¿CÓMO LO HARÍA?
Se nos plantea una situación comprometida, tanto clínicamente, al tratarse de un paciente atendido por síndrome coronario agudo con deterioro hemodinámico, como técnicamente, puesto que el procedimiento se ha complicado por el desplazamiento accidental del stent desde el ostium coronario hacia la aorta.
No es algo excepcional ni secundario a un error técnico, sino que ha ocurrido una complicación que puede suceder al tratar lesiones ostiales en un 15% de los casos. Aun así, es conveniente pensar cómo se podría haber evitado.
El tratamiento de las lesiones ostiales es efectivo y seguro, pero plantea dificultades. Se trata de placas con más fibrosis y calcificación, lo que puede causar una infraexpansión y posteriormente reestenosis o trombosis.
Además, conlleva dificultades en el sondaje arterial, posible caída de presiones al introducir el catéter, problemas para posicionar y liberar el stent, y como en este caso, incluso resultados inadecuados.
Para intentar afrontar con más garantías el tratamiento de estas lesiones es necesario elegir un catéter guía que proporcione buen soporte, prepararlas adecuadamente con predilatación o empleo de dispositivos como la aterectomía rotacional, y ser muy precisos en el posicionamiento del stent. En este sentido, se recomienda implantarlo con una protrusión de 1 mm en la aorta para asegurar el cubrimiento completo de la placa.
Este último paso complicó el caso, y se han descrito diferentes maniobras para evitar desplazamientos de los stents. Lo primero es identificar en diversas proyecciones la posición idónea; luego, intentar mantener una presión firme y constante sobre el stent durante el implante. Una sencilla ayuda puede proporcionarla el dejar una segunda guía como marcador en la aorta. También puede utilizarse la misma guía intracoronaria para inmovilizar el stent en la posición deseada mediante estimulación ventricular eléctrica rápida a través de la guía de angioplastia1.
Se ha propuesto el uso de extensiones del catéter guía para mejorar el posicionamiento del stent durante el implante.
Con la misma intención, se puede intentar estabilizar mediante el empleo de un balón que realice un anclaje (buddy balloon anchor stent technique).
Szabo describió una técnica empleando una segunda guía en la aorta para anclar el stent al ostium, al pasar su parte proximal a través de la última celda del stent. Es relativamente compleja, con una tasa de éxito que oscila entre el 78 y el 90%, y no está exenta de riesgos (desplazamiento del stent, cruce de guías, daño del stent, etc.).
Hay varios dispositivos diseñados con este fin, como el FLASH Ostial System (Cardinal Health, California, Estados Unidos), que mediante un balón distal de angioplastia y otro mayor proximal de anclaje intenta aposicionar la parte proximal del stent en la aorta, o el Cappella (Cappella Medical Devices, Irlanda), que consiste en un stent autoexpandible que trata de proporcionar una cobertura ostial óptima, aunque en caso de placas fibrocalcificadas duras carece de suficiente fuerza radial. El Ostial PRO (Merit Medical Systems) ayuda al posicionamiento ostial del stent apoyando unas patas de nitinol contra la pared aórtica y evitando así un implante demasiado distal. Sin embargo, ninguno de ellos se emplea de forma habitual en el tratamiento de las lesiones ostiales, y aunque a veces puedan utilizar algunas de estas técnicas, prevalecen la planificación y la realización cuidadosa del procedimiento por parte de un operador con experiencia, como se hizo en este caso.
El hecho es que, a pesar de todo, nos encontramos con un stent infraexpandido, desplazado hacia la aorta e implantado fuera del ostium coronario. Esa excesiva protrusión puede originar trombos, condiciona un riesgo futuro de embolización y, con toda seguridad, dificultaría el acceso a la coronaria en nuevos procedimientos.
Para solucionar el problema, son varias las opciones que pueden considerarse:
• Retirada del stent:
Al disponer de una guía a través del stent infraexpandido y protruir en la aorta, la primera maniobra sería avanzar un balón a través del stent para dilatar el segmento proximal de la coronaria y de esta forma asegurar su permeabilidad. A continuación, el balón parcialmente inflado se retira con suavidad hasta el borde distal del stent infraexpandido, se intenta desplazar el stent hacia la aorta y, si se consigue retirar, se lleva hasta el catéter guía. Si el stent está parcialmente implantado en la pared del vaso es difícil que esta maniobra tenga éxito. Otra opción sería introducir un lazo recuperador para intentar capturar la parte proximal del stent que protruye en la aorta. Hay algunos casos publicados2,3 de «explante» de stent realizado de esta forma en lesiones ostiales con stents desplazados hacia la aorta. Sin embargo, esta maniobra implica un riesgo de daño endotelial, disección y perforación. Además, tras capturar el stent con el lazo, el movimiento de tracción para la retirada probablemente supondría la pérdida de la guía intracoronaria con el subsiguiente riesgo de oclusión del vaso.
• «Modificación» del stent:
Para evitar los riesgos de esos intentos de retirada, intentaríamos solucionar la complicación introduciendo una segunda guía intracoronaria a través del mismo catéter guía o, si es posible un acceso vascular alternativo, empleando otro catéter guía que permita una coaxialidad idónea, como un Amplatz Right. De esta forma, orientaríamos el catéter para pasar la nueva guía intracoronaria a través de una celda del segmento de stent que protruye en la aorta, muy cercana al ostium coronario. Avanzaríamos inicialmente un balón de 1,5 o 2 mm para abrir una «ventana» en el stent, y a continuación dilataríamos con balones progresivamente mayores hasta abrir el camino para lograr situar un nuevo stent que cubra la zona enferma de la coronaria proximal y el segmento distal infraexpandido del primer stent. Finalmente, sobredilataríamos a alta presión la parte proximal con un balón no distensible de una longitud suficiente para asegurar un crushing del stent que protruye en la aorta, aposicionándolo hacia la pared aórtica. Los pocos casos publicados que describen esta maniobra para el tratamiento de stents con excesiva protrusión aórtica han logrado resultados favorables.
Aunque una buena estrategia previa y una correcta preparación de la lesión son fundamentales para prevenir complicaciones, situaciones inesperadas y súbitas pueden desencadenarlas. La combinación de experiencia, pericia y precaución del operador es básica para solucionarlas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lasa G, Larman M, Gaviria K, et al. Inmovilización del stent coronario durante la angioplastia mediante estimulación ventricular transcoronaria con guía terapéutica. Rev Esp Cardiol. 2009;62:288-292.
2. Meisel SR, DiLeo J, Rajakaruna M, et al. A Technique to Retrieve Stents Dislodged in the Coronary Artery Followed by Fixation in the Iliac Artery by Means of Balloon Angioplasty and Peripheral Stent Deployment. Catheterization Cardiovasc Interv. 2000;49:77-81.
3. Curran PJ, Currier J, Tobis J. Percutaneous Snare Retrieval of a Partially Embedded Wallstent. Catheterization Cardiovasc Interv. 2004;61:400-402.
Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Carretera Madrid-Cartagena s/n, 30120 El Palmar, Murcia, España.
Correo electrónico: epbhva@yahoo.es (E. Pinar Bermúdez).
