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Articulos Originales \ Debate

Disponible online: 05/11/2020

A debate: Angina refractaria. El dispositivo Reducer como nueva alternativa terapéutica. Visión desde el intervencionismo

Santiago Jiménez Valero

Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

PREGUNTA: ¿Cuán frecuente es el paciente con angina refractaria y no revascularizable en la actualidad?

RESPUESTA: Se define la angina refractaria como aquella angina crónica que no se consigue controlar pese a un tratamiento médico óptimo y haber agotado las opciones de revascularización1,2. Es una enfermedad frecuente, y su prevalencia está en aumento como consecuencia del envejecimiento de la población y la mejora del pronóstico de la cardiopatía isquémica. Se estima que el 5-10% de los pacientes con cardiopatía isquémica crónica pueden padecer angina refractaria. La incidencia se encuentra en unos 50.000-100.000 casos al año en los Estados Unidos y 30.000-50.000 en Europa1,2. Por otra parte, sabemos que alrededor del 10% de las coronariografías indican que no es posible proporcionar opciones eficaces de revascularización. Esto supondría hasta 15.000 pacientes al año en España, según el registro de actividad en cardiología intervencionista de 20193, y es razonable pensar que un porcentaje importante pueden padecer angina refractaria.

Estos pacientes a menudo están muy sintomáticos, con una gran repercusión en su calidad de vida, y actualmente no podemos ofrecerles opciones terapéuticas claramente eficaces. Es crucial en su manejo un abordaje multidisciplinario (cardiología, medicina de familia, rehabilitación cardiaca, psicología, unidades del dolor, etc.). Además, debe considerarse la utilización de terapias no farmacológicas, como la estimulación espinal o subcutánea, la contrapulsación externa o el dispositivo reductor del seno coronario, y continuar investigando otras alternativas, como nuevos fármacos, terapia con ondas de choque miocárdicas o células progenitoras1,2.

P.: De forma sucinta, explíquenos cómo es el abordaje diagnóstico para el despistaje de etiologías distintas a la de la isquemia derivada de la enfermedad coronaria epicárdica, como la isquemia micro­vascular o el vasoespasmo, o incluso de causas no cardiacas.

R.: El diagnóstico de angina refractaria es principalmente clínico, pero es importante demostrar la correlación entre los síntomas y la isquemia. Por ello, resulta fundamental la demostración de isquemia miocárdica, a ser posible mediante técnicas de imagen como eco-esfuerzo, eco-estrés farmacológico, tomografía por emisión de fotón único o resonancia magnética. En caso de no demostrarse isquemia, hay que considerar otras posibles causas de los síntomas, como espasmo esofágico o un origen osteomuscular. En presencia de isquemia, es preciso conocer la anatomía coronaria, preferiblemente mediante coronariografía, para valorar las opciones de revascularización. La información debe ser analizada por un equipo en el que participen cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiacos experimentados para determinar las posibilidades de revascularización percutánea o quirúrgica.

Entre los pacientes sin opciones de revascularización podríamos diferenciar dos grupos: el más numeroso, con enfermedad coronaria avanzada (enfermedad difusa, lechos distales de escaso calibre, oclusiones crónicas no susceptibles de intervención coronaria percutánea, injertos aortocoronarios degenerados…), y por otro lado, aquellos pacientes con angina e isquemia miocárdica sin lesiones coronarias obstructivas. En estos pacientes sería conve­niente completar el estudio funcional con pruebas de disfunción microvascular y espasmo coronario (reserva coronaria, índice de resistencia microvascular, flujo coronario absoluto, test de acetilcolina) que pueden permitir un tratamiento médico dirigido, con un mejor control de los síntomas.

P.: En relación al dispositivo Reducer, ¿cuál es la evidencia actual?

R.: Constituye una nueva opción para los pacientes con angina refractaria, con un mecanismo de acción diferente sobre el sistema venoso cardiaco. Este mecanismo, desarrollado hace más de 60 años por Claude S. Beck4, se basa en producir una estenosis en el seno coronario (SC) para generar un gradiente de presión que se transmite de manera retrógrada al sistema venular y capilar, y se traduce en una mejoría de la perfusión subendocárdica, probablemente por reclutamiento de colaterales a través del plexo venoso y las venas de Tebesio.

La primera experiencia en humanos fue descrita en 2007, y en 2015 se publicó el estudio COSIRA5, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparado con un procedimiento simulado (sham). Se incluyeron 104 pacientes con angina refractaria en clase funcional III o IV de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), con isquemia demostrada por eco-dobutamina, y sin opciones de revascularización tras la evaluación por parte del equipo médico. El objetivo primario fue reducir al menos dos grados CCS la gravedad de la angina a 6 meses de seguimiento. El dispositivo Reducer demostró superioridad frente al procedimiento simulado (35% frente a 15%; p = 0,024) y también mejoría de al menos un grado CCS de la angina en el 71% de los pacientes, frente al 42%, y en parámetros como la duración del ejercicio o la calidad de vida.

Además, existe evidencia de los resultados en la práctica clínica diaria con los resultados del registro REDUCE6, similares a los del estudio COSIRA, con mejoría de al menos un grado CCS de la angina en el 81% de los pacientes, mejoría en parámetros de calidad de vida, mayor distancia recorrida en el test de 6 minutos y reducción de la necesidad de medicación antianginosa. En el registro REDUCER-1, cuyos resultados en 195 pacientes se presentaron en Euro-PCR 2019, se observó que el beneficio clínico se mantenía a los 2 años de seguimiento7.

En general, en todos los trabajos publicados se observa una eficacia en torno al 75% de los pacientes8. Las causas por las que algunos pacientes no responden a la terapia no son bien conocidas, pero pueden estar relacionadas con falta de endotelización del dispositivo o con un drenaje venoso alternativo a través de otros territorios.

Una conclusión importante extraíble de la experiencia acumulada es que la implantación del Reducer es factible y segura5-8, con complicaciones graves (como disección o perforación del SC o embolización del dispositivo) en menos del 2% de los casos. El seguimiento a más de 10 años de los primeros pacientes ha constatado su permeabilidad y la ausencia de alteraciones estructurales a largo plazo. No se ha descrito trombosis del SC tras el implante.

Un estudio mediante resonancia magnética apoya la hipótesis del aumento de la perfusión subendocárdica como mecanismo de acción, al demostrar que en las áreas isquémicas la relación entre el índice de reserva de perfusión miocárdica endocárdica y epicárdica, que está reducido basalmente, se incrementa tras el implante. Además, se observa una mejoría de la perfusión miocárdica, con reducción de la carga de miocardio isquémico, y una mejoría del strain longitudinal y circunferencial y de la función sistólica, sin alteraciones microestructurales ni efecto sobre la función diastólica9.

Con la evidencia acumulada, las últimas guías sobre enfermedad coronaria crónica de 2019 de la European Society of Cardiology han recogido por primera vez la indicación del Reducer en pacientes con angina refractaria, con el mismo grado de recomendación (IIb, nivel de evidencia B) que otras opciones no farmacológicas previas, como la contrapulsación externa o la estimulación espinal10.

P.: ¿Cómo es la selección de los candidatos más adecuados para esta técnica?

R.: En mi opinión, son potenciales candidatos la mayoría de los pacientes con angina refractaria, sintomáticos a pesar de un tratamiento médico óptimo, sin opciones de revascularización percutánea o quirúrgica tras la valoración por el equipo médico y con isquemia miocárdica demostrada mediante técnicas de imagen en el territorio de la coronaria izquierda6. Debido a la anatomía del drenaje venoso del territorio de la coronaria derecha, a través de las venas coronarias media y menor, que desembocan en el SC muy cerca de su ostium, este drenaje no se vería afectado por el implante. Por este motivo, el Reducer no sería una opción apropiada en pacientes con isquemia únicamente en el territorio de la coronaria derecha. Por su mecanismo de acción, puede tener interés en pacientes con isquemia por enfermedad microvascular, sin lesiones en las arterias coronarias epicárdicas. Aunque la información en este contexto es limitada, los datos iniciales son positivos11.

Una contraindicación sería la presencia de electrodos de estimulación ventricular izquierda a través del SC para resincronización, y debería valorarse cuidadosamente su indicación en pacientes con disfunción ventricular que puedan ser candidatos a dicha terapia.

Los pacientes con angina refractaria también pueden ser candidatos a otras terapias no farmacológicas, como la contrapulsación externa o la neuroestimulación. Estas técnicas, pese a estar disponibles desde hace décadas, han sido poco utilizadas por diferentes razones, como la percepción de falta de eficacia o efecto placebo, o la carencia de evidencia científica sólida. Son necesarios estudios aleatorizados que comparen estas técnicas entre sí para establecer el abordaje más apropiado de estos pacientes.

P.: Háganos una muy breve descripción técnica del procedimiento.

R.: El implante del Reducer es un procedimiento técnicamente sencillo12,13 que se lleva a cabo con éxito en el más del 95% de los casos. Se realiza con anestesia local, por acceso yugular derecho como vía de elección, preferiblemente guiado con ecografía vascular. Se coloca un introductor de 6 Fr, se avanza un catéter multipropósito hasta la aurícula derecha y se comprueba que la presión media sea menor de 15 mmHg (si es mayor se desaconseja el implante, porque la presión del SC ya estará elevada basalmente). A continuación se cateteriza selectivamente el SC, avanzando con cuidado el catéter multipropósito para no dirigirlo hacia ramas de pequeño tamaño, como venas marginales izquierdas o la vena de Marshall. En ocasiones, una válvula de Tebesio muy desarrollada o fenestrada puede dificultar la cateterización selectiva. Mediante el catéter multipropósito se realiza una venografía del SC para analizar sus dimensiones, el origen de las ramas laterales y la presencia de válvulas (como la de Vieussens, que puede dificultar el implante).

Si se decide continuar con el procedimiento, se administra heparina, se sitúa una guía distalmente al SC y se cambia el introductor por uno de 9 Fr, para avanzar el catéter guía y el dispositivo, que se posiciona en el lugar previamente elegido según la venografía (2-4 cm del origen del SC, sin enjaular las ramas laterales). El dispositivo consiste en un stent de acero inoxidable expandible con un balón específico, con forma de reloj de arena, que deja una cintura central de 3 mm. Se implanta mediante inflado del balón durante 30-60 segundos a 4-6 atm, lo que permite ajustar su tamaño a diámetros del SC de 9,5 a 13 mm. Durante el inflado se intenta sobredimensionar ligeramente (10-20%) para disminuir el riesgo de embolización y facilitar su recubrimiento neointimal. Una vez implantado, se retira cuidadosamente el balón hasta el catéter guía, vigilando que el Reducer permanezca estable. Por último, se realiza una nueva venografía para comprobar la posición del dispositivo y la ausencia de complicaciones. Tras el procedimiento, el paciente puede ser dado de alta de forma precoz y se recomienda mantener doble antiagregación durante al menos 1 mes. El efecto se hace patente conforme el dispositivo se endoteliza y crea una estenosis en el SC, por lo que es necesario esperar 4-6 semanas para determinar su eficacia.

En conclusión, el dispositivo reductor del SC es una técnica novedosa para el tratamiento de la angina refractaria, que mejora la perfusión miocárdica actuando desde el sistema venoso cardiaco. Los resultados clínicos demuestran su eficacia y seguridad, la técnica es sencilla y su indicación ya está contemplada en las guías de práctica clínica. Aunque es necesario ampliar la evidencia clínica, con mayor número de pacientes y un seguimiento a más largo plazo, compararlo con otras terapias e investigar los meca­nismos en los no respondedores, el dispositivo Reducer aporta una nueva herramienta a la cardiología intervencionista para ofrecer una alternativa a los pacientes con angina refractaria sin opciones de revascularización.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Giannini F, Tzanis G, Ponticelli F, et al. Technical aspects in coronary sinus Reducer implantation. EuroIntervention. 2020;15:1269-1277.

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