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Articulos Originales \ Carta al Editor

Disponible online: 15/06/2020

Migración de prótesis aórtica transcatéter en insuficiencia aórtica por asistencia ventricular

Transcatheter aortic valve migration in aortic regurgitation following left ventricular assist device

Agustín Albarrán González-Trevillaa, Nicolás Manuel Maneiro Melóna, Julio García Tejadaa, María Teresa Velázquez Martína, María Dolores García-Cosío Carmenab,c y Fernando Sarnago Cebadaa

aUnidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (i+12), Madrid, España

bUnidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (i+12), Madrid, España

cCentro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España

La insuficiencia aórtica (IA) moderada-grave es una complicación frecuente en los pacientes tratados con dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo (DAVI-FC), que afecta al 35% de ellos a 5 años1. Los factores de riesgo para su aparición son la ausencia de apertura valvular, el tiempo de evolución, la presencia de IA o de insuficiencia mitral previa al implante y el sexo femenino2. La IA provoca sobrecarga del ventrículo izquierdo y flujo recirculante ineficiente a través de la bomba. Los estudios observacionales han descrito que la IA tras el implante no se asocia a mayor mortalidad. Sin embargo, se ha relacionado con un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y es preciso realizar alguna intervención en el 33% de los pacientes que la desarrollan3.

El implante de dispositivos percutáneos, en concreto de prótesis valvulares aórticas transcatéter (TAVI), ha surgido como alternativa terapéutica en este subgrupo de pacientes en los que, por su riesgo y la posibilidad de futuras intervenciones, es recomendable evitar procedimientos quirúrgicos4. Pese a que la evidencia es limitada, se ha descrito como una técnica eficaz con desaparición de la IA significativa tras el procedimiento y en el seguimiento a medio plazo5.

Presentamos el caso de una mujer de 54 años con miocardiopatía dilatada idiopática en situación de insuficiencia cardiaca avanzada, a la que se implantó un DAVI-FC tipo Heartmate III (Abbot, Chicago, Estados Unidos) como terapia de destino. El ecocardiograma transtorácico preimplante mostraba disfunción ventricular grave, ventrículo derecho normofuncionante, IA ligera e insuficiencia mitral moderada. A los 5 meses del implante, en un ingreso por insuficiencia cardiaca, se realizó un nuevo ecocardiograma que mostró ausencia de apertura de la válvula aórtica, con velos sin alteraciones morfológicas relevantes, pero con movilidad al cierre reducida y con IA grave sisto-diastólica (figura 1A). Pese a disminuir las revoluciones en un test de rampa con cateterismo derecho, la paciente permaneció gravemente sintomática con persistentica de la IA, por lo que, en sesión multidisciplinaria, se decidió realizar un TAVI. La tomografía computarizada mostró una válvula aórtica no calcificada con un anillo de 25 × 21 mm, un perímetro de 73 mm y unos diámetros sinusales de 26 × 27 mm. Por consejo técnico y dado el tamaño de la raíz a nivel sinusal, se optó por una Evolut R 26 mm (Medtronic, Minneapolis, Estados Unidos).

Figura 1. A: ecocardiograma transtorácico preimplante. Insuficiencia aórtica grave continua. B: angiografía aórtica. Resultado inicial tras el implante de una prótesis Evolut R 26 mm. C: ecocardiograma transesofágico tras el implante. Migración de la prótesis hacia el ventrículo izquierdo. D: ecocardiograma transesofágico tras el implante. Insuficiencia aórtica grave. E: fluoroscopia. Reposicionamiento de la prótesis Evolut R 26 mm mediante catéter lazo (flecha). Avance de una prótesis Edwards SAPIEN 3 de 23 mm para la realización de valve-in-valve (punta de flecha). F: angiografía aórtica. Resultado final del valve-in-valve.

El procedimiento se realizó por vía femoral. La asistencia se paró solo en el momento del implante para evitar el efecto succión. El resultado inicial fue satisfactorio, con la válvula en posición normal y con una ligera IA perivalvular (figura 1B).

En la evolución precoz, la paciente desarrolló un shock cardiogénico, por lo que precisó dosis altas de fármacos vasoactivos. El ecocardiograma transesofágico mostró un desplazamiento apical de la válvula con insuficiencia periprotésica grave (figura 1C,D). Ante esta situación, se decidió realizar valve-in-valve emergente. Por vía radial se avanzó un catéter lazo con el que se capturó la válvula Evolut y se traccionó hasta posicionarla en su situación inicial. Posteriormente se avanzó una válvula Edwards SAPIEN 3 de 23 mm (Edwards Lifesciencies, Irvine, Estados Unidos) por vía femoral y se realizó el valve-in-valve con inflado de 2 ml por encima del valor nominal (figura 1E,F). El ecocardiograma transesofágico tras el implante mostró una IA ligera perivalvular. La paciente evolucionó de manera favorable, sin nuevas incidencias. Transcurridos 18 meses, persiste el buen resultado del procedimiento con IA ligera periprotésica y la paciente se encuentra en clase II de la New York Heart Association.

El TAVI en pacientes con IA y DAVI-FC es un procedimiento con características especiales de riesgo. La migración del dispositivo constituye, junto con la fuga perivalvular, la principal complicación de la técnica. Es una complicación clásica del TAVI en la IA pura, en la que la calcificación es menor y dificulta el anclaje valvular. Y a todo ello se añade la succión apical de la bomba.

Para prevenir la migración se ha propuesto sobredimensionar la válvula con respecto al anillo (15-20% para válvulas balón expandibles y 20-25% para autoexpandibles), emplear sistemas autoexpandibles recapturables6 que permiten una liberación más controlada y disminuir las revoluciones del dispositivo durante el implante. En nuestro caso, se decidió no sobredimensionar debido a la presencia de un tamaño pequeño de la raíz aórtica, con el consecuente riesgo de rotura.

En conclusión, el TAVI en pacientes con IA y DAVI-FC es un procedimiento eficaz con resultados favorables a medio plazo. Las peculiaridades de este contexto obligan a realizar una planificación y un implante cuidadosos para disminuir las complicaciones como la migración valvular. La realización de una recaptura valvular y valve-in-valve es una técnica eficaz para solventar esta complicación y evitar la alternativa quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Holley CT, Fitzpatrick M, Roy SS, et al. Aortic insufficiency in continuous-flow left ventricular assist device support patients is common but does not impact long-term mortality. J Heart Lung Transplant. 2017;36:91-96.

2. Bouabdallaoui N, El-Hamamsy I, Pham M, et al. Aortic regurgitation in patients with a left ventricular assist device:A contemporary review. J Heart Lung Transplant. 2018;37:1289-1297.

3. Jorde UP, Uriel N, Nahumi N, et al. Prevalence, Significance, and Management of Aortic Insufficiency in Continuous Flow Left Ventricular Assist Device Recipients. Circ Heart Fail. 2014;7:310-319.

4. Martinez Leon A, Díaz Molina B, Alonso Domínguez J, et al. La insuficiencia aórtica en las asistencias ventriculares mecánicas de larga duración y flujo continuo:reto diagnóstico y terapéutico. Rev Esp Cardiol. 2019. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2019.10.024.

5. Kevin Phan K, Haswell JM, Xu J, et al. Percutaneous Transcatheter Interventions for Aortic Insufficiency in Continuous-Flow Left Ventricular Assist Device Patients:A Systematic Review and Meta-Analysis. ASAIO J. 2017;63:117-122.

6. Yoon SH, Schmidt T, Bleiziffer S, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2017;70:2752-63.

Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Avda. de Córdoba s/n, 28041 Madrid, España.
Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (A. Albarrán González-Trevilla).

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