestructura, descanso tras la guardia y retribución por la guardia.
  • En las condiciones actuales, más de la mitad de los encuestados se plantea dejar las guardias cuando, por edad, puedan hacerlo.

ANEXO 1. REPRESENTACIÓN DE CENTROS PÚBLICOS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS (EN 8 ENCUESTAS NO SE PROPORCIONÓ LA INFORMACIÓN SOBRE EL CENTRO DE TRABAJO)

  • – Andalucía: Hospital Universitario Virgen Macarena, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Hospital Universitario de Jerez, Hospital Universitario Reina Sofía, Hospital Punta de Europa, Hospital Regional de Málaga, Hospital Universitario San Cecilio, Hospital Costa del Sol, Hospital Juan Ramón Jiménez, Hospital Universitario de Jaén, Hospital Universitario Puerta del Mar, Hospital Universitario Puerto Real, Hospital Universitario Virgen de Valme, Hospital Universitario Virgen de la Victoria y Hospital Universitario Torrecárdenas.

  • – Aragón: Hospital Universitario Miguel Servet y Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

  • – Canarias: Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria y Hospital Universitario de Canarias.

  • – Cantabria: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

  • – Castilla y León: Hospital de León, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Hospital Clínico Universitario de Salamanca y Hospital Universitario de Burgos.

  • – Castilla-La Mancha: Hospital Virgen de la Salud, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Hospital General Universitario de Albacete y Hospital Universitario de Guadalajara.

  • – Cataluña: Hospital Universitari de Bellvitge, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Hospital del Mar, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Hospital Clínic de Barcelona, Hospital Universitari Joan XXIII y Hospital Universitari Vall d’Hebrón.

  • – Comunidad Foral de Navarra: Complejo Hospitalario de Navarra.

  • – Comunidad Valenciana: Hospital de Alzira, Hospital General Universitari de Castelló, Hospital Clínic Universitari de València, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Hospital de Manises, Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant, Hospital General Universitari d’Alacant y Hospital Universitari de Torrevieja-Elche-Vinalopó.

  • – Comunidad de Madrid: Hospital Universitario 12 de octubre, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Hospital Clínico San Carlos, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario La Paz, Hospital Universitario de La Princesa, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Hospital Universitario Ramón y Cajal, y Hospital Universitario de Torrejón.

  • – Extremadura: Hospital Universitario Infanta Cristina y Hospital Universitario de Cáceres.

  • – Galicia: Hospital Clínico Universitario de Santiago, Hospital Universitario de A Coruña, Hospital Universitario Lucus Augusti y Hospital Álvaro Cunqueiro.

  • – Islas Baleares: Hospital Universitari Son Espases.

  • – La Rioja: Hospital San Pedro.

  • – País Vasco: Hospital Universitario Basurto, Hospital Universitario Cruces, Hospital Universitario Araba y Hospital Universitario Donostia.

  • – Principado de Asturias: Hospital Universitario Central de Asturias y Hospital Universitario de Cabueñes.

  • – Región de Murcia: Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ibañez B, James S, Agewal S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2017;39:119-177.

2. Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, et al. European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011:current status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 2014;35:1957-1970.

3. Knot J, Widimsky P, Wijns W, et al. How to set up an effective national primary angioplasty network:lessons learned from five European countries. Eurointervention. 2009,5:301-309.

4. Rodriguez-Leor O, Fernandez-Nofrerias E, Mauri J, et al. Integration of a local into a regional primary angioplasty action plan (the Catalan Codi Infart network) reduce time to reperfusion. Int J Cardiol. 2013;168:4354-4357.

5. Goicolea-Ruigómez J, Sabaté-Tenas M, Feldman M, Macaya C. The Current Status of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Spain. Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11C:15-20.

6. Cequier A, Ariza-SoléA, Elola FJ, et al. Impact on Mortality of Different Network Systems in the Treatment of ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction. The Spanish Experience. Rev Esp Cardiol. 2017;70:155-161.

7. Cid-Alvarez B, Rodriguez-Leor O, Moreno R, Perez de Prado A. Spanish Cardiac Catheterization and Coronary Intervention Registry. 27th Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology (1990-2017). Rev Esp Cardiol. 2018;71:1036-1046.

8. Mate Redondo C, Rodríguez-Pérez MC, Domínguez Coello S, et al. Hospital mortality in 415 798 AMI patients:4 years earlier in the Canary Islands than in the rest of Spain. Rev Esp Cardiol. 2018. http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2018.06.023.

9. Rodriguez-Leor O, Fernandez-Nofrerias E, Mauri F, et al. Analysis of reperfusion delay in patiens with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty based on first medical contact and time of presentation. Rev Esp Cardiol. 2011;64:476-483.

10. Sandoval Y, Lobo AS, Somers VK, et al. Sleep deprivation in interventional cardiology:Implications for patient care and physician-health. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91:905-910.

11. Regueiro A, Bosch J, Martin-Yuste V, et al. Cost-effectiveness of an European ST-segment elevation myocardial infarction network:results from the Catalan Codi Infart network. BMJ Open. 2015;5:e009148.

12. Majani J, Di Tano G, Giardini A, et al. Prevalence of job-related distress and satisfaction in a nationwide cardiology setting:The IANUS –itAliaN cardiologists'Undetected distress Study. J Cardiovasc Med. 2016;17:587-594.

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