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Disponible online: 05/11/2020

Predictores de la reserva de flujo fraccional posprocedimiento: subanálisis del estudio FFR-SEARCH

Predictors of postprocedural fractional flow reserve: insights from the FFR-SEARCH study

Laurens J.C. van Zandvoort, Kaneshka Masdjedi, Tara Neleman, Maria Natalia Tovar Forero, Jeroen Wilschut, Wijnand Den Dekker, Roberto Diletti, Felix Zijlstra Nicolas M. van Mieghem y Joost Daemen

Department of Cardiology, Erasmus MC, Róterdam, Países Bajos

RESUMEN

Introducción y objetivos: Los pacientes con una reserva fraccional de flujo (FFR) reducida tras intervención coronaria percutánea (ICP) tienen mayor riesgo de futuros eventos cardiacos adversos. El objetivo del presente estudio fue evaluar predictores específicos de pacientes y procedimientos para el valor de FFR tras una ICP.

Métodos: El estudio FFR-SEARCH es un registro prospectivo de un solo centro que incluyó 1.000 pacientes consecutivos que se sometieron a una evaluación de la FFR tras una ICP con éxito angiográfico utilizando un microcatéter específico. Se utilizaron modelos de efectos mixtos para buscar predictores independientes de FFR tras la ICP.

Resultados: La media de presión distal dividida entre la presión aórtica tras la ICP fue de 0,96 ± 0,04, y la media de la FFR tras la ICP fue de 0,91 ± 0,07. Tras ajustar por predictores independientes de FFR tras la ICP, la arteria descendente anterior izquierda como vaso medido fue el predictor más fuerte (β ajustado = −0,063; IC95%, −0,070 a −0,056; p < 0,0001), seguida del diámetro luminal mínimo posprocedimiento (β ajustado = 0,039; IC95%, 0,015 a 0,065; p = 0,002). Además, el sexo masculino, la reestenosis del stent, las oclusiones totales crónicas y la pre- y posdilatación se correlacionaron negativamente con la FFR posprocedimiento. Por el contrario, las lesiones de tipo A, las lesiones con trombos, el porcentaje de estenosis posprocedimiento y el diámetro del stent se correlacionaron positivamente con la FFR posprocedimiento. El R2 para el modelo completo fue del 53%.

Conclusiones: Se identificaron diversos predictores independientes relacionados con los pacientes y con los vasos para la FFR posprocedimiento, incluyendo el sexo, la arteria descendente anterior izquierda como vaso medido y el diámetro luminal mínimo posprocedimiento.

Palabras clave: Intervención coronaria percutánea. FFR post-ICP. Predictores.

ABSTRACT

Introduction and objectives: Patients with a low post-percutaneous coronary intervention (PCI) fractional flow reserve (FFR) are at a higher risk for future adverse cardiac events. The objective of the current study was to assess specific patient and procedural predictors of post-PCI FFR.

Methods: The FFR-SEARCH study is a prospective single-center registry of 1000 consecutive all-comer patients who underwent FFR measurements after an angiographically successful PCI with a dedicated microcatheter. Mixed effects models were used to search for independent predictors of post-PCI FFR.

Results: The mean post-PCI distal coronary pressure divided by the aortic pressure (Pd/Pa) was 0.96 ± 0.04 and the mean post-PCI FFR, 0.91 ± 0.07. After adjusting for the independent predictors of post-PCI FFR, the left anterior descending coronary artery as the measured vessel was the strongest predictor of post-PCI FFR (adjusted β = –0.063; 95%CI, –0.070 to –0.056; P < .0001) followed by the postprocedural minimum lumen diameter (adjusted β = 0.039; 95%CI, 0.015-0.065; P = .002). Additionally, male sex, in-stent restenosis, chronic total coronary occlusions, and preand post-dilatation were negatively associated with postprocedural FFR. Conversely, type A lesions, thrombus-containing lesions, postprocedural percent stenosis, and stent diameter were positively associated with postprocedural FFR. The R2 for the complete model was 53%.

Conclusions: Multiple independent patient and vessel related predictors of postprocedural FFR were identified, including sex, the left anterior descending coronary artery as the measured vessel, and postprocedural minimum lumen diameter.

Keywords: Percutaneous coronary intervention. Post-PCI FFR. Predictors.

Abreviaturas: DA: arteria descendiente anterior izquierda. DLM: diámetro luminal mínimo. FFR: reserva fraccional de flujo. ICP: intervención coronaria percutánea.

INTRODUCCIÓN

Las limitaciones de realizar una valoración precisa de la importancia hemodinámica de las lesiones coronarias solamente mediante guiado angiográfico son bien conocidas1. En cambio, la reserva fraccional de flujo (FFR) ha demostrado ser una técnica útil para abordar la fisiología coronaria y la importancia hemodinámica de los segmentos coronarios antes y después de realizar una intervención2-4. Además, medir la FFR tras el implante de un stent ha demostrado ser un predictor sólido e independiente de la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento3-5.

Aunque la FFR tiene en cuenta el estrechamiento luminal relativo y la cantidad de miocardio viable perfundido por un determinado vaso, son varios factores los que influyen en los valores de la FFR antes de realizar una intervención coronaria percutánea (ICP). Cuanto más larga sea la lesión, más altas las puntuaciones de la escala SYNTAX, las calcificaciones y la tortuosidad, mucho más bajos serán los valores de la FFR. En cambio, la presencia de disfunción microvascular, insuficiencia renal crónica y el sexo femenino se asocian a valores más altos de la FFR6-11.

En la actualidad, hay una falta de predictores independientes de la FFR post-ICP. Por eso, el objetivo de este estudio fue analizar las características de los pacientes y de la intervención asociadas a valores bajos de la FFR post-ICP en una población de pacientes no seleccionados.

MÉTODOS

El estudio FFR-SEARCH es un registro prospectivo unicéntrico que analizó la toma rutinaria de la presión distal dividida por la presión aórtica (Pd/Pa) y los valores de FFR de todos los pacientes consecutivos tras una ICP considerada de éxito según la angiografía. El objetivo primario fue estudiar cómo influyen los valores de la FFR post-ICP en la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento. En consecuencia, no se tomó ninguna otra acción para mejorar los valores de FFR post-ICP. El estudio se realizó según los criterios establecidos en la Declaración de Helsinki. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local del centro. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para someterse a la intervención. Además, se emplearon bases de datos anónimas en la investigación de conformidad con la legislación holandesa en materia de investigación médica. Se consideraron aptos para participar en este estudio a 1.512 pacientes tratados entre marzo de 2016 y mayo de 2017 en el Erasmus Medical Center. Se excluyó a 504 de estos pacientes por presentar inestabilidad hemodinámica (156), segmento vascular distal bastante pequeño (129), por la decisión del operador de no realizar una valoración hemodinámica post-ICP (148) o por otros motivos (79). Finalmente se incluyó a 1.000 pacientes en el estudio. En 28 pacientes no se logró cruzar la lesión tratada con el microcatéter, en 11 pacientes hubo problemas técnicos con el catéter que impidieron hacer una valoración de los niveles de FFR post-ICP y en 2 pacientes se abortó prematuramente la medición de dichos valores por intolerancia a la adenosina. Quedaron 959 pacientes, cuyos valores de FFR post-ICP se midieron en al menos 1 lesión tratada con éxito según la angiografía.

Angiografía coronaria cuantitativa

El tipo de lesión preoperatoria se definió según los criterios establecidos en la guía de práctica clínica de ACC/AHA12 y se dividió en 4 categorías: A, B1, B2 y C. Se llevaron a cabo análisis integrales mediante angiografía coronaria cuantitativa antes y después del implante del stent en todas las lesiones tratadas. Se seleccionó un plano angiográfico con acortamiento mínimo de la lesión y solapamiento mínimo con otros vasos. Se emplearon similares planos angiográficos antes y después de implantar el stent. Las mediciones incluyeron el porcentaje de estenosis por diámetro, el diámetro del vaso de referencia, la longitud de la lesión y el diámetro luminal mínimo (DLM). En el caso de una oclusión total en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) u oclusión coronaria total crónica (OTC), el DLM se consideró cero y el porcentaje de estenosis por diámetro, del 100%. Tanto el diámetro del vaso de referencia como la longitud de la lesión se calcularon a partir del primer plano angiográfico con el flujo restaurado. Todas las mediciones se tomaron con el software CAAS para Windows, versión 2.11.2 (Pie Medical Imaging, Países Bajos).

Mediciones de la reserva fraccional de flujo

Todas las mediciones de la FFR se realizaron con el sistema Navvus RXi (ACIST Medical Systems, Estados Unidos), un microcatéter de FFR dedicado con tecnología de sensor de presión impulsado por fibra óptica13,14. Las mediciones se realizaron tras la administración de un bolo intracoronario de nitratos (200 µg). Se hizo avanzar el catéter sobre una guía utilizada previamente a una distancia distal de unos 20 mm del borde más distal del stent. La FFR se definió como la media de presión coronaria distal divida por la presión aórtica durante un estado de hiperemia máxima alcanzado mediante la infusión continua de adenosina IV a un ritmo de 140 µg/kg/min por vena antecubital. En este estudio no se analizó ningún vaso con adenosina intracoronaria.

Análisis estadístico

Basalmente, las variables categóricas se expresaron como recuentos (porcentajes) y las continuas como media ± desviación estándar. Para analizar los predictores independientes de los valores de FFR post-ICP, las características de todos los pacientes y vasos se estudiaron principalmente mediante análisis univariado empleando un modelo lineal de efectos mixtos con un efecto aleatorio para los pacientes y un efecto fijo para la FFR post-ICP. Después, todas las variables se introdujeron en un modelo lineal de efectos mixtos multivariado usando un método que dio como resultado todos los predictores independientes importantes de valores de FFR post-ICP. Se desarrolló un diagrama de bosque para describir todas las variables con los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC95%). Los valores beta (β) mostraron el aumento o descenso medio de los valores de FFR en el caso de las variables dicotómicas o el incremento por unidad en el caso de las variables continuas. Los análisis estadísticos se realizaron empleando el paquete de software estadístico R (versión 3.5.1, paquetes: Hmisc, lme4 y nlme, RStudio Team, Estados Unidos).

RESULTADOS

Características demográficas

La media de edad fue 64,6 ± 11,8 años y el 72,5% de los pacientes eran varones. Se midió al menos 1 lesión en 959 pacientes con un total de de 1.165 lesiones tratadas con éxito y medidas. Las características demográficas y basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. Hasta el 70% de los pacientes presentaba síndrome coronario agudo y el 18% confirmación angiográfica de la presencia de trombo. Se emplearon técnicas de imágenes intravasculares en el 9,6% de los pacientes para guiar la intervención. En total, se trataron 1,4 ± 0,6 lesiones por paciente y la FFR post-ICP se calculó con éxito en 1,2 ± 0,5 lesiones por pacientes. La longitud total media del stent por vaso fue de 29 ± 17 mm con un diámetro medio del stent de 3,2 ± 0,5 mm.

Tabla 1. Características basales de pacientes y vasos

Variable Total registro FFR-SEARCH
Características de los pacientes (n = 1.000)
Edad 64,6 ± 11,8
Sexo, varón 725 (73)
Hipertensión 515 (52)
Hipercolesterolemia 451 (45)
Diabetes 191 (19)
Antecedentes tabaquismo 499 (50)
Accidente cerebrovascular previo 77 (8)
Enfermedad arterial periférica 76 (8)
Infarto de miocardio previo 203 (20)
ICP previa 264 (26)
CABG previa 57 (6)
Indicación para ICP
 Angina estable 304 (30)
 IAMSEST 367 (37)
 IAMCEST 329 (33)
Características del vaso (n = 1.165)
Tipo de lesión
 A 125 (11)
 B1 233 (20)
 B2 379 (33)
 C 428 (37)
DA 593 (51)
Bifurcación 138 (12)
Calcificada 402 (35)
Reestenosis del stent 39 (3)
Thrombo 214 (18)
Trombosis del stent 14 (1)
Ostial 97 (8)
OTC 42 (4)
Estenosis preoperatoria 69 ± 22
Diámetro de referencia preoperatorio (mm) 2,6 ± 0,6
Longitud preoperatoria (cm) 21 ± 11
DLM preoperatorio (mm) 0,9 ± 0,6
Predilatación 769 (66)
Posdilatación 691 (59)
Estenosis posoperatoria 44 ± 13
Diámetro de referencia posoperatorio (mm) 2,7 ± 0,5
Longitud posoperatoria (cm) 24 ± 13
DLM posoperatorio (mm) 2,6 ± 0,5
Número de stents 1,4 ± 0,6
Longitud del stent (cm) 29 ± 17
Diámetro del stent (mm) 3,2 ± 0,5
Pd/Pa post-ICP media 0,96 ± 0,04
FFR post-ICP media 0,91 ± 0,07

CABG: cirugía de revascularización coronaria; DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; FFR: reserva fraccional de flujo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria total crónica; Pd/Pa: coeficiente de la media de presión coronaria distal divida por la presión aórtica; los datos expresan media ± desviación estándar o n (%).

Los valores medios de FFR post-ICP fueron 0,91 ± 0,07 y el 7,7% de los vasos presentaban unos valores de FFR post-ICP ≤ 0,80. En el modelo lineal de efectos mixtos y tras ajustar por los predictores independientes de FFR post-ICP, la arteria descendente anterior izquierda (DA) como el vaso medido fue el predictor más sólido de la FFR post-ICP (valores β ajustados = -0,063; IC95%, de -0,070 a -0,056; p < 0,0001) seguido del DLM posoperatorio (valores β ajustados = 0,039; IC95%, 0,015-0,065]; p = 0,002). Además, el sexo varón, la reestenosis del stent, las OTC, la predilatación y la posdilatación se correlacionaron negativamente con la FFR posoperatoria. En cambio, las lesiones tipo A, las lesiones con trombos, el porcentaje de estenosis por diámetro y el diámetro del stent se correlacionaron positivamente con la FFR posoperatoria. El porcentaje R2 para todo el modelo estadístico fue del 53%. La figura 1 muestra todos los predictores ajustados importantes y no importantes incluidos en el modelo lineal de efectos mixtos. La tabla 2 muestra todos los predictores ajustados y no ajustados con los correspondientes valores β e intervalo de confianza del 95%. Los predictores más importantes de todos se muestran en la figura 2.

Figura 1. Diagrama de bosque de los predictores independientes de FFR post-ICP. Valores beta ajustados con intervalos de confianza del 95%. Los triángulos son los predictores importantes y los círculos los no importantes según el modelo lineal generalizado y multivariado de efectos mixtos para predecir la FFR post-ICP. DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; OTC: oclusión coronaria total crónica; SCA: síndrome coronario agudo.

Tabla 2. Predictores de FFR post-ICP

Variable No ajustados Ajustados
p 𝛃 (IC95%) p 𝛃 (IC95%)
Características de los pacientes
Sexo varón 0,214 -0,006 (-0,015 – 0,003) 0,001 -0,013 (-0,021 – -0,005)
Edad (por 10 años) 0,976 0,000 (-0,03 – 0,03) 0,724 0,001 (-0,002 – 0,003)
Hipertensión 0,013 -0,010 (-0,018 – -0,002) 0,610 0,002 (-0,006 – 0,010)
Hipercolesterolemia < 0,001 -0,019 (-0,027 – -0,011) 0,287 -0,004 (-0,012 – 0,004)
Diabetes < 0,001 0,018 (0,008 – 0,042) 0,081 -0,008 (-0,017 – 0,001)
Antecedentes de tabaquismo 0,007 0,020 (0,010 – 0,019) 0,054 0,007 (-0,0001 – 0,014)
Accidente cerebrovascular previo 0,831 -0,002 (-0,017 – 0,013) 0,342 0,006 (-0,0007 – 0,019)
Enfermedad arterial periférica 0,022 -0,017 (-0,032 – -0,003) 0,460 -0,005 (-0,018 – 0,008)
Infarto de miocardio previo 0,002 -0,016 (-0,026 – -0,006) 0,137 -0,008 (-0,019 – 0,003)
ICP previa < 0,001 -0,016 (-0,025 – -0,007) 0,569 -0,032 (-0,014 – 0,008)
CABG previa 0,896 -0,001 (-0,019 – 0,017) 0,166 -0,011 (-0,014 – 0,004)
Indicación para ICP
 Angina estable < 0,001 -0,025 (-0,034 – -0,016) 0,563 -0,002 (-0,011 – 0,005)
 IAMCEST < 0,001 0,032 (0,025 – 0,041) 0,171 0,006 (-0,003 – 0,015)
Características de los vasos
Tipo de lesión
 A < 0,001 0,022 (0,009 – 0,035) 0,040 0,012 (0,0005 – 0,023)
 C 0,045 -0,008 (-0,016 – -0,0002) 0,172 -0,006 (-0,014 – 0,002)
DA < 0,001 -0,070 ( -0,077 – -0,064) < 0,001 -0,063 (-0,070 – -0,056)
Bifurcación < 0,001 -0,024 (-0,036 – 0,012) 0,883 0,001 (-0,010 – 0,011)
Calcificada < 0,001 -0,025 (-0,033 – -0,017) 0,409 -0,003 (-0,011 – 0,005)
Reestenosis del stent 0,006 -0,031 (-0,053 – -0,009) 0,007 -0,029 (-0,051 – -0,008)
Trombo < 0,001 0,031 (0,021 – 0,042) 0,026 0,012 (-0,001 – 0,023)
Trombosis del stent 0,920 0,002 (-0,034 – 0,038) 0,362 0,019 (-0,022 – 0,060)
Ostial 0,181 -0,010 (-0,024 – 0,005) 0,165 -0,010 (-0,024 – 0,004)
OTC 0,002 -0,034 (-0,056 – -0,013) 0,036 -0,027 (-0,053 – -0,002)
Estenosis preoperatoria (por 10%) < 0,001 0,007 (0,005 – 0,009) 0,105 0,004 (-0,0009 – 0,009)
Diámetro de referencia preoperatorio (mm) < 0,001 0,030 (0,023 – 0,037) 0,704 0,002 (-0,008 – 0,011)
Longitud preoperatoria (cm) 0,900 -0,00002 (-0,004 – 0,003) 0,101 0,004 (0,0008 – 0,009)
DLM preoperatorio (mm) < 0,001 -0,015 (-0,022 – -0,008) 0,638 0,004 (-0,014 – 0,023)
Predilatation < 0,001 -0,019 (-,027 – -0,011) 0,002 -0,012 (-0,020 – -0,005)
Postdilatation < 0,001 0,027 (-0,035 – -0,019) 0,015 -0,009 (-0,016 – -0,002)
Estenosis posoperatoria (por 10%) 0,077 0,003 (-0,0003 – 0,006) 0,029 0,01 (0,0007 – 0,01)
Diámetro de referencia posoperatorio (mm) < 0,001 0,035 (0,027 – 0,042) 0,067 -0,022 (-0,045 – 0,002)
Longitud posoperatoria (cm) 0,312 -0,002 (-0,005 – 0,001) 0,086 0,001 (-0,0007 – 0,001)
DLM posoperatorio (mm) < 0,001 0,032 (0,024 – 0,040) 0,002 0,039 (0,015 – 0,063)
Número de stents < 0,001 -0,012 (-0,018 – -0,006) 0,620 -0,002 (-0,012 – 0,007)
Longitud del stent (cm) < 0,001 0,019 (0,009 – 0,041) 0,286 -0,003 (-0,009 – 0,002)
Diámetro del stent (mm) < 0,001 0,033 (0,025 – 0,042) 0,026 0,012 (0,001 – 0,022)

Los valores beta (β) revelan el aumento o descenso medio de los valores de FFR en el caso de las variables dicotómicas o el incremento por unidad en el caso de las variables continuas; CABG: cirugía de revascularización coronaria; DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; FFR: reserva fraccional de flujo; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OTC: oclusión coronaria total crónica.

Figura 2. Diagrama de bosque de los predictores más importantes de FFR post-ICP. Valores beta ajustados con intervalos de confianza del 95%. La figura incorpora todos los predictores significativos obtenidos en el modelo lineal generalizado y multivariado de efectos mixtos predictor de la FFR post-ICP salvo para las variables categóricas con valores beta < 0,02. DA: arteria descendiente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; OTC: oclusión coronaria total crónica.

DISCUSIÓN

Este es el estudio más extenso realizado hasta la fecha sobre la FFR post-ICP. Según los datos extraídos del registro FFR-SEARCH, se pudieron identificar variables de los pacientes y de los procedimientos predictoras de la FFR post-ICP. Se espera que estos predictores arrojen más luz para poder interpretar los valores de FFR post-ICP e identificar correctamente qué vasos son propensos a la generacion de eventos en el futuro. Al principio, parece que el sexo masculino se correlacionó negativamente con la FFR post-ICP. Este hallazgo coincide con los hallazgos de anteriores estudios que analizaron cómo influye el sexo en las mediciones de la FFR pre-ICP6,11,15,16. Comparados con las mujeres, se sabe que los varones tienen menor prevalencia de disfunción microvascular8,17. El concepto de FFR se basa en un estado de hiperemia máxima mediante inducción farmacológica para minimizar la resistencia microvascular. La disfunción microvascular puede obstaculizar esta respuesta vasodilatadora y, como resultado, reducir la respuesta del flujo y aumentar los valores de FFR15. Además, los varones presentan, de media, masas miocárdicas y territorios de perfusión miocárdica más grandes que las mujeres18,19. La importancia de estos últimos se ilustra en el segundo y más sólido predictor de la FFR post-ICP de este estudio: las mediciones de la FFR en la DA. Los valores de FFR se asocian a la masa miocárdica y al territorio de perfusion del vaso medido. Como tal, la DA, el vaso con el área de perfusión más grande de todas, ya se ha asociado con anterioridad a valores más bajos de la FFR antes y después de la intervención20-22.

Aunque los diámetros de los stents implantados en la CD son, de media, más grandes, el territorio dependiente de la DA lo es todavía más23. Esta discrepancia entre las dimensiones luminales y la masa miocárdica explicaría por qué es difícil conseguir una mejoría óptima de las mediciones de la FFR en la DA23.

En tercer lugar, los diámetros más grandes de los stents y de los DLM post-ICP se asociaron a valores de FFR post-ICP más altos. No obstante, un porcentaje posoperatorio de estenosis por diámetro más alto también se asoció a valores post-ICP más altos. Aunque estos hallazgos puedan parecer contradictorios, el porcentaje posoperatorio de estenosis por diámetro tampoco se asoció a la fisiología post-ICP en el estudio DEFINE PCI24.

En el subestudio de ecografía intravascular del registro FFR-SEARCH, van Zandvoort et al. confirmaron la presencia de signos evidentes de estenosis luminal residual incluidas lesiones focales, infraexpansión y malaposición en una importante cantidad de vasos con valores de FFR post-ICP ≤ 0,85. Estos hallazgos no fueron evidentes de inmediato en el análisis mediante angiografía coronaria cuantitativa25. El porcentaje de estenosis por diámetro fue del 20% en la cohorte de pacientes con valores de FFR post-ICP ≤ 0,85 y > 0,8526.

Junto a estos últimos predictores de FFR post-ICP se identificaron otros tantos. Un análisis especifico de 26 OTC reveló recientemente que los valores de FFR posoperatorios suelen ser, inicialmente, bajos; sin embargo, parecen aumentar tras 4 meses de seguimiento. Se piensa que los valores de FFR post-ICP inicialmente bajos se deben a la disfunción microvascular del vaso abierto recientemente, un fenómeno que mejora transcurridos varios meses27. Tanto la reestenosis del stent como la predilatación y la posdilatación se asociaron a valores de FFR post-ICP más bajos. Un hallazgo que coincide con lo descrito en anteriores estudios que revelaron que, por regla general, las lesiones complejas se asociaron a valores de FFR post-ICP más bajos20,21,26,28.

También resultó interesante ver cómo influyeron los síntomas de presentación en los valores de FFR post-ICP en la población del estudio, en la que la mayoría de los pacientes presentaba síndrome coronario agudo. Al contrario de lo descrito por anteriores estudios que cuestionaron la validez de los índices fisiológicos hiperémicos invasivos en pacientes con síndrome coronario agudo, no se pudo confirmar cómo influyó la presentación clínica en los valores de FFR post-ICP. No obstante, la identificación de un trombo, algo que suele ocurrir tras la rotura de la placa en pacientes con síndrome coronario agudo, se asoció a valores de FFR significativamente más altos. A pesar de que la ICP restauró el flujo epicárdico, un número relativamente grande de pacientes con IAMCEST presentan una perfusión miocárdica anómala al final de la intervención29. Se piensa que este fenómeno se debe a una obstrucción microvascular por embolización distal (lesión por reperfusión) e inflamación de los tejidos secundaria a una necrosis miocítica30,31. Esta última explicaría los valores de FFR post-ICP significativamente más altos en pacientes con lesiones con trombos que con pacientes sin dichas lesiones. En cambio, nuestros hallazgos también revelan que, en pacientes sin lesiones con trombos, la FFR post-ICP podría ser una valiosa herramienta diagnóstica para identificar a pacientes de alto riesgo de sufrir eventos cardiacos adversos en el futuro.

Limitaciones

Este estudio se realizó con el microcatéter Navvus, un microcatéter de intercambio rápido dedicado con un diámetro medio de 0,022 pulgadas que demostró su utilidad en una leve, aunque significativa, subestimación de la FFR comparado con las guías de presión convencionales de 0.014 pulgadas32. Por eso los actuales hallazgos no se pueden extrapolar a dispositivos FFR basados en guías14. Según el protocolo del estudio, no se tomó ninguna otra medida en presencia de valores bajos de FFR post-ICP. Los estudios Target FFR (NCT03259815) y FFR REACT (NTR6711) arrojarán más luz sobre la FFR post-ICP así como sobre el potencial de futuras acciones para mejorar tanto la FFR post-ICP como los resultados clínicos33,34. Estos resultados también deberán centrarse en el efecto compensatorio de los posibles beneficios y perjuicios derivados de realizar intervenciones adicionales para mejorar los valores finales de la FFR.

CONCLUSIONES

En este subestudio del registro FFR-SEARCH, el registro FFR post-ICP más extenso del mundo real realizado hasta la fecha, se identificaron el sexo, la DA, el DLM post-ICP y otros predictores independientes de la FFR tras procedimiento.

CONFLICTO DE INTERESES

L.J.C. van Zandvoort ha recibido apoyo institucional para su investigación de ACIST Medical Inc. J. Daemen ha recibido apoyo institucional para su investigación de Pie Medical, ACIST Medical Inc., PulseCath, Medtronic, Boston Scientific, Abbott Vascular y Pie Medical, y honorarios por su labor como conferenciante y consultor para PulseCath, Medtronic, ReCor Medical, ACIST Medical Inc. y Pie Medical. Los demás autores no han declarado conflicto de intereses.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • – Además, la FFR tras la implantación de un stent ha demostrado ser un predictor sólido e independiente de la ocu­rrencia de eventos cardiovasculares adversos mayores tras 2 años de seguimiento.
  • – En la actualidad, faltan datos sobre los predictores independientes de la FFR post-ICP.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • – Este estudio es el más extenso realizado hasta la fecha de predictores de la FFR post-ICP.
  • – Según datos del registro FFR-SEARCH, es posible identificar variables de paciente y procedimiento predictoras de la FFR post-ICP.
  • – Los principales predictores son el sexo, localizacion en DA y las dimensiones luminales post-ICP. Estos predictores nos ayudarán a interpretar los valores de FFR post-ICP y a iden­tificar correctamente qué vasos son propensos a generar eventos en el futuro.

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Editorial

Recic 20 071 F1

Recic 20 066 F1

Revisión de ensayos





Embolización de seudoaneurisma en prótesis subclavio-aórtica de dacrón para la corrección de interrupción de aorta

Jesús F. García, Nelson García, et al.

¿Cómo lo haría?
Rafael J. Ruiz Salmerón

Resolución
Jesús F. García, Nelson García, et al.

Debate

A debate: Ecografía intravascular y tomografía de coherencia óptica en la revascularización percutánea

Recic 20 070 F1
Recic 20 067 F1

Resúmenes de congresos