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Articulos Originales \ Carta al Editor

Disponible online: 21/09/2020

Cierre percutáneo de seudoaneurisma aórtico

Percutaneous closure of aortic pseudoaneurysm

Francisco Pomar Domingoa,, Margarita Gudin Uriela, Alba López Marchb, Miguel Jerez Valerob y Enrique Peris Domingoa

aServicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira, Valencia, España

bServicio de Cardiología, Hospital Manises, Manises, Valencia, España

Sr. Editor:

El seudoaneurisma aórtico es una complicación poco frecuente, pero de alto riesgo, tras la cirugía con manipulación de la aorta.

Se presenta el caso de un varón de 66 años al que se había realizado hacía 16 años un recambio valvular aórtico y que tuvo que ser reintervenido 3 meses después por endocarditis protésica, con sustitución de la prótesis mecánica por un homoinjerto valvular. Desde entonces permanecía asintomático hasta hace 1 año, que comenzó con disnea progresiva. El estudio ecocardiográfico mostró una regurgitación aórtica grave con válvula y aorta ascendente intensamente calcificadas. Se realizó una nueva intervención quirúrgica para sustituir el homoinjerto por una prótesis biológica. La cirugía fue muy dificultosa debido a la importante calcificación. A los 2 meses de esta última intervención ingresó por dolor torácico y hemoptisis. La tomografía computarizada reveló un seudoaneurisma aórtico con cuello de entrada estrecho situado en la pared lateral de la aorta ascendente, muy probablemente a nivel de la canulación realizada durante la cirugía previa, con un gran hematoma periaórtico (figura 1). Aunque la reparación quirúrgica del seudoaneurisma aórtico es el tratamiento más utilizado, en este caso hubiera sido una cuarta intervención y se decidió un tratamiento percutáneo.

Figura 1. Angiotomografía computarizada aórtica con contraste. Plano coronal (A) y reconstrucción tridimensional (B). Se aprecia ateromatosis extensa en la aorta ascendente con calcificación difusa. Solución de continuidad en la pared lateral de la aorta ascendente con extravasación de contraste, contenida por la adventicia o los tejidos circundantes, formando un seudoaneurisma sacular parcialmente trombosado con cuello estrecho.

Existen numerosos artículos, la mayoría sobre casos clínicos aislados, que describen el cierre de un seudoaneurisma aórtico con diversos dispositivos oclusores de los utilizados habitualmente para el cierre de defectos septales, tapones vasculares, etc., o mediante la embolización con coils1,2. No existen estudios comparativos de las diferentes opciones de tratamiento. Solo encontramos en la literatura un artículo de Lyen et al.3 en el que se describe en 7 pacientes una estrategia combinada con liberación de coils e implante de dispositivo oclusor en el mismo procedimiento y en 5 pacientes una estrategia simple con dispositivo oclusor, con mejores resultados en el grupo de estrategia combinada. En nuestro caso, dado que el seudoaneurisma aórtico era de gran tamaño y el cuello de entrada era pequeño, se planteó esta estrategia combinada, pero de forma escalonada: primero la embolización con coils y, en caso de persistir el flujo, el cierre en un segundo tiempo del cuello de entrada con un dispositivo de oclusión.

El procedimiento de embolización con coils se realizó sin incidencias, pero en la tomografía computarizada con contraste realizada a las 24 horas había persistencia del flujo y progresión del tamaño del seudoaneurisma (figura 2A), por lo que se procedió al cierre percutáneo con un dispositivo de oclusión.

Figura 2. A: angiotomografía computarizada aórtica tras la liberación de coils (asterisco) con presencia de contraste en la cavidad del seudoaneurisma que indica oclusión incompleta de este. Se aprecia el cuello de entrada (flecha) y un aumento de tamaño respecto al estudio inicial. B: imagen fluoroscópica que muestra el extremo distal del catéter de liberación JR4 8 Fr introducido en el seudoaneurisma. C: aortografía posimplante. Dispositivo oclusor (flecha) liberado en el cuello del seudoaneurisma sin observar paso significativo de contraste al interior. D: tomografía computarizada torácica sin contraste realizada a las 4 semanas. Dispositivo de cierre (flecha) en la pared lateral de la aorta y artefacto metálico por coils (asterisco) implantados en la cavidad principal del seudoaneurisma.

El cuello del seudoaneurisma se estimó en 8 mm. Aunque no existen protocolos sobre criterios para la elección de un dispositivo de cierre en los seudoaneurismas aórticos, se pensó que los utilizados para el cierre de defectos septales auriculares están diseñados para implantar entre cavidades con bajas presiones, y probablemente el tejido del dispositivo es insuficiente para detener un flujo de alta presión. Además, en los dispositivos para el cierre de defectos septales auriculares los 2 discos son asimétricos en tamaño, lo que daría como resultado el implante del disco más grande dentro del seudoaneurisma, y podría dañar la pared del saco. Por ello, en nuestro caso se eligió un Amplatzer VSD Muscular (Abbott, Estados Unidos) de 8 mm con 2 discos del mismo tamaño.

El procedimiento se realizó guiado por fluoroscopia y angiografía. Teniendo en cuenta la situación del seudoaneurisma aórtico, similar al lugar de anastomosis de los injertos de coronaria derecha, se eligió como vaina de liberación un catéter guía Launcher JR4 8 Fr (luz interna de 0,090 pulgadas) (Medtronic Launcher, Estados Unidos), por considerarlo el más adecuado para posicionarlo lo más coaxial posible respecto al cuello del seudoaneurisma. A través del acceso femoral derecho, con ayuda de una guía estándar de 0,035 pulgadas se avanzó el catéter hasta la aorta ascendente, y sin dificultad, tras una ligera rotación horaria, se accedió directamente al interior del seudoaneurisma a través del cuello sin necesidad de utilizar una guía de soporte (figura 2B). A continuación se implantó el dispositivo Amplatzer VSD Muscular situando 1 disco en el interior del seudoaneurisma y el otro en pared de la aorta. En la angiografía de control realizada inmediatamente tras el implante no se observó shunt residual significativo (figura 2C). No hubo ninguna complicación periprocedimiento y el paciente fue dado de alta a las 48 horas. En el control a las 4 semanas estaba asintomático y en la tomografía computarizada el seudoaneurisma aórtico permanecía estable (figura 2D). Sin embargo, tras 6 meses asintomático, el paciente falleció a causa de una hemoptisis grave, probablemente debida a una recurrencia del seudoaneurisma aórtico.

Aunque en nuestro caso el resultado a corto plazo no fue satisfactorio, el cierre percutáneo de un seudoaneurisma aórtico con técnica combinada de coils y dispositivo de oclusión puede ser una opción de tratamiento en pacientes descartados para cirugía, pues sumaría el efecto protrombótico de los coils a la reducción en el flujo de entrada debida al dispositivo. Son necesarios más datos para determinar si esta técnica combinada puede mejorar la supervivencia a largo plazo respecto al tratamiento conservador.

BIBLIOGRAFÍA

1.  Tang L, Lesser JR, Gössi M, et al. Transcatheter Closure of Complex Ascending Aortic Pseudoaneurysms After Cardiac Surgery. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e007052.

2.  Quevedo HC, Alonso A. Endovascular therapy for ascending aorta pseudoaneurysm. Cardiovasc Revasc Med. 2016;17:586-588.

3.  Lyen SM, Rodrigues JC, Manghat NE, Hamilton MC, Turner M. Endovascular closure of thoracic aortic pseudoaneurysms:A combined device occlusion and coil embolization technique in patients unsuitable for surgery or stenting. Catheter Cardiovasc Interv. 2016;88:1155-1169.

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario de La Ribera, Ctra. Corbera km 1, 46600 Alzira, Valencia, España. Correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. (F. Pomar Domingo).

Artículo especial

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Articulos Originales

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Artículo especial

Figura2

Editorial

Articulo Original

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Caso clínico


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Artículos originales

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Editorial

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Carta al Editor

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