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RESUMEN

El tratamiento de la oclusión total coronaria (OTC) sigue siendo uno de los grandes retos de la cardiología. La complejidad del procedimiento de angioplastia de una OTC, unida a cierta controversia en cuanto al beneficio clínico, han generado resistencias en la comunidad de cardiólogos para desarrollar programas de intervención coronaria en los laboratorios de hemodinámica. Sin embargo, la evidencia proveniente de estudios observacionales indica que el intervencionismo con éxito puede aumentar de manera significativa la calidad de vida del paciente, mejorar la función ventricular izquierda, reducir la necesidad de una posterior cirugía y, posiblemente, prolongar la supervivencia. Deben tenerse en cuenta varios factores en la selección de los pacientes para el intervencionismo, como la extensión de la isquemia que rodea a la oclusión, la viabilidad miocárdica, la ubicación coronaria de la OTC y la probabilidad de éxito del procedimiento. Esta revisión proporciona una descripción general de la anatomía y de la histopatología de las OTC, la evidencia sobre el beneficio clínico del intervencionismo, el uso de sistemas de puntuación que pueden ser útiles para evaluar de forma más objetiva la probabilidad de éxito, y un resumen de las técnicas actuales para la realización del procedimiento.

Palabras clave: Enfermedad arterial coronaria. Oclusión total crónica. Intervención coronaria percutánea. Cardiopatía isquémica estable.

ABSTRACT

The management of chronic total coronary occlusions (CTO) is still today one of the greatest challenges of cardiology. The complexity of the angioplasty procedure of a CTO added to its controversial clinical benefits has generated certain skepticism in the community of cardiologists when developing coronary deocclusion programs at the catheterization laboratory. However, the evidence from observational studies indicates that if the intervention is successful it can significantly increase the patient’s quality of life, improve the left ventricular function, reduce the need for a subsequent CABG, and possibly improve survival. Several factors must be taken into consideration in the selection of patients elective for an intervention, including the extent of ischemia surrounding the occlusion, the myocardial viability, the coronary location of the CTO, and the chances of being successful with the procedure. This review provides a general description of the anatomy and histopathology of the CTOs, the evidence surrounding the clinical benefit of these procedures, the use of useful scoring systems to assess more objectively the probability of success, and a summary of the latest techniques available today to perform this procedure.

Keywords: Coronary artey disease. Chronic total coronary occlusion. Percutaneous coronary intervention. Stable ischemic heart disease.

Abreviaturas: CRC: cirugía de revascularización coronaria. EAC: enfermedad arterial coronaria. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. IVUS: ecografía intravascular. MACE: evento adverso cardiovascular mayor. MDL: microcatéter de doble luz. OTC: oclusión total coronaria.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de los pacientes con una oclusión total coronaria (OTC) es uno de los mayores retos en la enfermedad isquémica coronaria. En la actualidad existe cierta controversia en cuanto a las indicaciones del intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en los pacientes con OTC y al impacto de la revascularización en el pronóstico final. No es de extrañar, por tanto, que un buen número de cardiólogos intervencionistas traten de evitar estos procedimientos potencialmente largos, costosos y con importante exposición a la radiación. La complejidad y la falta de familiaridad con los nuevos dispositivos y técnicas a menudo resultan en intentos fallidos y en abandonos prematuros del intervencionismo. Sin embargo, en la actualidad se dispone de técnicas que facilitan la obtención de unas altas tasas de éxito.

Por este motivo, en la presente revisión se insta a la comunidad de cardiólogos intervencionistas a promover la excelencia clínica a través de la capacitación en la desoclusión coronaria mediante la realización de curvas de aprendizaje, así como a fomentar la investigación y el desarrollo tecnológico en este campo1.

DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA

Definición

El consenso actual establece la definición de una OTC verdadera como la presencia de flujo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0 en el segmento ocluido con una duración estimada de más de 3 meses. El tiempo durante el cual ha estado presente una oclusión es difícil de determinar con total certeza y, por ello, a menudo se determina después de una evaluación cuidadosa de la historia clínica y de los síntomas cardiacos en los 3 meses previos.

Una cuestión importante es el proceso de neovascularización que ocurre a lo largo de toda la lesión oclusiva y en la pared del vaso. La neoangiogénesis aumenta con el tiempo de oclusión. En las OTC de menos de 1 año de evolución, la formación neocapilar es predominantemente adventicial. En las OTC de más de 1 año suele existir una rica red de neovasos que con frecuencia atraviesa la pared adventicial del vaso hasta la íntima y forma las denominadas colaterales puente (bridging collaterals). El proceso de neoformación vascular puede dar lugar a la formación de capilares relativamente largos, que se denominan microcanales y que pueden llegar a atravesar el cuerpo de la oclusión, recanalizando parcialmente la luz distal (figura 1A). Su presencia tiene importancia, ya que una guía de angioplastia con recubrimiento hidrófilo puede atravesarlos y alcanzar la luz distal. Los microcanales también pueden conectarse con los vasa vasorum de la adventicia y crear un acceso colateral extraluminal hacia la luz distal, con el típico aspecto de caput medusae (figura 1B). Esto último suele verse en OTC complejas y de larga evolución. En general, la dureza y la concentración del material fibrocalcificado, y la complejidad de la OTC, se correlacionan con el tiempo de oclusión2.

Figura 1. A: se puede apreciar la existencia de microcanales en el interior de la luz del vaso; alrededor existe gran fibrosis. B: imagen característica de neovascularización extraluminal caput medusae.

Otro componente anatómico fundamental de las OTC es la circulación colateral que proporciona flujo sanguíneo al territorio ocluido. Puede ser epicárdica o intramiocárdica, y provenir del territorio coronario homolateral o contralateral. Cuando está presente antes de que se desarrolle la OTC, aporta flujo sanguíneo suficiente para mantener la viabilidad del miocardio irrigado por la arteria ocluida, pero casi siempre es insuficiente para evitar la presencia de angina de esfuerzo o isquemia. La circulación colateral no precisa un miocardio viable para desarrollarse, y por ello es importante matizar que la desoclusión de una OTC no debe basarse en la presencia o no de circulación colateral ni en su cantidad o calidad3,4.

Epidemiología

Según los datos obtenidos del NHLBI Dynamic Registry5 entre los años 1997 y 1999, las OTC son más prevalentes en la arteria coronaria derecha y menos en la circunfleja. El porcentaje de pacientes sometidos a intervencionismo por una OTC de esta serie fue del 15,6%. Según los datos del EuroCTO Club: en 28.283 pacientes, el 12% de los ICP se realizaron sobre OTC. La prevalencia informada de OTC varía mucho, del 16 al 50% en los pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) clínicamente significativa, pero en general está en torno al 18-20%6,7.

Clínica

Los pacientes con OTC tienen un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable que con aquellos sin OTC6. La presentación clínica de una OTC puede ser muy variable: angina estable, isquemia silente, insuficiencia cardiaca de origen isquémico, angina de reciente comienzo o como hallazgo incidental en pacientes sometidos a ICP primario debido a una oclusión aguda en un vaso culpable diferente.

En la cardiopatía isquémica estable, el objetivo de la revas­culari- zación en una OTC es mejorar los síntomas y el pronóstico valorando la presencia de síntomas, viabilidad o isquemia. Por ello, en los pacientes asintomáticos con OTC, la carga isquémica debe evaluarse antes de considerar el intervencionismo8. En los pacientes con evidencia de infarto de miocardio previo y alteraciones de la contractilidad segmentaria se recomienda realizar un estudio no invasivo antes del tratamiento, para establecer la presencia de isquemia o viabilidad en el territorio de la arteria ocluida.

BENEFICIO DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO EN LA OCLUSIÓN TOTAL CRÓNICA

Varios estudios han documentado que el tratamiento exitoso de la OTC produce una mejoría clínica del ángor9, una normalización de las pruebas funcionales y una mejoría de la función ventricular izquierda, y que disminuye la cirugía de revascularización coronaria10,11. También se ha documentado que la recanalización de una OTC contribuye a la estabilización eléctrica del segmento miocárdico y mejora la tolerancia clínica ante futuros eventos coronarios en el territorio no ocluido12.

A pesar de todo ello, un buen número de pacientes con enfermedad de un vaso crónicamente ocluido son tratados de forma exclusivamente farmacológica, con independencia de la gravedad de los síntomas y del grado de isquemia. La presencia de una OTC en pacientes con enfermedad multivaso es una indicación clásica de cirugía. En el estudio aleatorizado SYNTAX13 (cirugía frente a ICP en enfermedad multivaso), un 27% de los pacientes en cada grupo tenían al menos una OTC, y en general eran pacientes más complejos con una puntuación SYNTAX más alta. De los pacientes aleatorizados a cirugía, solo en el 68,1% se revascularizaron los vasos ocluidos, y el éxito de la revascularización percutánea en los sometidos a ICP fue del 49,4%. Esto supuso una revascularización completa en el 49,6% de los casos de cirugía y en el 35,8% de los casos de ICP, lo que quiere decir que el motivo de más peso para tener una puntuación SYNTAX > 32, que es la presencia de una OTC, no indica necesariamente que esta vaya a ser revascularizada quirúrgicamente, como de hecho asi ocurrió en un 31,9% de los casos. Los enfermos con revascularización incompleta sufrieron en el seguimiento un mayor número de eventos combinados (muerte, infarto o accidente cerebrovascular), de forma signifi- cativa.

La evidencia clínica de los ensayos aleatorizados y de los estudios observacionales difiere en cuanto al beneficio del intervencionismo. Los ensayos aleatorizados han presentado en conjunto limitaciones, como una tasa de inclusión lenta que ha dado lugar a muestras insuficientes e inadecuadamente potenciadas, con una alta tasa de cruce entre los grupos de estudio. Así mismo, existen sesgos de selección de los pacientes, ya que resulta inaceptable aleatorizar a pacientes con una gran carga isquémica que podrían beneficiarse del intervencionismo. Por este motivo, los estudios observacionales, de donde provienen los datos más favorables del intervencionismo, han cobrado una relevancia notable en la valoración global del beneficio de la revascularización.

Ensayos aleatorizados

El estudio EuroCTO mostró que el intervencionismo de una OTC mejora el estado de salud, la frecuencia de angina, el grado de limitación física y la calidad de vida de los pacientes con angina estable14.

Sin embargo, en el ensayo EXPLORE15 no se hallaron diferencias en la función del ventrículo izquierdo en los pacientes con infarto con elevación del ST sometidos a intervencionismo precoz de una OTC en comparación con el tratamiento médico óptimo, y en el estudio DECISION-CTO16 se obtuvieron tasas similares de muerte, infarto, accidente cerebrovascular o revascularización de la lesión diana a los 3 años en los grupos de intervencionismo y de tratamiento farmacológico, en pacientes con síndrome coronario agudo o angina estable15,16.

En el ensayo más reciente REVASC17 tampoco se observó mejoría en la función miocárdica regional a los 6 meses, valorada por resonancia magnética, en pacientes consecutivamente sometidos a ICP de una OTC en comparación con el tratamiento médico óptimo, si bien la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) anual fue menor, de manera significativa, en el grupo de ICP17.

En la tabla 1 se muestran los resultados de los estudios aleatorizados sobre OTC más relevantes.

Tabla 1. Resultados de los estudios aleatorizados sobre oclusión total crónica más relevantes

DECISION-CTO16 EuroCTO14 EXPLORE15 REVASC17
Pacientes 834 407 304 205
Periodo del estudio 2010-2016 2012-2015 2007-2015 2007-2015
Comparación ICP OTC frente a TMO ICP OTC frente a TMO ICP OTC frente a TMO en IAMCEST ICP OTC frente a TMO
Objetivo primario Muerte, infarto, ictus, RVD Estado clínico y calidad de vida FEVI, VTDVI Engrosamiento segmentario territorio OTC por resonancia. MACE: NS
Tasa de cruce (%) 18,1 7,3
Puntuación J-CTO 2,2 ± 1,2 1,82 ± 1,07 2 ± 1 2 ± 1
Tasa de éxito (%) 91,1 86,3 73 99
Seguimiento 3 años 12 meses 4 meses 12 meses
MACE (%) 19,0 (TMO) frente a 21,4 (ICP); p = NS 6,7 (TMO) frente a 5,2 (ICP); p = NS 5,4 (TMO) frente a 2,6 (ICP); p = NS 16,3 (TMO) frente a 5,9 (ICP); p = 0,02
Conclusión No mejora el objetivo primario Mejoría de la clínica y la calidad de vida No mejoran la FEVI ni el VTDVI No mejora el engrosamiento segmentario

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; MACE: evento adverso cardiovascular mayor; NS: no significativo; OTC: oclusión total crónica; RVD: revascularización del vaso diana; TMO: terapia médica óptima; VTDVI: volumen telediastólico del ventrículo izquierdo.

Estudios observacionales

Varios estudios observacionales han comparado los resultados del ICP con los de la terapia médica. Tomasello et al.18 examinaron los resultados a largo plazo de 1.777 pacientes con OTC del registro de OTC italiano, según la estrategia de tratamiento: ICP (43,7%), terapia médica (46,5%) o cirugía (9,8%). Al año de seguimiento, la terapia médica se asoció con una tasa más alta de MACE (7,6 frente a 1,7%; p < 0,001), muerte cardiaca (4,4 frente a 1,5%; p = 0,002), infarto agudo de miocardio (2,9 frente a 1,1%) y rehospitalización (4,4 frente a 2,3%; p = 0,04). Jang et al.19 compararon los resultados a largo plazo de diferentes estrategias de tratamiento en 738 pacientes con al menos una lesión oclusiva y colaterales bien desarrolladas. Durante una mediana de seguimiento de 42 meses, los pacientes sometidos a revascularización coronaria tuvieron una menor incidencia de muerte cardiaca (hazard ratio [HR] = 0,27; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,09-0,80; p = 0,029) y de MACE (HR = 0,44; IC95%, 0,23-0,82; p = 0,01).

Varios pequeños estudios observacionales han explorado el posible efecto del ICP de la OTC sobre varios objetivos secundarios, como la depresión, la capacidad de ejercicio y el riesgo de arritmias ventriculares, con resultados favorables para el ICP12,20,21.

Asimismo, se dispone de estudios que han comparado las OTC recanalizadas con éxito frente a las fallidas. En un metanálisis de 25 estudios se compararon los procedimientos exitosos (71%) y fallidos (29%) realizados entre los años 1990 y 2014 en 28.486 pacientes. Durante una media seguimiento de 3,11 años, el éxito se asoció con menor mortalidad (odds ratio [OR] = 0,52; IC95%, 0,43-0,63), menos angina residual (OR = 0,38; IC95%, 0,24-0,60), menor riesgo de ictus (OR = 0,72; IC95%, 0,60-0,88) y menos necesidad de posterior cirugía de revascularización coronaria (OR = 0,18; IC95%, 0,14-0,22)22. Tsai et al.23 examinaron los intentos de intervencionismo sobre OTC de 2.394 pacientes de 79 centros entre los años 2007 y 2013. El éxito del ICP se asoció con un menor riesgo ajustado de mortalidad y de derivación a cirugía de revascularización coronaria a los 2 años.

El registro OPEN CTO24 utilizó el cuestionario de angina de Seattle en 1.000 pacientes consecutivos sometidos a estrategia híbrida. Al mes de seguimiento, la calidad de vida según el cuestionario mejoró (de 49,4 ± 0,9 a 75,0 ± 0,7; p < 0,01), con una disminución simultánea de los síntomas.

Hay que tener en consideración que la localización de la OTC en el árbol coronario puede ser importante para la supervivencia del paciente. En un estudio de 2.608 pacientes, el ICP de la OTC mostró beneficio en cuanto a supervivencia solo en los pacientes con oclusión de la arteria descendente anterior (88,9 frente a 80,2%; p < 0,001)25.

Por último, en un metanálisis se estudiaron los 4 ensayos aleatorizados descritos previamente y 3 estudios observacionales, y no se encontraron diferencias en el objetivo compuesto primario analizado (muerte cardiovascular, infarto de miocardio y reintervención coronaria). El análisis independiente de cada uno de los componentes observó que el intervencionismo tuvo un mejor resultado en cuanto a muerte cardiovascular (OR = 0,52; IC95%, 0,33-0,81; p < 0,01), fundamentalmente a expensas de los resultados favorables en los estudios observacionales26.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO

Además de los factores clínicos, como son la extensión de la isquemia que rodea a la oclusión, la viabilidad miocárdica y la localización de la OTC, también hay que tener en cuenta la probabilidad de éxito del procedimiento al abordar la recanalización de una oclusión.

Requisitos para realizar intervencionismo en las OTC

Para optimizar la probabilidad de éxito y superar las diferencias en las tasas de éxito existentes entre los diversos registros (54-80%) y las alcanzadas en centros con experiencia (85-90%), probablemente se requiera el desarrollo de nuevos equipos y técnicas, así como programas de entrenamiento y educación continuada, y demostraciones con casos en vivo27. Lo ideal sería que todo centro involucrado en la formación de hemodinamistas tuviera implementado de manera regular un programa para desoclusión de OTC, con el fin de proporcionar suficiente conocimiento teórico para una selección apropiada de los pacientes y de las OTC, así como experiencia práctica para incrementar las probabilidades de éxito y evitar los errores más comunes28.

Predictores de éxito y fracaso

Se han descrito numerosos predictores de éxito y fracaso en la reca- nalización de una OTC, aunque en general existe una gran uniformidad entre los estudios.

En un metanálisis se revisaron los predictores angiográficos y demográficos de éxito clínico y técnico29. Entre las variables demográficas se encuentra que el antecedente de infarto, el intervencionismo percutáneo previo, la cirugía de revascularización coronaria, el ictus y la enfermedad vascular periférica previa se asocia con una reducción de al menos un 20% en la probabilidad de éxito. Las variables angiográficas asociadas con un menor éxito fueron la presencia de colaterales puente, la calcificación moderada-grave, la angulación del vaso > 45°, la tortuosidad, la presencia de un muñón romo, las lesiones oclusivas ostiales y las OTC en un vaso diferente de la arteria descendente anterior29.

Escalas de puntuación en el intervencionismo de la OTC

A lo largo de los últimos años se han desarrollado numerosas escalas de puntuación que tratan de predecir, en su mayoría, la probabilidad de éxito técnico del procedimiento de desoclusión.

Las escalas de puntuación se consideran de gran utilidad por varios motivos: a) cuantifican la probabilidad de éxito y de complicaciones; b) permiten optimizar la selección de casos; c) ayudan a revisar y planificar la forma de abordaje de la OTC; y d) contribuyen a estandarizar la complejidad de las lesiones y poder comparar resultados30.

La puntuación J-CTO31 asigna un punto a cada predictor independiente de cruzar la lesión oclusiva dentro de los 30 minutos posteriores al inicio del procedimiento. El valor total se usó para desarrollar un modelo que estratificara todas las lesiones en 4 grupos, según la dificultad del procedimiento: fácil (puntuación = 0), intermedio (puntuación = 1), difícil (puntuación = 2) o muy difícil (puntuación = 3-5). En nuestra opinión, una puntuación J-CTO alta no significa que no deba realizarse un intento de intervencionismo, pero sí podría indicar que el paciente debe ser remitido a un centro con experiencia o para una cirugía de revascularización31.

La puntuación ORA se considera más apropiada para operadores experimentados que acostumbran a utilizar procedimientos híbridos y retrógrados32. La puntuación CL33 se ajusta mejor a aquellos operadores que usan exclusivamente la vía anterógrada, y la PROGRESS CTO34 es apropiada para los procedimientos híbridos de desoclusión.

En la tabla 2 se resumen algunas de las escalas más utilizadas en la actualidad.

Tabla 2. Escalas de puntuación más usadas en la actualidad

Variable J-CTO31 ORA32 CL33 PROGRESS34
N.º de casos 494 1.073 1.657 781
Objetivo primario Cruce de guía < 30 min Éxito técnico Éxito técnico Éxito técnico
Edad, años + (≥ 75)
Cirugía de revascularización coronaria previa +
Fracaso previo + _ _ _
Cápsula proximal + (roma) + (ostial) + (roma) + (ambigua)
Tortuosidad + (> 45° intralesional) + (moderada/proximal)
Calcificación + + (grave)
Longitud de la lesión + (≥ 20 mm) + (≥ 20 mm)
Vaso diana + (si vaso diana diferente de arteria descendente anterior) + (si vaso diana es arteria circunfleja)
Colaterales + (Rentrop < 2) + (no accesibles)
Otros Infarto previo

Estudio diagnóstico de una OTC

La tasa de éxito está relacionada con un buen estudio diagnóstico que ayude a determinar la arquitectura del vaso en la zona de oclusión. Es importante realizar una buena contrastación para ver el punto proximal de oclusión y diferencia si hay microcanales o colaterales de proximidad, pero no es necesario pasar de 15 imágenes por segundo; sin embargo, en ocasiones hay que incrementar el volumen y la presión a la que se inyecta el contraste. Los catéteres deben estar bien colocados en los ostium coronarios para no perder contraste por la aorta. También es crucial la inyección contralateral (a veces la circulación colateral es homolateral) para visualizar el punto final de la oclusión, la anatomía del lecho distal, y hacer una correcta valoración de las colaterales que determinará la posibilidad de intervencionismo retrógrado.

Las proyecciones básicas para la correcta valoración de los segmentos ocluidos (valores aproximados) se detallan en la tabla 3.

Tabla 3. Mejores proyecciones para visualizar los distintos segmentos ocluidos de las arterias coronarias

Arteria Descendente anterior Descendente anterior Circunfleja Coronaria derecha Coronaria derecha
Segmento Medio Ostium Proximal-medial Proximal-medial Distal
Proyección AP 0°, craneal 30-40° OAI 30°, caudada 30º AP 0°, caudada 30-40º OAI 90° AP 0°, craneada 30-40°, OAI 30°, craneada 30°

AP: anteroposterior; OAI: oblicua anterior izquierda.

Existe una situación especial en la que la descendente anterior recibe circulación colateral por el anillo de Viuessens35, donde la arteria conal derecha se anastomosa con la arteria conal izquierda que sale del segmento proximal o medial de la descendente anterior. En ocasiones, esta arteria conal sale de un ostium independiente de la arteria coronaria derecha, y debe ser canulada con un catéter con curva de arteria mamaria o hockey stick. Es recomendable realizar una tomografía computarizada coronaria para evaluar la arquitectura de la oclusión en los pacientes con cirugía de revascularización aortocoronaria, puntuación J-CTO elevada u oclusiones aorto-ostiales.

TÉCNICA Y MÉTODO DEL INTERVENCIONISMO

Aspectos generales

Aunque existe una tendencia a realizar intervencionismo minimalista, si los valores en las escalas de puntuación son elevados se recomiendan las siguientes pautas:

  • Acceso anterógrado. Es aconsejable utilizar catéteres guía de 8 Fr, preferiblemente con máximo lumen interno. En la coronaria izquierda se usarán curvas Extra back up. En caso de oclusión de la arteria coronaria derecha, se recomienda el uso de Amplatz Left 1 8Fr SH (agujeros laterales). Es conveniente manejar estos catéteres con las 2 manos y la guía teflonada de 0,035-8’’ en su interior, para evitar movimientos bruscos que puedan producir disecciones ostiales. En ocasiones, dependiendo de la anatomía de la coronaria izquierda, se usará un Judkins Left de 3,5, y si se trata de la coronaria derecha, un Judkins Right 3,5-4, multipropósito (salidas verticales) o Amplatz Left 2 (aortas elongadas).

  • Acceso retrógrado. Si solo se pretende la inyección de contraste puede accederse por vía radial con un catéter guía de 5 o 6 Fr. Es recomendable usar un catéter guía para poder poner una guía de angioplastia en la arteria coronaria y estabilizar el catéter; mejora la calidad de las inyecciones de contraste y previene problemas por posibles disecciones ostiales. Si las colaterales son intervencionistas, se recomienda 7 Fr, en ocasiones 8 Fr y catéter guía Extra back up para la coronaria izquierda y Amplatz Left 1 para la derecha. Los catéteres guía contralaterales no deben tener agujeros laterales para evitar una pérdida de contraste hacia la aorta.

Algoritmo híbrido y algoritmo Asia-Pacífico

Hasta la aparición del algoritmo híbrido36 no había ninguna pauta definida sobre cómo debía abordarse una OTC. En este algoritmo se promueve la inyección coronaria dual para realizar una revisión cuidadosa de la anatomía y determinar la mejor estrategia para tratar una OTC, moviéndose entre el acceso anterógrado, el acceso retrógrado y la disección y reentrada. Cuando el grado de dificultad de las OTC es bajo, la tasa de éxito es alta por vía anterógrada, y a medida que la dificultad anatómica aumenta, las técnicas convencionales tienen una tasa de éxito más baja y es necesario el acceso retrógrado o técnicas específicas de disección y reentrada. En este algoritmo se valoran la presencia de un muñón ambiguo, la longitud > 20 mm y la calidad del lecho distal para tomar decisiones en cuanto al acceso. La aplicación de este algoritmo tiene una tasa de éxito del 87%, siendo el abordaje anterógrado en el 52%, retrógrado en el 27% y disección y reentrada en el 21%.

Otro algoritmo, el Asia-Pacífico37, integra todas las técnicas de intervencionismo coronario en la OTC y determina la estrategia en función de los hallazgos anatómicos. También valora la necesidad de terminar un procedimiento (figura 2).

Figura 2. Algoritmo modificado (Asia-Pacífico) para el abordaje de oclusiones. AASL: acceso anterógrado subintimal limitado; CRD: cruce retrógrado directo; DRA: disección y reentrada anterógrada; DRR: disección y reentrada retrógrada; EGR: escalado de guía retrógrado; FG: filtrado glomerular; IVUS: ecografía intravascular.

En el algoritmo Asia-Pacífico se tiene en cuenta la arquitectura del vaso en la zona de la oclusión; para ello, hay que realizar una buena inyección bilateral que permita visualizar las arterias coronarias, e incluso debería hacerse una tomografía computarizada coronaria en algunos casos si fuese necesario. Se determinan 3 parámetros fundamentales de la anatomía coronaria (la longitud > 20 mm no determina la actitud):

  • – La ambigüedad del punto de entrada.

  • – Las características del lecho distal al punto de la oclusión, valorando la calidad del lecho distal y si la OTC acaba en una bifurcación de cierta envergadura.

  • – La existencia de colaterales factibles para el abordaje retró- grado.

Este algoritmo también considera otros factores, como la tortuosidad del vaso en la zona de oclusión, la calcificación, los intentos fallidos previos, los posibles microcanales y zonas de referencia (stents, calcio, contrastación), para tomar la decisión de qué estrategia seguir.

Acceso anterógrado

Ecografía intravascular

Si el punto de entrada es ambiguo y no existen referencias para posicionar la guía, la utilización de la ecografía intravascular (IVUS) puede ser de gran ayuda. Para ello, es necesario que haya una rama lateral donde colocar una guía e IVUS. En estos casos resulta muy útil la técnica Slipstream38, que consiste en colocar detrás de la IVUS un microcatéter de doble luz (MDL) sobre la guía de la rama. Con ello se incrementa mucho la fuerza ejercida con la guía que sale por el puerto lateral del MDL y se controla mejor el torque de esta (figura 3). La IVUS permite ver dónde está el vaso ocluido y así puede dirigirse la guía (de alto gramaje, con alto grado de directividad y respuesta de torque) hacia ese punto (figura 4).

Figura 3. Se aprecia cómo el vaso ocluido se sitúa a las 6 aproximadamente (A) y cómo la guía progresa hacia la oclusión (B, C y D).

Figura 4. El catéter de la ecografía intravascular, en el espacio subintimal, se sitúa entre las 9 y las 12, y se aprecia la luz verdadera entre las 3 y las 9.

Escalado de guías

Es imprescindible usar un microcatéter con una buena capacidad de navegación. Deberá ser suficientemente flexible y no condicionar la dirección de la guía dentro de la arquitectura del vaso.

La elección de la guía, elemento fundamental, depende del operador. Es conveniente comprobar la parte proximal de la oclusión, ya que el grado de dureza de la placa es desconocido y puede ser variable. Empezar con guías de muy alto gramaje, alto poder de penetración o poliméricas hace perder la percepción de las características de la OTC. El problema principal se produce cuando la guía sale al espacio subintimal y se limitan las posibilidades de recanalizar con éxito; esto se produce porque la placa es más dura que la guía, lo que condiciona la elección de una guía de más gramaje.

Microcatéteres de doble luz

La forma actual de reentrar desde el espacio subintimal a la luz verdadera distal es mediante un MDL. Si una guía sale al espacio subintimal es muy importante no moverla ni inyectar contraste para evitar la formación de un hematoma que limitaría la reentrada distal. El fundamento de su uso es poder introducir otra guía de más alto gramaje por el puerto lateral que pueda penetrar en la oclusión, incrementando de forma importante la fuerza de la guía para poder alcanzar el lecho distal.

Esta técnica exige un control tridimensional de la guía en la arquitectura del vaso, como describen Tanaka et al.39, que se realiza mediante giros concretos, dependiendo del segmento arterial donde se encuentre. Los giros de 90-180° de rotación se muestran en la tabla 4.

Tabla 4. Movimiento y dirección de las guías de angioplastia

Arteria Giro horario Giro antihorario
Tronco común izquierdo Hacia circunfleja Hacia descendente anterior
Descendente anterior Hacia diagonales Hacia septales
Circunfleja Hacia circunfleja principal Hacia ramas marginales
Coronaria derecha Hacia coronaria derecha propiamente dicha y posterolateral Hacia arteria margen agudo y descendente posterior

Disección y reentrada con dispositivos específicos

Dentro del algoritmo híbrido36, cuando las OTC tienen un muñón ambiguo, una longitud > 20 mm e imposibilidad de acceso retrógrado, puede realizarse un abordaje mediante la técnica de disección y reentrada. Se realiza con un dispositivo específico para conseguir una reentrada del espacio subintimal a la luz verdadera de forma eficaz y segura. Para ello, se usa el balón Stingray LP junto con su guía específica (Boston Scientific, Nattick, Massachusetts, Estados Unidos).

Hasta hace unos años, esta técnica de disección y reentrada se hacía de forma convencional con CrossBoss y Stingray directamente. En la actualidad, en muchas ocasiones no es necesario usar CrossBoss y puede utilizarse un microcatéter de tipo Corsair (ASAHI Intec, Nagoya, Japón) o Turnpike (Teleflex Inc, Wayne, PA, Estados Unidos) de 135 cm, de tal manera que se avanza una guía con el microcatéter hasta un punto determinado donde ya no puede avanzarse más, y una vez que se ha llegado a este lugar, en posición subintimal, se intercambia por el balón Stingray LP, que se infla a 4 atmósferas en el espacio subintimal, y a través de los dos puertos laterales, situados a 180° el uno del otro, se intenta reentrar en la luz verdadera distal con una guía rígida (Stingray wire, Hornet 14, Confianza Pro 12) mediante técnicas de stick and swap o fenestración múltiple, y posteriormente canalizar distalmente con una guía polimérica Pilot 200 (Abbott Santa Clara, CA, Estados Unidos) o Gladius Mongo (ASAHI Intecc, Nagoya, Japón).

Acceso retrógrado

El acceso retrógrado se basa en las características histológicas de la zona distal, ya que el grado de dureza es menor que en la zona proximal40 al no estar expuesta a la presión arterial directa del sistema arterial.

Vías de acceso retrógrado

El acceso se realiza por canales colaterales nativos o por injertos aortocoronarios. Las ramas colaterales están localizadas en la zona septal, epicárdica o intramiocárdica. La limitación más importante para poder cruzarlas es la tortuosidad. Una colateral es abordable si puede cruzarse con seguridad de no producir una perforación. La clasificación de Werner41 es la más usada: CC0, sin conexión continua entre donante y receptor; CC1, continua, conexión tipo hilo (diámetro aproximado de 0,3 mm); y CC2, continua, parecida a una rama a lo largo de todo el recorrido (diámetro aproximado de 0,4 mm).

Existen riesgos añadidos al cruzar una colateral: rotura, disección y oclusión. Sin embargo, las ramas septales (generalmente más numerosas) son las que menos riesgos tienen y se usan en el 68% de los casos42; su rotura no suele tener mayores consecuencias al ser contenida o fistulizar a la cavidad ventricular. Existen ramas invisibles, que son fácilmente cruzables. La mejor proyección para estudiarlas es la oblicua anterior derecha a 0 o 30° de angulación craneal. Generalmente, las ramas septales van de la arteria descendente anterior a la descendente posterior. Es más sencillo cruzar de la arteria descendente anterior a la descendente posterior por la angulación de salida de la septal desde la arteria descendente anterior. Las ramas septales muy proximales en ocasiones conectan con la arteria posterolateral, y las más distales a veces conectan con ramas que van por la pared libre del ventrículo derecho.

Las ramas epicárdicas más frecuentes son las que conectan la arteria descendente anterior con la descendente posterior a nivel apical, de la arteria posterolateral a la rama obtusa marginal o de la obtusa marginal a las diagonales. Cruzarlas tiene un riesgo añadido de rotura con taponamiento pericárdico, al igual que las colaterales en la zona auriculoventricular.

Las colaterales intramiocárdicas más frecuentes se sitúan entre la obtusa marginal y la arteria posterolateral, así como entre la obtusa marginal y la arteria descendente posterior.

En general se prefiere un microcatéter de tipo Corsair, Turnpike, Mamba Flex (Boston Scientific Natick, Massachusetts, Estados Unidos) o Teleport (OrbusNeich, Hong Kong), fabricado con varias mallas internas que facilitan su rotación sin fracturas. La guía de elección para cruzar una colateral es la SION o SION black (ASAHI). En caso de gran tortuosidad de las colaterales, la guía de elección es la SUOH03 (ASAHI).

Escalado de guías

Cuando se accede retrógradamente se intenta avanzar hasta la OTC con la misma guía que se pasó la colateral, excepto si fue con una SUOH03. Una vez que se ha llegado a la zona de OTC es posible estudiar la dureza de la placa y definir el escalado de guías que debe realizarse41. En un 40% de los casos se consigue una recanalización directa con escalado de guías: unas veces más rígida para realizar una penetración controlada o una rotación rápida, y otras veces una guía polimérica para facilitar el deslizamiento por la placa.

Disección y reentrada: knuckle, R-CART

En el 60% de los casos en que no se consigue una recanalización directa deben realizarse técnicas de intervencionismo para conectar la parte proximal a la distal.

Cuando no se conozca la arquitectura del vaso se precisarán guías poliméricas con un knuckle para acortar la oclusión avanzando subintimal. A veces hay que hacerlo por vía anterógrada también, cuando no se conocen la zona de entrada proximal ni la arquitectura del vaso. De la misma manera, si hay calcificación muy grave, estas guías poliméricas con o sin knuckle van avanzando en el segmento ocluido por el espacio subintimal, excluyendo el calcio y avanzando hacia la zona proximal. Si una de las guías está en disección y no se consigue reconducir la guía, puede usarse un MDL (Sasuke, ASAHI) por vía retrógrada para intentar canalizar otra zona del segmento ocluido.

Cuando no se logra conectar las guías, se dispone del R-CART (reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking)42. Esta técnica es preferible realizarla con IVUS por vía anterógrada previamente para visualizar la posición de la guía anterógrada y el tamaño del balón con el que realizar la dilatación anterógrada. Se dilata el segmento anterógrado con un balón y se intenta orientar la guía retrógrada hacia el balón; una vez próxima, se desinfla el balón y se intenta entrar en el espacio dilatado por el balón para conectar ambos lúmenes. Es de gran ayuda una extensión de catéter guía con balón como el Trapliner (Teleflex). Conectados ambos espacios, por vía intraplaca o subintimal se externaliza una guía de al menos 300 cm para poder completar el procedimiento. Una vez realizada la intervención es preciso comprobar posibles daños en el vaso principal donante (disección) y en las colaterales (rotura).

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones es algo más alta que en el intervencionismo general42: infarto de onda Q, 2,5% frente a 0,02%; cirugía de revascularización urgente, 0,1% frente a 0,03%; ictus, 0,01% frente a 0,04%; muerte, 0,2-0,9% frente a 0,14%; y perforación 2-4,8% frente a 0,38%.

Las complicaciones extracardiacas más frecuentes son las vasculares (2%) y la nefropatía inducida por contraste (3,8%). La lesión por radiación, que aparece semanas e incluso meses después del cateterismo, se encuentra en general infradiagnosticada e infracomunicada en los estudios43.

Las complicaciones cardiacas coronarias son la perforación del vaso principal, del vaso distal o del vaso colateral, que puede condicionar taponamiento cardiaco, oclusión aguda del vaso donante por trombosis, disección, embolización aérea y atrapamiento de dispo- sitivos.

STENTS Y DOBLE ANTIAGREGACIÓN

Las OTC se caracterizan por ser lesiones con más riesgo de reestenosis y trombosis: son más largas, más calcificadas, más tortuosas y precisan stents más largos, en muchas ocasiones solapados. Desde que se comenzó a usar stents farmacoactivos, la reducción de la reestenosis, las revascularizaciones y la trombosis es significativa con respecto a los stents metálicos44.

En el estudio CIBELES45 se demostró que la pérdida tardía de los stents de everolimus a los 9 meses era de 0,13 ± 0,69 mm, lo cual favo- rece unos mejores resultados en este tipo de enfermos. Lee et al.46 estudiaron una serie consecutiva de 539 OTC en las que in­cluyeron stents de everolimus (n = 313) y stents de zotarolimus (n = 226), y obtuvieron una tasa de eventos combinados (muerte, infarto o revascularización del vaso diana) del 12,2% con un seguimiento medio de 3,3 años.

El tratamiento antiagregante no debe diferir de la pauta establecida por la enfermedad coronaria de base. Si el riesgo de sangrado es bajo, la recomendación es doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel durante 1 año.

CONTROVERSIAS PENDIENTES

Existe una gran variabilidad entre los enfermos sometidos a intervencionismo de OTC: con angina, asintomáticos, con disfunción ventricular o con test de detección de isquemia patológico. Es una tarea pendiente definir de forma objetiva en un ensayo clínico definitivo qué pacientes se beneficiarán en términos de supervi­vencia libre de eventos. Objetivar la sintomatología, definir claramente la isquemia, la viabilidad y hacerlo siempre igual en todos los enfermos, junto con la estandarización de una técnica de in­tervencionismo (de elevado éxito) fácilmente reproducible e inde- pendiente del operador, son retos para el futuro. Otro aspecto importante es determinar cómo influye el resultado de la angioplastia en la preservación de la microcirculación.

TÉCNICAS INNOVADORAS

La innovación en este campo está basada en dos estrategias: los dispositivos y las técnicas de reconstrucción anatómica en 3 dimensiones. La guía de angioplastia coronaria es uno de los elementos clave. La tecnología aplicada con múltiples espirales de filamentos (coils) y recubrimientos hidrófilos que facilitan la sensación táctil, junto con la directividad orientada, permitirán tener más éxito cada vez. Hay nuevos dispositivos que aplican energía con radiofrecuencia en las guías de angioplastia, con resultados muy prometedores.

Parece lógico imaginar que, de la misma manera que conducimos un vehículo por una carretera, girando el volante a derecha e izquierda según las curvas que nos van apareciendo, podríamos abrir una coronaria con dispositivos específicos, moviéndonos con precisión en 3 dimensiones dentro de la arquitectura del vaso para entrar y salir de forma rápida y segura en la luz distal. Esto puede conseguirse con herramientas de software asociadas a la angiografía y a la tomografía computarizada coronaria.

CONCLUSIONES

Existen evidencias a favor del intervencionismo en la OTC, ya que mejora clínicamente la angina de forma objetiva, mejora la función ventricular si hay viabilidad y aumenta la supervivencia libre de eventos. La tasa de éxito de los operadores especializados es próxima al 90%, con pocas complicaciones, y esto tiene unos beneficios, por extensión, para el resto de los enfermos. Poder hacer determinadas intervenciones con éxito en las arterias coronarias hace del cardiólogo intervencionista un mejor operador para las intervenciones del día a día y beneficia al conjunto de los pacientes sometidos a ICP.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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