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Articulos Originales \ Carta al Editor

Disponible online: 28/10/2020

Impacto pronóstico a corto y largo plazo de la insuficiencia renal en pacientes tratados con angioplastia primaria

Short and long-term prognosis of chronic kidney disease in patients undergoing primary angioplasty

M. Isabel Barrionuevo Sáncheza, Juan G. Córdoba Sorianob, Antonio Gutiérrez Díezb, Arsenio Gallardo Lópezb, Miguel J. Corbí Pascualb, Jesús Jiménez Mazuecosb

aServicio de Cardiología, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

bServicio de Cardiología, Hospital Universitario de Albacete, Albacete, España

Sr. Editor:

La enfermedad coronaria derivada de una situación inflamatoria mantenida y de la acción de los promotores de la calcificación constituye la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica1,2. Al analizarlos por tomografía de coherencia óptica se ha observado que los ateromas de estos pacientes presentan características de vulnerabilidad3. La prevalencia de insuficiencia renal (IR) en pacientes con síndrome coronario agudo alcanza el 30%, y es un predictor independiente de eventos adversos tanto isquémicos como hemorrágicos1. Sin embargo, la evidencia sobre el impacto pronóstico de la IR en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que reciben angioplastia primaria es escasa4-8.

Nuestro objetivo fue evaluar el pronóstico intrahospitalario y a largo plazo (seguimiento a 5 años) de una cohorte retrospectiva unicéntrica de pacientes sometidos a angioplastia primaria entre los años 2007 y 2014. Se evaluó la incidencia de un objetivo combinado de muerte, ictus o infarto agudo de miocardio no mortal, así como hemorragia mayor (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3 o 5) en función de la presencia de IR, definida como una tasa de filtrado glomerular estimada ≤ 60ml/min/1,73 m2 según la ecuación Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) y tomando como referencia el valor de creatinina sérica inmediatamente anterior al ingreso actual.

Se aplicó la prueba t de Student para la comparación de medias y la prueba χ2 para proporciones, y las variables predictoras del objetivo combinado con valor de p < 0,05 en el análisis univariante (edad, sexo, hipertensión arterial, tabaquismo y cardiopatía isquémica previa) se introdujeron en un análisis multivariante por regresión logística con método de razón de verosimilitud.

De 1.622 angioplastias primarias se incluyeron 826 (el 51% no disponían de creatinina previa). El 21,8% presentaban IR y pudo completarse el seguimiento de 567 pacientes (222 perdidos). Las características basales se presentan en la tabla 1, en la que puede verse que los pacientes con IR tenían un perfil de mayor riesgo y comorbilidad. Destaca que la trombosis de stent como causa de infarto agudo de miocardio fue más frecuente en este grupo (5 frente a 1,1%; p = 0,01).

Tabla 1. Características basales, pronóstico y predictores de eventos adversos

Características basales
Total (n = 826) TFGe ≤ 60 ml/min (n = 180) TFGe > 60 ml/min (n = 646) p
Edad 71,3 ± 8,3 78,2 ± 9,5 62,0 ± 12,5 < 0,01
Sexo femenino 21% 32,2% 17,8% < 0,01
Hipertensión arterial 60% 80% 54,6% < 0,01
Diabetes mellitus 28,6% 31,7% 27,7% 0,29
Dislipemia 43,5% 44,4% 43,2% 0,76
Tabaquismo activo 39,8% 11,7% 47,7% < 0,01
Fibrilación auricular 9% 18,2% 6,8% 0,002
CI previa 11,6% 17,8% 9,9% 0,004
Arteriopatía periférica 8,5% 14,4% 6,8% 0,001
Revascularización previa 13,6% 23,8% 10,8% 0,007
Pronóstico IR frente a no IR
Total TFGe ≤ 60 ml/min/1,73 m2 TFGe > 60 ml/min/1,73 m2 p
Objetivo combinadoa Ingreso 6% 13,9% 3,9% < 0,005
1 año 14,5% 23% 11,9% 0,005
3 años 23% 33,3% 20,5% 0,007
5 años 32,1% 47,8% 28,9% 0,001
Mortalidad total (CV) Ingreso 4,5% (3,9%) 10,2% (8,33%) 3% (2,63%) < 0,0001 (0,05)
1 año 6% (1,4%) 11,7% (3,5%) 4,4% (0,8%) 0,007 (0,05)
3 años 9% (2,1%) 17,4% (6,6%) 7,3% (1,2%) 0,004 (0,004)
5 años 23% (5%) 41,8% (15,8%) 19,1% (2,6%) 0,001 (0,01)
Hemorragias BARC 3 o 5 Ingreso 3,8% 8,9% 2,5% < 0,001
Análisis multivarianteb
Variable Ingreso 1 año 3 años 5 años
Hipertensión arterial 1,9 (1,1-3,5; p = 0,02) 1,7 (0,9-3,1; p = 0,06) 1,8 (1,1-3; p = 0,02) 1,9 (1,2-3; p = 0,09)
CI previa 3,9 (2,02-7,5; p < 0,001) 3,5 (1,7-7,1; p < 0,001) 2,7 (1,4-5,4; p = 0,03) 1,7 (0,7-3,7; p = 0,18)
IR 5,9 (2,7-12,6; p < 0,001) 1,95 (1,1-3,6; p = 0,03) 2,04 (1,2-3,5; p = 0,01) 2,2 (1,3-3,7; p = 0,03)

BARC: Bleeding Academic Research Consortium; CI: cardiopatía isquémica; CV: cardiovascular; IR: insuficiencia renal; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

a Muerte, ictus o infarto agudo de miocardio no mortal.

b Análisis multivariante (odds ratio con intervalo de confianza del 95% y valor de p de Cox).

Durante el ingreso y el seguimiento a largo plazo los pacientes con IR presentaron con mayor frecuencia el objetivo combinado, y una mayor mortalidad, fundamentalmente de causa cardiovascular. Además, la IR se relacionó con la aparición de hemorragia mayor. Igualmente, en el análisis multivariante la IR fue un fuerte predictor independiente de eventos mantenido en todos los periodos analizados, y en especial en el intrahospitalario. Los antecedentes de hipertensión arterial y de cardiopatía isquémica fueron también predictores independientes del objetivo combinado (tabla 1 y figura 1).

Figura 1. Curvas de supervivencia a 5 años en función de la presencia o no de insuficiencia renal. TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

En las últimas guías europeas de práctica clínica sobre enfermedad coronaria tanto en fase crónica como en fase aguda se ha destacado a los pacientes con IR, equiparándolos a los pacientes diabéticos en cuanto a su alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, faltan recomendaciones sólidas, ya que clásicamente han sido excluidos de la mayoría de los ensayos clínicos en este campo. En el escenario de la angioplastia primaria, la IR alcanza a 1 de cada 5 pacientes4-9, con un aumento de hasta 9 veces la mortalidad hospitalaria y 5 veces la mortalidad a 3 años4. Se han postulado diversas causas: mayor comorbilidad, alteraciones metabólicas, inflamación crónica, estrés oxidativo y disfunción endotelial que contribuyen a una mayor extensión, progresión y complejidad de la enfermedad coronaria, pero también la infrautilización de fármacos que han demostrado aumentar la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio1,2. Por otro lado, la enfermedad renal crónica constituye uno de los más potentes predictores de hemorragia y es un factor de riesgo conocido de trombosis de stent (hallazgos también constatados por nosotros). Esto añade más complejidad al manejo antitrombótico de los pacientes con IR, y es necesaria mayor investigación en este campo2.

De forma práctica, nuestras observaciones ponen de manifiesto que la identificación de los pacientes con una tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/min según la última creatinina sérica conocida es una aproximación sencilla y eficaz al riesgo de una peor evolución durante el ingreso, que se extiende incluso a 5 años. Esta estrategia permitiría adoptar precauciones estrictas, como la nefroprotección, el control intensivo de otros factores de riesgo cardiovascular, el seguimiento estrecho y el tratamiento individualizado.

Como limitación, cabe destacar que se excluyeron el 51% de los pacientes por no disponer de sus valores previos de creatinina, lo cual pudo suponer un sesgo de selección.

Esperamos que futuros estudios puedan aportar algo más de luz sobre el mejor tratamiento de un subgrupo de pacientes todavía con muchas sombras en la evidencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cai Q, Mukku V, Ahmad M. Coronary Artery Disease in Patients with Chronic Kidney Disease:A Clinical Update. Curr Cardiol Rev. 2013;9:331-339.

2. Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, et al. Chronic kidney disease and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1823-1838.

3. Kato K, Yonetsu T, Jia H, et al. Nonculprit coronary plaque characteristics of chronic kidney disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:448-456.

4. Sadeghi HM, Stone GW, Grines CL, et al. Impact of Renal Insufficiency in Patients Undergoing Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2003;108:2769-2775.

5. Gibson CM, Pinto DS, Murphy SA, et al. Association of Creatinine and Creatinine Clearance on Presentation in Acute Myocardial Infarction With Subsequent Mortality. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1535-1543.

6. Anavekar NS, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:1285-1295.

7. Saltzman AJ, Stone GW, Claessen BE, et al. Long-term impact of chronic kidney disease in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention:the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:1011-1019.

8. Vavalle JP, van Diepen S, Clare RM, et al. Renal failure in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention:Predictors, clinical and angiographic features, and outcomes. Am Heart J. 2016;173:57-66.

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Universitari de Bellvitge, Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España


Correos electrónicos: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.; Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (M.I. Barrionuevo Sánchez).

https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000164

Editorial

Recic 20 071 F1

Recic 20 066 F1

Revisión de ensayos





Embolización de seudoaneurisma en prótesis subclavio-aórtica de dacrón para la corrección de interrupción de aorta

Jesús F. García, Nelson García, et al.

¿Cómo lo haría?
Rafael J. Ruiz Salmerón

Resolución
Jesús F. García, Nelson García, et al.

Debate

A debate: Ecografía intravascular y tomografía de coherencia óptica en la revascularización percutánea

Recic 20 070 F1
Recic 20 067 F1

Resúmenes de congresos